PANDUAN

PERENCANAAN KEBUTUHAN SDM,

POLA KETENAGAAN DAN
PENETAPAN JUMLAH SDM
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU

Jalan Pasar Wage no. 15 Kalierang, Bumiayu – Brebes,
Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com
 DAFTAR ISI

DA F TA R IS I . .. ... .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... . 2
B AB I P EN DA H UL U AN .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... . 3
B AB I I R UA N G L IN GK UP . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... . 4
B AB I II TA TA L AK S A NA . . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... . 6
B AB IV DO K UME N TAS I .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... . 9
B AB V P EN UT UP .. .. ... .. ... . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. . ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... 10

2
 B AB I
PENDAHULUAN

A. L A T A R B E L A K A N G
Menurut Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Rumah Sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan secara
menyeluruh (promotif, kuratif, dan rehabilitatif) yang bermutu dan terjangkau
dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu,
diperlukan berbagai profesi yang harus mengelola sebuah Rumah Sakit, mulai dari
profesi kedokteran, keperawatan/kebidanan, tenaga kefarmasian, tenaga kesehatan lain
dan tenaga non kesehatan yang efektif dan efisien sebagai sumber daya manusia.
Sumber daya manusia (SDM) merupakan aset Rumah Sakit yang menjadi
perhatian utama. SDM Rumah Sakit menentukan salah satu penentu kualitas produk
Rumah Sakit baik dalam hal medis maupun non medis. Kualitas dan kuantitas S D M
Rumah Sakit mempunyai peran penting dalam menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan yang ada di Rumah Sakit. Untuk itu perlu adanya perencanaan
perhitungan tenaga kerja yang ada dalam unit-unit tertentu.

B. T U J U A N
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan staf karyawan di Rumah Sakit Umum Siti
Asiyah Bumiayu

2. Tujuan Khusus
a. Adanya standar perencanaan staf karyawan.
b. Adanya pedoman pola ketenagaan karyawan.

3
 B A B II
R U A N G L ING K U P

A. Ti n j au an Te o r i
Perencanaan SDM adalah suatu proses sistematis yang digunakan untuk
memprediksi permintaan dan penyediaan SDM di masa datang. Melalui program
perencanaan SDM yang sistematis dapat diperkirakan jumlah dan jenis tenaga kerja
yang dibutuhkan pada setiap periode tertentu sehingga dapat membantu bagian
SDM dalam perencanaan rekrutmen, seleksi, serta pendidikan dan pelatihan. Adapun
manfaat perencanaan SDM antara lain :
a. Melalui perencanaan sumber daya manusia yang matang, produktivitas kerja
dari tenaga yang sudah ada dapat ditingkatkan.
b. Rencana sumber daya manusia merupakan dasar bagi penyusunan program
kerja bagi satuan kerja yang menangani sumber daya manusia dalam organisasi.
c. Perencanaan sumber daya manusia berkaitan dengan penentuan kebutuhan
akan tenaga kerja di masa depan, baik dalam arti jumlah dan klasifikasinya
untuk mengisi berbagai jabatan dan menyelenggrakan berbagai aktifitas baru
kelak.
d. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pendayagunaan sumber daya manusia.
e. Produktivitas dapat lebih ditingkatkan apabila memiliki data tentang
pengetahuan, pekerjaan, pelatihan yang telah diikuti oleh SDM.

Salah satu indikator keberhasilan rumah sakit yang efektif dan efisien
adalah tersedianya SDM yang cukup dengan kualitas yang tinggi, profesional
sesuai dengan fungsi dan tugas setiap personel. Ketersediaan SDM rumah sakit
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit berdasarkanTipe rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat. Salah satu upaya penting yang harus
dilakukan rumah sakit adalah merencanakan kebutuhan SDM secara tepat sesuai
dengan fungsi pelayanan setiap unit, bagian dan instalasi rumah sakit.
Metode perencanaan kebutuhan tenaga yang digunakan oleh RSU Siti Asiyah
adalah metode WISN ( Workload Indicatorof Staffing Need ), yaitu metode
perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan pada beban pekerjaan yang dilaksanakan
oleh tiap kategori SDM pada tiap unit kerja.

4
B. Ruang Lingkup Pedoman Pola Ketenagaan RSU Siti Asiyah
Ruang lingkup dari pedoman perencanaan staf dan pola ketenagaan ini diantaranya meliputi :
1. Pedoman perencanaan staf, yang bersumber dari Rencana Pengembangan Jangka
Menengah RSU Siti Asiyah
2. Pedoman Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga Keperawatan
3. Pedoman Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kesehatan lainnya
4. Pedoman Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga Admin
5. Pedoman Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga RM
6. Pedoman Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga Laboratorium
7. Pedoman Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga Gizi
8. Pedoman Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga CS & Keamanan
9. Penetapan jumlah SDM oleh Direktur

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PERENCANAAN KEBUTUHAN STAF

Perencanaan kebutuhan staf tidak lepas dari Program Pengembangan
Jangka menengah (lima tahun) RSU Siti Asiyah yang telah ditetapkan oleh
Direksi, dan disahkan oleh Yayasan Catur Manunggal; juga Rencana Kerja
Tahunan dan Rencana Belanja dan Anggaran (yang telah direncanakan di awal
tahun berjalan).
Di awal tahun berjalan, semua unit mengadakan pertemuan untuk
membuat laporan pertanggungjawaban (LPJ) tahun lalu, dan membuat rencana
kerja dan anggaran (RKA) untuk tah un berikutnya. Salah satu bab yang
tercantum dalam rencana kerja dan anggaran, adalah tentang perencanaan SDM
di tahun berikutnya.

B. POLA KETENAGAAN SDM

Metode perhitungan kebutuhan S DM berdasarkan beban kerja (WISN)
adalah indikator yang menunjukkan besarnya kebutuhan tenaga pada sarana
berdasarkan beban kerja, sehingga alokasi atau relokasi tenaga akan lebih mudah
dan rasional. Kelebihan metode ini mudah dioperasikan, mudah digunakan, secara
teknis mudah diterapkan, komprehensif dan realistis. Adapun langkah perhitungan
kebutuhan SDM berdasarkan WISN ini meliputi 5 langkah, yaitu :
1. Menetapkan waktu kerja tersedia
2. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM
3. Menyusun standar beban kerja
4. Menyusun standar kelonggaran
5. Perhitungan kebutuhan tenaga per unit kerja.

• Langkah pertama Menetapkan Waktu Kerja Tersedia

Menetapkan waktu kerja tersedia tujuannya adalah diperolehnya waktu kerja tersedia
masing-masing kategori SDM yang bekerja di Rumah Sakit selama kurun waktu satu tahun.
Data yang dibutuhkan untuk menetapkan waktu kerja tersedia adalah sebagai berikut :
1. Hari kerja, sesuai ketentuan yang berlaku di RS atau Undang-undang No. 13 Tahun 2003
tentang ketenagakerjaan, pada umumnya dalam 1 minggu 6 hari kerja. Dalam 1 tahun ada 312
hari kerja (6 hari kerja x52 minggu). (A)

6
 2. Cuti tahunan, sesuai ketentuan setiap SDM memiliki hak cuti 12 hari kerja setiap tahun (B).
3. Pendidikan dan pelatihan, sesuai ketentuan yang berlaku di RS untuk mempertahankan setiap
kategori dan meningkatkan SDM memiliki kompetensi/profesionalisme hak untuk mengikuti
pelatihan/kursus/lokakarya dalam 6 hari kerja. (C)
4. Hari libur nasional, berdasarkan Keputusan Bersama Menteri terkait tentang hari libur
nasional dan cuti bersama tahun 2019 adalah 16 hari libur nasional dan 4 hari untuk cuti
bersama. (D)
5. Ketidakhadiran kerja, sesuai data rata-rata ketidak hadiran kerja (selama kurun waktu 1 tahun)
karena alasan sakit, tidak masuk dengan atau tanpa pemberitahuan/ijin sebanyak 10 hari kerja.
(E)
6. Waktu kerja, sesuai ketentuan yang berlaku di RS atau Undang-undang No.13 Tahun 2003
umumnya waktu kerja dalam 1 hari adalah 7 jam untuk 6 hari kerja untuk pekerja Non Shift
dan 8 jam untuk 5 hari kerja untuk pekerja shift.

Berdasarkan data tersebut selanjutnya dilakukan perhitungan untuk menetapkan waktu

tersedia dengan rumus sebagai berikut :

Waktu kerja tersedia = {A-(B+C+D+E)} x F

Keterangan :
A = Hari Kerja D = Hari Libur Nasional
B = Cuti Tahunan E = Ketidak hadiran Kerja
C = Pendidikan dan Pelatihan F = Waktu Kerja

Apabila ditemukan adanya perbedaan rata-rata ketidakhadiran kerja atau RS menetapkan

kebijakan untuk kategori SDM tertentu dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan lebih lama
di banding kategori SDM lainnya, maka perhitungan waktu kerja tersedia dapat dilakukan
perhitungan menurut kategori SDM. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat simulasi perhitungan
berdasarkan rumus waktu kerja tersedia sebagaimana diuraikan pada tabel I.1 di bawah ini.

2
 TABEL 1.1
WAKTU KERJA YANG TERSEDIA

KATEGORI SDM
KODE FAKTOR DOKTER KETERANGAN
PERAWAT
SpX
A Hari Kerja 312 312 Hari/Tahun
B Cuti Tahunan 15 12 Hari/Tahun
& Cuti Hari
Raya
C Pendidikan & 5 10 Hari/Tahun
Pelatihan
D Hari Libur 0 20 Hari/Tahun
Nasional
E Ketidakhadiran 10 12 Hari/Tahun
Kerja
F Waktu Kerja 8 6 Jam/Hari
Waktu kerja tersedia 2.192 1.512 Jam/Tahun
Jam kerja tersedia 274 252 Hari kerja/Thn

Waktu kerja tersedia untuk kategori hari kerja SDM perawat adalah 2.192 jam/ tahun atau
274 hari kerja. Sedangkan kategori SDM Dokter spesialis X adalah 1.512 atau 252 hari kerja/
tahun .

Uraian perhitungannya adalah sebagai berikut :

1. Waktu kerja tersedia untuk kategori SDM :
a. Perawat = 312 - {(15+5+0+10+8)}
= 274 hari kerja/tahun

b. Dokter Sp.X = 312 - {(12+10+20+12+6)}

= 252 hari kerja/tahun

2. Hari kerja tersedia untuk kategori SDM :

a. Perawat = (274 hari kerja/tahun) x 8 jam/hari
= 2.192 jam kerja/tahun

b. Dokter Sp.X = (252 hari kerja/tahun) x 6 jam/hari

= 1.512 jam kerja/tahun

3
• Langkah Kedua
a. Menetapkan Unit Kerja dan Kategori SDM
Untuk menetapkan unit kerja dan kategori sumber daya manusia maka data dan
informasi yang dibutuhkan adalah:
i. Bagan struktur Organisasi RS dan uraian tugas pokok dan fungsi masing-masing unit
kerja.
ii. Keputusan Direktur RSU Siti Asiyah tentang pembentukan Unit Kerja structural dan
fungsional, misalnya : Komite Medik, Komite Pengendalian Mutu RS,
Bidang/Bagian Informasi.
iii. Data pegawai berdasarkan pendidikan yang bekerja pada setiap unit RS
iv. PP 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
v. Standar profesi, standar pelayanan dan standar operasional prosedur (SOP) pada tiap
unit kerja RS

b. Analisa Organisasi
Fungsi utama rumah sakit adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
mengutamakan pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan kesehatan kuratif,
rehabilitative secara serasi dan terpadu dengan pelayanan preventif dan promotif.
Berdasarkan fungsi utama tersebut, unit kerja RS dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1. Unit kerja fungsional langsung, adalah unit kerja yang langsung terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan di dalam dan di luar RS, misalnya:
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi
Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Farmasi/Apotik, dan lain-lain.
2. Unit kerja fungsional penunjang, adalah unit dan sub-unit kerja yang tidak langsung
berkaitan dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Setelah unit kerja dan sub-unit kerja di rumah sakit telah ditetapkan, langkah
selanjutnya adalah menetapkan kategori SDM sesuai kompetensi atau pendidikan untuk
menjamin mutu, efisiensi dan akuntabilitas pelaksanaan kegiatan/pelayanan di tiap unit kerja
rumah sakit.
Data kepegawaian, standar profesi, standar pelayanan, fakta dan pengalaman yang
dimiliki oleh penanggung jawab unit kerja sangan membantu proses penetapan kategori
SDM di tiap unit kerja RS.

4
• Langkah Ketiga Menyusun Standar Beban Kerja
Standar beban kerja adalah volume atau kuantitas beban kerja selama satu tahun per
kategori SDM. Standar Beban kerja untuk suatu kegiatan pokok disusun berdasarkan waktu
yang dibutuhkan untuk menyelesaikan (rata-rata waktu) dan waktu yang tersedia atau yang
dimiliki oleh masing-masing kategori tenaga.

Data dan informasi yang dibutuhkan untuk menetapkan beban kerja masing-masing
kategori SDM utamanya adalah sebagai berikut :
1) Beban Kerja masing-masing kategori SDM di tiap unit kerja RS meliputi :
- Kegiatan pokok yang dilaksanakan oleh masing-masing kategori SDM.
- Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan tiap kegiatan pokok.
- Standar beban kerja per 1 tahun masing-masing kategori SDM.

2) Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok adalah kumpulan berbagai jenis kegiatan sesuai standar pelayanan dan
standar operasional prosedur (SOP) untuk menghasilkan pelayanan kesehatan/medik
yang dilaksanakan oleh SDM kesehatan dengan kompetensi tertentu.
Langkah selanjutnya untuk memudahkan dalam menetapkan beban kerja masing-masing
kategori SDM, perlu disusun kegiatan pokok serta jenis kegiatan pelayanan yang
berkaitan langsung/tidak langsung dengan pelayanan kesehatan perorangan.

3) Rata-Rata Waktu
Rata-rata waktu adalah suatu waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu kegiatan
pokok oleh masing-masing kategori SDM pada tiap unit kerja. Kebutuhan waktu untuk
menyelesaikan kegiatan sangat bervariasi dan dipengaruhi : standar pelayanan, SOP,
sarana prasarana yang tersedia dan kompetensi SDM.
Rata-rata waktu ditetapkan berdasarkan pengamatan dan pengalaman selama bekerja dan
kesepakatan bersama. Agar diperoleh data rata-rata waktu yang akurat serta dapat
dijadikan acuan, sebaiknya ditetapkan berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan tiap kegiatan pokok oleh SDM yang memiliki kompetensi, kegiatan
pelaksanaan, standar pelayanan, SOP dan memiliki etos kerja yang baik.

4) Standar Beban Kerja

Standar beban kerja adalah volume atau kuantitas beban kerja selama satu tahun per
kategori SDM yang disusun berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan
(waktu rata-rata) dan waktu kerja tersedia yang dimiliki oleh masing-masing kategori
SDM.

5
 Adapun rumus perhitungan standar beban kerja adalah sebagai berikut :

𝑾𝒂𝒌𝒕𝒖 𝑲𝒆𝒓𝒋𝒂 𝒀𝒂𝒏𝒈 𝑻𝒆𝒓𝒔𝒆𝒅𝒊𝒂

𝑺𝒕𝒂𝒏𝒅𝒂𝒓 𝑩𝒆𝒃𝒂𝒏 𝑲𝒆𝒓𝒋𝒂 = 𝑹𝒂𝒕𝒂−𝒓𝒂𝒕𝒂 𝒘𝒂𝒌𝒕𝒖 𝒑𝒆𝒓 𝒌𝒆𝒈𝒊𝒂𝒕𝒂𝒏 𝒑𝒐𝒌𝒐𝒌

• Langkah Keempat Penyusunan Standar Kelonggaran

Tujuan SDM meliputi dari diperolehnya jenis kegiatan factor Dan kelonggarak
kebutuhan tiap waktu kategori untuk menyelesaikan suatu kegiatan yang tidak terkait
langsung atau dipengaruhi tinggi rendahnya kualitas atau jumlah kegiatan pokok atau
pelayanan. Beberapa contoh dari faktor kelonggaran adalah sebagai berikut :
- Frekuensi kegiatan dalam suatu hari, minggu dan bulan.
- Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kegiatan.
- Rapat, penyusunan laporan kegiatan, dan lain sebagainya.

Selama pengumpulan data kegiatan penyusunan standar beban kerja, mulai dilakukan
pencatatan tersendiri apabila ditemukan kegiatan yang tidak dapat dikelompokkan atau sulit
dihitung beban kerjanya karena tidak/kurang berkaitan dengan pelayanan pada pasien untuk
selanjutnya digunakan sebagai sumber data penyusunan faktor kelonggaran tiap kategori
SDM.
Setelah faktor kelonggaran tiap kategori SDM diperoleh, langkah selanjutnya adalah
menyusun standar kelonggaran dengan melakukan perhitungan berdasarkan rumus di bawah
ini :

𝑹𝒂𝒕𝒂𝟐 𝑾𝒂𝒌𝒕𝒖 𝑲𝒆𝒍𝒐𝒏𝒈𝒈𝒂𝒓𝒂𝒏

𝑺𝒕𝒂𝒏𝒅𝒂𝒓 𝑲𝒆𝒍𝒐𝒏𝒈𝒈𝒂𝒓𝒂𝒏 = 𝑾𝒂𝒌𝒕𝒖 𝑲𝒆𝒓𝒋𝒂 𝒀𝒂𝒏𝒈 𝑻𝒆𝒓𝒔𝒆𝒅𝒊𝒂

Adapun uraian perhitungan standar kelonggarannya sebagai berikut :

Pada umumnya kategori SDM dokter spesialis memiliki faktor kelonggaran sebagai berikut:
1. Pertemuan audit medik
2. Mengajar program pendidikan dokter
3. Mengajar program pendidikan dokter spesialis

Apabila kategori SDM dokter spesialis memiliki waktu kerja tersedia 1.656 jam/tahun
dan faktor kelonggaran pertemuan audit medik 1 jam/minggu maka standar kelonggaran
yang dimilikinya adalah sebesar 0.06 SDM. Hal ini juga dapat diartikan bahwa kegiatan
pertemuan audit medik membutuhkan/ menyita waktu kerja tersedia dokter spesialis.
Adapun uraian perhitungannya sebagai berikut:

6
 1. Waktu kerja tersedia = 1.656 jam/tahun
2. Faktor kelonggaran = pertemuan audit medik, 1 jam/mgg (1 jam x 52 mgg)
= 52 jam/tahun)
3. Standar kelonggaran = 52 jam/tahun 1.656 jam/tahun = 0.03 SDM

• Langkah Kelima Perhitungan Kebutuhan SDM per Unit

Perhitungan kebutuhan SDM per unit kerja tujuannya adalah diperolehnya jumlah dan
jenis kategori SDM per unit kerja sesuai beban kerja selama 1 tahun. Sumber data yang
dibutuhkan untuk perhitungan kebutuhan SDM per unit kerja meliputi :
1. Data yang diperoleh dari langkah-langkah sebelumnya yaitu :
- Waktu kerja tersedia.
- Standar beban kerja.
- Standar kelonggaran masing-masing kategori SDM.
2. Kuantitas kegiatan pokok tiap unit kerja selama kurun waktu satu tahun. Kuantitas
kegiatan pokok disusun berdasarkan berbagai data kegiatan pelayanan yang telah
dilaksanakan di tiap unit kerja RS selama kurun waktu satu tahun.

Perhitungan kebutuhan SDM dapat diperoleh dengan menggunakan rumus :

𝑲𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕𝒂𝒔 𝑲𝒆𝒈𝒊𝒂𝒕𝒂𝒏 𝑷𝒐𝒌𝒐𝒌

𝑲𝒆𝒃𝒖𝒕𝒖𝒉𝒂𝒏 𝑺𝑫𝑴 = + 𝑺𝒕𝒂𝒏𝒅𝒂𝒓 𝑲𝒆𝒍𝒐𝒏𝒈𝒈𝒂𝒓𝒂𝒏
𝑺𝒕𝒂𝒏𝒅𝒂𝒓 𝑩𝒆𝒃𝒂𝒏 𝑲𝒆𝒓𝒋𝒂

C. PENETAPAN JUMLAH SDM

Langkah-langkah yang tercantum dalam pola ketenagaan tersebut, nantinya akan
mendapatkan jumlah kebutuhan SDM di masing-masing unit. Jumlah kebutuhan SDM ini
akan dibandingkan dengan RPJM RSU Siti Asiyah, jika sesuai maka oleh Direktur akan
dinyatakan sebagai penetapan jumlah SDM di tiap unit pada tahun ini.

7
Bagan penetapan jumlah SDM di tiap unit :

Perencanaan SDM
( dari RPJM RSUSA dan RKA unit)

Membuat pola ketenagaan

Membandingkan dengan RPJM RSU Siti Asiyah

Penetapan Kebutuhan/Jumlah SDM di tiap unit

Berikut tata laksana penyusunan perencanaan kebutuhan SDM sampai

penetapan kebutuhan/jumlah di tahun berikutnya :
1. Semua Kanit dan Kabid mengadakan pertemuan internal di
masing-masing unit, untuk menyusun laporan kegiatan tahunan,
juga membuat rencana kerja di tahun berikutnya, termasuk
perencanaan kebutuhan SDM.
2. Kanit Kepegawaian berkoordinasi dengan semua Ka nit untuk
penyusunan laporan pola ketenagaan di masing -masing unit
3. Kasie Kepegawaian membuat laporan pola ketenagaan di
masing-masing unit
4. Dalam rapat struktural awal tahun, yang dipimpin oleh direktur,
semua kabid mempresentasikan LPJ dan rencana kerja tahun
berikutnya (termasuk perencanaan SDM di unit masing -masing
dan laporan pola ketenagaan). Direktur menginstruksikan
kepada sie kepegawaian untuk menindaklanjuti rencana
kebutuhan SDM di masing-masing unit.
5. Print out LPJ dan RKA, dikumpulkan oleh bidang Tata Usaha
6. Untuk menindaklanjuti perencanaan atau usulan SDM di masing -
masing unit, Kasie kepegawaian bersama dengan Kasie
keuangan memperhitungkan kemampuan keuangan RS dalam
merekrut tenaga baru , yaitu unit yang mengusulkan penambahan
jumlah SDM, maupun unit yang mengusu lkan penggantian SDM

8
 yang mengundurkan diri. Analisa ini didasari oleh : Rencana
Pengembangan Jangka Menengah RSU Siti Asiyah, LPJ
perkembangan jumlah pasien, dan Laporan Pola Ketenagaan
SDM tahun berjalan.
7. Hasil koordinasi antara Kasie Kepegawaian dengan Kasie
Keuangan dilaporkan kepada Direktur.
8. Direktur memberikan keputusan tentang penetapan jumlah SDM
di masing-masing unit

• Evaluasi Pola Ketenagaan

Evaluasi pola ketenagaan dilakukan secara berkala secara tahunan, disesuaiakn
dengan perkembangan jumlah pasien dan pengembangan pelayanan. Implementasi langkah-
langkah tersebut tertuang dalam LPJ tahunan pola ketenagaan, yang akan menghitung secara
real perhitungan kebutuhan SDM (akan menghasilkan kebutuhan real SDM di masing-
masing unit) dan jumlah tenaga yang sudah tersedia di masing-masing unit.

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Segala proses yang terkait dengan perencanaan SDM, pola ketenagaan SDM, dan
penetapan jumlah SDM, didokumentasikan dalam file kepegawaian masing-masing staf.
Jenis dokumen yang harus diarsip di file kepegawaian :
− Hasil rapat Kasie dan Kabid tentang perencanaan SDM di masing-masing unit
− Hasil rapat Kasie Kepegawaian dengan seluruh Kasie tentang penyusunan pola
ketenagaan
− Hasil rapat struktural awal tahun, pembahasan LPJ dan RKA semua unit, dan
laporan pola ketenagaa
− Print out LPJ semua unit
− Instruksi Direktur ke Kasie Kepegawaian tentang tindaklanjut penetapan SDM
semua unit
− Hasil rapat koordinasi Kasie Kepegawaian dengan Kasie Keuangan, tentang analisa
keuangan dan pola ketenagaan, disesuaikan dengan RPJM RSU Siti Asiyah
− Laporan hasil koordinasi Kasie Kepegawaian dan Kasie Keuangan kepada Direktur
− Penetapan Direktur tentang jumlah SDM di masing-masing unit

B. Pola Ketenagaan SDM

− Hasil rapat koordinasi antara Kasie Kepegawaian dengan semua Kasie, tentang
penyusunan pola kepegawaian SDM di tahun berjalan, dan kemudian dituliskan
dalam LPJ Sie Kepegawaian
− LPJ Kasie Kepegawaian yang salah satu babnya tentang pola kepegawaian SDM
tahun berjalan dan kebutuhan jumlah SDM di masing-masing unit
Setelah penetapan kebutuhan SDM tersusun, tahap selanjutnya yang perlu dilakukan adalah:
1. Pengadaan SDM ( Rekruitment dan seleksi )
2. Pendayagunaan SDM (merencanakan distribusinya, kelanjutan kariernya, serta
kesejahteraannya)
3. Pembinaan dan pengawasan SDM
4. Bagi SDM yang diketahui kurang kompeten dilakukan pelatihan baik kemampuan
manajerial maupun keterampilan. Pengawasan dilakukan bersama-
sama/melibatkan sektor lain termasuk organisasi profesi dan swasta/pemerintah.
5. Mengalokasikan sumber daya pendukung seperti alokasi dana dan sarana yang
memadai.
6. Melakukan pengembangan perencanaan termasuk metodenya.

10
 BAB V
PENUTUP

Sejalan dengan prinsip penyelenggaraan SDM Kesehatan pada sistem kesehatan

nasional yang saat ini sedang dirancang, maka perencanaan sumber daya manusia kesehatan
disesuaikan dengan kebutuhan pembangunan kesehatan.
Buku pedoman ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai panduan yang merupakan
satu dari sekian banyak panduan dalam pengelolaan SDM Kesehatan. Kerjasama lintas
program dengan pengelola kesehatan dan kerjasama lintas sektor termasuk organisasi
profesi, penyelenggara pelayanan, dan pengelola sarana merupakan mitra kerja yang perlu
dibina dengan baik.
Sudah barang tentu buku pedoman ini masih banyak kekurangannya, namun
demikian diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam penyusunan perencanaan
SDM Kesehatan di RSU Siti Asiyah.

Bumiayu, Oktober 2021

Hormat kami,

Tim Penyusun

11
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)
YAYASAN CITRA FASTABIQUL KHOIROT
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

RSU SITI ASIYAH

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah Merupakan peraturan yang mengatur pengelenggarakan
profesi medis dan mekanisme tata kerja Komite Medis.
Peraturan Internal Staf Medis disusun oleh Komite Medis dan disahkan
oleh Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dan setiap 3 (tiga) tahun akan
ditinjau kembali dan disesuaikan dengan perkembangan profesi medis dan kondisi
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah
dianalogikan sebagai undang-undang praktek kedokteran bagi para staf medis
yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah, karena
didalam Peraturan Internal Staf Medis diatur tentang pembentukan komite medis,
tugas dan fungi serta mekanisme kerja komite medis beserta ketiga sub
komitenya, mitra bestari dan mekanisme kerja pengambilan keputusan dalam
komite medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
Peraturan Internal Staf Medis menjadi acuan mekanisme pengambilan
keputusan oleh komite medis dan menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap
keputusan yang diambil sesuai mekanisme yang di tentukan dalam Peraturan
Internal Staf Medis.Peraturan Internal Staf Medis juga menjadi dasar hukum
untuk setiap keputusan yang diambil oleh Direktur sesuai dengan lingkungan
tugasnya yang terkait dengan staf medis.
Hubungannya dengan Direktur, Peraturan Internal Staf Medis juga
mengatur mekanisme pertanggungjawaban komite medis kepada Direktur untuk
hal-hal yang terkait dengan penyelenggaraan profesionalisme kedokteran di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
Selain itu Peraturan Internal Staf Medis juga mengatur kewajiban Direktur
untuk menyediakan sumber daya yang dibutuhkan oleh Komite Medis untuk
melaksanakan tugasnya, seperti kebutuhan ruangan, petugas sekertariat, sarana

1
dan prasarana Komite Medis termasuk menyelenggarakan pertemuan dengan
Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot
Kewajiban Direktur termasuk menetapkan berbagai kebijakan dan
prosedur yang terkait dengan kredensial, mutu profesi, dan disiplin profesi.
Peraturan Internal Staf Medis tidak mengatur hal-hal yang bersifat pengelolaan
Rumah Sakit walaupun menyangkut tugas staf medis sehari-hari seperti mengatur
jasa medis, pembelian alat-alat medis, pengaturan jumlah jaga dan
sejenisnya.Pengaturan Internal Staf Medis juga tidak mengatur hak dan kewajiban
para staf medis seperti pengaturan tentang rekam medis, rahasia kedokteran,
persetujuan pelayanan medis, dan kesejahteraan para staf medis.
Pada dasarnya Peraturan Internal Staf Medis memuat pengaturan pokok
untuk menegakkan profesionalisme tenaga dengan mengatur mekanisme
pemberian izin melakuakan pelayanan medis, mekanisme mempertahankan
profesionalisme dan mekanisme disiplin.Peraturan Internal Staf Medis juga
mengatur tugas spesifik dari subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan
subkomite etika dan disiplin profesi sesuai dengan kondisi di Rumah Sakit Umum
Siti Asiyah.

B. Maksud dan Tujuan

Dalam Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staf By Laws ) Rumah

Sakit Umum Siti Asiyah ini yang dimaksud dengan :
1. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi dan dokter spesialis yang telah
terkait perjanjian kerjasama denga Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dan
memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan medis di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah, termasuk tindakan medis diagnostik maupun
terapuetik berdasarkan kewenangan klinik dan penugasan klinik yang
diberikan oleh Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
2. Staf medis pengganti adalah dokter, dokter gigi dan dokter spesialis, yang
telah terikat perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah
dan memiliki kewenangan untuk melakukan tindak medis di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah dalam rangka menggantikan tugas profesi seorang staf

2
 medis yang berhalangan berdasarkan kewenangan klinis dan penugasan
klinis yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
3. Staf medis konsultan adalah seorang dokter, dokter gigi dan dokter
spesialis, yang telah diketahui memilik reputasi tinggi dibidang keahlian
yang diminta oleh Rumah Sakit Umum Siti Asiyah untuk melakukan
tindakan medis tertentu untuk jangka waktu tertentu berdasarkan
kewenangan klinis dan penugasan klinis yang diberikan oleh Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah.
4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah yang mengelola
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah diangkat, diberhentikan dan
bertanggungjawab kepada Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot, termasuk
bertanggungjawab secara hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukuan oleh tenaga kesehatan di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
6. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya dengan baik.
7. Sub komite adalah kelompok kerja dibawah komite medis yang dibentuk
untuk menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.
8. Kelompok Staf Medis adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi
dan / atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
9. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
10. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah kepada seorang staf medis untuk
melakukan pelayanan medis tertentu berdasarkan daftar kewenangan
klinis yang telah ditetapkan.
11. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberiakan kewenangan klinis (clinical privilege).

3
12. Rekredensial adalah proses ravaluasi (evaluasi ulang) terhadap staf medis
yang memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) yang telah habis
masa berlakunya, utnuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan
klinis selanjutnya.
13. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
profesi pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
14. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis.
Adapun Tujuan dari penetapan Peraturan Internal Staf Medis (
Medical Staff By Laws ) ini adalah :
1. Agar komite medis dapat menyalenggarakan tata kelola klinis yang baik (
good clinical governance ) melalui meknisme kredensial, peningkatan
mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
2. Sebagai pedoman dalam meningkatkan kualitas pelayanan medis di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah terhadap pasien tanpa memandang
agama, ras, jenis kelamin, kebangsaan, dan golongan.
3. Sebagai acuan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dalam mengorganisasi
staf medis dan membentuk Komite Medis.
4. Sebagai acuan dalam meningkatkan profesionalisme staf medis di Rumah
Sakit Umum Siti Asiyah yang meliputi kompetensi dan perilaku seorang
dokter, dokter gigi dan dokter spesialis.
5. Sebagai acuan dalam menyusun dan menetapkan standar pelayanan medis
untuk setiap jenis disiplin ilmu kedokteran sesuai dengan kondisi dan
situasi di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
6. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini berlaku bagi
seluruh staf medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah dalam rangka melaksanakan kewenangan klinis dan
menjalankan penugasan klinis
7.

4
 BAB II
ISI

A. PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

1. Kedudukan dan Keanggotaan Staf Medis Fungsional

Secara administratif, SMF berada dibawah Direktur namun secara
fungsional sebagai profesi bertanggungjawab kepada Komite Medik.
a. SMF dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggotanya.
b. SMF paling sedikit terdiri dari 2 orang dokter.
c. Apabila ada dokter dengan spesialisasi tertentu hanya 1 (satu) orang
maka dokter tersebut dapat bergabung dengan dokter Spesialisasi yang
fungsinya hampir sama.
d. SMF ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dengan masa
kerja 3 (tiga) Tahun.
e. Tugas Ketua SMF adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan tata
kerja SMF yang dipimpinnya.
f. Pengaturan SMF secara rinci diatur tersendiri oleh surat keputusan
Direktur.

Staf Medik Fungsional adalah kelompok-kelompok yang

beranggotakan para tenaga profesional medik yang memberikan pelayanan
langsung secara mandiri dalam jabatan fungsional, seperti Dokter Umum,
Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Apoteker dan Psikolog Klinis. Staf Medik
Fungsional RSU Siti Asiyah terdiri dari:
a. Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
b. Staf Medik Fungsional Penyakit Dalam;
c. Staf Medik Fungsional Penyakit Anak;
d. Staf Medik Fungsional Saraf
e. Staf Medik Fungsional Bedah
f. Staf Medik Fungsional Umum;
2. Kewajiban dan Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)

5
 a. Semua dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan Apoteker yang
memiliki izin praktek dan bekerja di RSU Siti Asiyah dalam jabatan
fungsional, baik sebagai dokter tetap atau dokter organik, dokter tamu
maupun dokter paruh waktu, wajib menjadi anggota Staf Medik
Fungsional RSU Siti Asiyah.
b. Penempatan dokter ke dalam Staf Medik Fungsional RSU Siti Asiyah,
termasuk dokter tamu maupun dokter paruh waktu, ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSU Siti Asiyah, dengan ketentuan, untuk
dokter tamu dan dokter paruh waktu, penempatannya ke dalam Staf
Medik. Fungsional RSU Siti Asiyah harus dilengkapi dengan
perjanjian kerja.
3. Penerimaan, Penerimaan Kembali dan Pemberhentian Staf Medis
a. Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit maka dokter harus
memiliki kompetensi yang dibutuhkan, berlisensi yang asli menurut
Peraturan Perundang - undangan yang berlaku, sehat jasmani dan
rohani serta memiliki perilaku dan penampilan baik yang disaring
melalui Komite Medik.
b. Secara administratif harus memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
c. Mekanisme pemberhentian Staf Medik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit dan Peraturan Perundangan yang berlaku.
d. Staf Medis Dokter Tamu dan Dokter Konsultan berhenti secara
otomatis sebagai staf medik RSU Siti Asiyah tanpa hak pensiun
manakala masa kontraknya berakhir atau berhenti atas persetujuan
bersama.
4. Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Medis
a. Tugas Staf Medik Fungsional RSU Siti Asiyah adalah:
1. Melaksanakan diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit,
peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
2. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan medik
bidang administrasi / manajerial, meliputi antara lain pengaturan

6
 tugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan visite,
pertemuan klinik, presentasi kasus, kasus kematian, prosedur
konsultasi, dan lain-lain.
3. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan medik
bidang keilmuan/ keprofesian.
b. Kewajiban dan Hak Staf Medis
1. Kewajiban staf medik Rumah Sakit Umum Siti Asiyah adalah
sebagai berikut :
a) Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b) Mentaati semua peraturan internal rumah sakit (Hospital By
laws).
c) Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medik
yang terdiri dari :
1) Standar Prosedur Operasional bidang administrasi /
manajerial antara lain meliputi pengaturan tugas rawat
jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga,
pengaturan tugas rawat intensif, pengaturan tugas kamar
operasi, kamar bersalin,pengaturan visite ronde,
pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian, kasus
sulit, kasus langka, kasus penyakit tertentu), prosedur
konsultasi dan lain-lain.
2) Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang
keilmuan / keprofesian.
3) Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang
administrasi.
d) SMF yang bekerja sebagai Dokter Mitra, bertanggung jawab
sepenuhnya atas segala bentuk kerugian yang dialami pasien
sebagai akibat dari kesalahan medik yang dilakukan
c. Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai dokter
RSU Siti Asiyah berhak memperoleh hak sesuai peraturan yang
berlaku, meliputi :

7
 1. Penghasilan yang layak berupa gaji, tunjangan dan penghasilan
lain yang sah serta jasa pelayanan sesuai dengan Sistem
Remunisasi yang ditetapkan oleh rumah sakit;
2. Kenaikan pangkat, pengembangan karir, cuti tahunan, cuti sakit,
cuti hamil, cuti khusus, cuti alasan penting dan cuti lainnya,
lingkungan kerja yang sehat serta perlindungan terhadap
kecelakaan kerja;
3. Pemeriksaan kesehatan berkala, rutin dan khusus sesuai ketentuan
yang ditetapkan oleh RSU Siti Asiyah;
4. Uang duka bagi keluarganya apabila meninggal dunia;
5. Penghasilan setelah pensiun;
6. Menggunakan fasilitas yang dimiliki rumah sakit untuk mclakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang
optimal;
7. Meminta konsultasi kepada dokter lain yang tercatat sebagai staf
medik rumah sakit;dan
8. Mendampingi dokter tamu (visiting doctor) yang tidak tercatat
sebagai staf medik rumah sakit, baik untuk kepentingan konsultasi
atau untuk membantu melaksanakan sebagian pekerjaan yang
tidak dapat dilaksanakannya setelah memperoleh izin dari Direktur
atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai mitra
(attending physician) konsultan atau dokter tamu (visiting doctor)
berhak atas :
1. Penghasilan yang layak sesuai peraturan yang berlaku atau
kesepakatan yang dibuat oleh pihak rumah sakit dengan staf medik
yang bersangkutan;
2. Lingkungan kerja yang sehat mendapatkan perlindungan terhadap
kecelakaan kerja;
3. Kesempatan untuk merawat pasien di rumah sakit;
4. Penggunaan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit melakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang tinggi;

8
 5. Kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang tercatat
sebagai staf medik RS
6. Kesempatan untuk mendatangkan dokter tamu (visiting doctor)
yang tidak tercatat sebagai staf medik rumah sakit, baik untuk
kepentingan konsultasi atau untuk membantu melaksanakan
sebagian pekerjaan yang tidak dapat dilaksanakarmya setelah
mendapat izin dari Direktur atau Pejabat yang ditunjuk;dan
7. Kesempatan tidak bekerja untuk sementara waktu karena sakit
atau karena alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan.

B. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

1. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE) STAF MEDIS
FUNGSIONAL
a. Pelayanan medis di RSU Siti Asiyah hanya dilaksanakan oleh staf
medis yang telah diberikan kewenangan klinis (clinical privilege) yaitu
izin dan hak khusus untuk melakukan pelayanan medis tertentu atas
rekomendasi darikomite medik setelah dikredensial.
b. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis (clinicalprivilege) kepada
setiap staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata.
c. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis(clinical privilege) tersebut
harus melibatkan komite medik yang dibantu oleh mitra bestarinya (peer
group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian
yangbersangkutan.
d. Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling
berbeda walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama dan harus
dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege).
e. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap
spesialisasi di rumah sakit ditetapkan oleh komite medik dengan
berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium
setiaps pesialisasi.
f. Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat–syarat
yang terkait dengan kompetensi yang dibutuhkan dalam melakukan

9
 setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap
spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan
pelayanan medis tersebut disebut sebagai “Buku Putih” (white paper).
g. Dalam keadaan tertentu, suatu pelayanan medis tertentu ternyata
dilakukan oleh para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda
maka komite medik wajib menyusun “Buku Putih” (white paper)
untuk pelayanan medis tertentu tersebut dengan melibatkan mitra
bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
h. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis seorang staf medis tidak
hanya didasarkan pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan dan
keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik,
kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medis tersebut.

C. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter

yang bertanggung jawab terhadap pelayanan dan pengelolaan asuhan medis
seorang pasien.

1. DPJP melakukan pelayanan sesuai dengan keahliannya, dalam era saat

ini, pelayanan medis harus sesuai dengan kompetensinya..
2. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka masing-masing SMF
menetapkan dan mengatur DPJP nya.
3. Bila melakukan rawat bersama maka ditetapkan salah seorang
dokter sebagai Ketua Tim yang mengkoordinasikan kegiatan, sekaligus
menjamin komunikasi dan kesepakatan antar professional yang menjamin
keselamatan pasien.
4. Dokter Spesialis wajib bertanggungjawab pada pelayanan dan
pengelolaan asuhan medis seorang pasien yang dirawatnya.
5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien
dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan
tidak diharapkan.

10
 6. Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan
evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) pada pasien.

Asuhan medis/ Pelayanan pasien dilakukan oleh dokter yang berkompeten

sesuai dengan kasusnya/penyakitnya. Adapun Kebijakan yang di berikan
untuk Dokter Penanggung Jawab Pelayanan antara lain :

1. Ketua kelompok staf medis diberi wewenang untuk menetapkan dan

mengatur Jadwal dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
2. Bila rawat bersama maka ketua tim adalah dokter yg pertama menerima
pasien.
3. Dokter umum bisa sebagai DPJP bila mendapa t izin dari
dokter yang terkait (pasien dengan kasus bedah harusnya DPJP
dokter bedah tapi rumah sakit memberi izin dokter umum sebagai
dpjp atas izindan tanggung jawab dokter bedah tsb)
4. Ketentuan kebijakan ditetapkan lebih rinci lagi dengan surat keputusan
Direktur.

D. PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Direktur menerbitkan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yaitu
suatu surat keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan
untuk melakukan pelayanan medis tertentu di rumah sakit setelah
mendapat rekomendasi rincian kewenangan klinis dari komite medik.
2. Dalam keadaan tertentu direktur dapat menerbitkan surat penugasan klinis
sementara (Temporary Clinical Appointment), misalnya untuk konsultan
tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.
3. Direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu
tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis (Clinical Appointment)
seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan
tertentu.
E. KOMITE MEDIK
1. Nama dan Susunan Organisasi Komite Medik

11
 a. Komite medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum Siti
Asiyah
b. Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:
1. Ketua;
2. Sekretaris;
3. Subkomite.
c. Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit
dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
d. Ketua komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
e. Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh
direktur rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite
medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja
di rumah sakit.
f. Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite.
g. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c terdiri dari :
1. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme
staf medis;
2. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan
kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan
3. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Tugas dan Fungsi Komite Medik
a. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf
medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
2. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
3. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
b. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi
untuk melaksanakan hal berikut:

12
 1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis
sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan
norma keprofesian yang berlaku;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
a) Kompetensi;
b) Kesehatan fisik dan mental;
c) Perilaku;
d) Etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran
gigi berkelanjutan;
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari
komite medik; dan
8. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan
klinis.
c. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut:
1. Pelaksanaan audit medis;
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
4. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis
yang membutuhkan.
d. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan
hal berikut:
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

13
 2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran
disiplin;
3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
4. Pemberian nasehat/ pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.
e. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa
melibatkan mitra bestari untuk mengambil keputusan profesional;
3. Kewenangan Komite Medik
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
4. Pola Hubungan Komite Medik dengan Direktur
a. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber
daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite
medik.
b. Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit.
c. Komite medik wajib memberikan laporan tahunan dan laporan
berkala tentang kegiatan keprofesian yang dilakukan kepada direktur.
d. Direktur bersama komite medik untuk menyusun pengaturan layanan
medis (medical staff rules and regulations) agar pelayanan yang
profesional terjamin mulai saat pasien masuk hingga keluar dari
rumah sakit.

14
5. Panitia Adhoc
a. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat
dibantu oleh panitia adhoc.
b. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
direktur rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medik.
c. Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf
medis yang tergolong sebagai mitra bestari.Staf medis yang tergolong
sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/ dokter
gigi spesialis, kolegium dokter/ dokter gigi, kolegium dokter
spesialis/ dokter gigi spesialis, dan/ atau institusi pendidikan
kedokteran/ kedokteran gigi.
6. Rapat Komite Medik
a. Jenis Rapat
Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan
rapat pleno. Setiap rapat komite medik dinyatakan sah hanya bila
undangan telah disampaikan secara pantas kecuali seluruh anggota
komite medik yang berhak memberikan suara menolak undangan
tersebut.
1. Rapat Rutin Komite Medik
a) Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada
waktu dan tempat yang ditetapkan oleh komite medik.
b) Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan
rapat rutin beserta agenda rapat kepada para anggota yang
berhak hadir paling lambat lima hari kerja sebelum rapat
tersebut dilaksanakan.
c) Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite medik.
d) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
e) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh sekretaris
komite medik sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus
melampirkan:
1) Satu salinan agenda rapat;
2) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu; dan

15
 3) Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu
2. Rapat Khusus Komite Medik

a) Rapat khusus komite medis diselenggarakan dalam hal:

1) Diperintahkan oleh ketua atau;
2) Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling
sedikit tiga pengurus komite medis dalam waktu empat
puluh delapan jam sebelumnya atau;
3) Permintaan ketua komite medik untuk hal-hal yang
memerlukan penetapan kebijakan komite medis dengan
segera.
b) Sekretaris komite medik menyelenggarakan rapat khusus
dalam waktu empat puluh delapan jam setelah diterimanya
permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
seperempat dari jumlah anggota komite medis yang berhak
untuk hadir dan memberikan suara dalam rapat tersebut.
c) Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan
rapat khusus beserta agenda rapat kepada para pengurus
yang berhak hadir paling lambat dua puluh empat jam
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
d) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara
spesifik hal-hal yang akan dibicarakan dalam rapat tersebut,
dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang tercantum
dalam pemberitahuan tersebut.
3. Rapat Pleno Komite Medik
a) Rapat pleno komite medik diselenggarakan satu kali satu
tahun.
b) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf medis RSU Siti
Asiyah.
c) Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan
yang telah dilaksanakan komite medik, rencana kegiatan
yang akan dilaksanakan komite medik, dan agenda lainya
yang ditetapkan oleh komite medik.

16
 d) Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan
rapat tahunan secara tertulis beserta agenda rapat kepada
para anggota yang berhak hadir paling lambat empat belas
hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
b. Kourum
1. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat
tahunan kepada seluruh anggota komite medik. Kuorum rapat
tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari
jumlah pengurus komite medik ditambah satu yang berhak untuk
hadir dan memberikan suara.
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.
c. Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis

(Medical Staff By Laws) ini, maka:

1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan

mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui
pemungutan suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota
yang hadir; dan
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua
berwenang membuat keputusan hasil rapat
d. Tata Tertib
1. Setiap rapat komite medik berhak dihadiri oleh seluruh pengurus
komite medik.
2. Rapat dipimpin oleh ketua komite medik atau yang ditunjuk
oleh ketua komite medik.
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas
perintah ketua.
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan
seijin pimpinan rapat.

17
 6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat
berlangsung.
7. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan
ditetapkan oleh ketua sebelum rapat dimulai
e. Notulen Rapat
1. Setiap rapat harus dibuat notulennya.
2. Semua notulen rapat komite medis dicatat oleh sekretaris komite
medis atau penggantinya yang ditunjuk.
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak
hadir sebelum rapat berikutnya.
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang
berkaitan dengan keakuratan notulen tersebut.
5. Notulen rapat ditandatangani oleh ketua komite medik dan
sekretaris komite medik pada rapat berikutnya, dan notulen
tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
6. Sekretaris memberikan salinan notulen direktur paling lambat
satu minggu setelah ditandatangani oleh ketua dan sekretaris
komite Medis.

BAB III
SUB KOMITE
Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh sub komite.
Sub Komite dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit.
Sub komite tersebut dapat terdiri dari :
1. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
2. Sub Komite Kredential
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
4. Sub Komite lainnya yang dianggap perlu, antara lain Sub Komite/Komite
farmasi dan terapi, Sub Komite/Komite rekam medis dan Sub
Komite/Komite pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit, Sub Komite
Transfusi Darah, dan lain-lain.

18
Struktur Organisasi:
1. Susunan Sub Komite terdiri dari Ketua merangkap anggota, Sekretaris
merangkap anggota dan Anggota.
2. Ketua Sub Komite dapat salah seorang Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan
Anggota Komite Medis.
Tata Kerja
3. Sub Komite ditetapkan oleh Direktur rumah sakit atas usul Ketua Komite
Medis setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis.
4. Dalam melaksanakan kegiatannya sub komite agar menyusun kebijakan,
program dan prosedur kerja.
5. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada
Komite Medis. Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama
setahun dan rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.
6. Sub Komite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
7. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit
1. SUBKOMITE KREDENSIAL
A. Tujuan
1. Tujuan umum penetapan SubKomite Kredensial adalah untuk
melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
2. Tujuan khusus penetapan Subkomite Kredensial adalah:
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege)
bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah
sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi
yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran/kedokteran gigi
indonesia;
c. Dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan
penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis
untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit;

19
 d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya.
B. Fungsi, Tugas dan Wewenang
Fungsi : melaksanakan kebijakan komite medis di bidang kredensial
profesi medis
Tugas :
1. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota staf medis
rumah sakit secara total obyektif, adil, jujur dan terbuka
2. Membuat Rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang
ditetapkan dan sesuai dengan kebutuhan staf medis di rumah sakit.
3. Membuat laporan kepada Komite Medis apabila permohonan sesuai
dengan ketentuan yang diatur di dalam Perturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit.
4. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada Komite Medis dalam rangka pemberian clinical
privileges, reapoinments dan penugasan staf medis pada unit kerja.
5. Membuat rencana kerja Sub Komite Kredensial.
6. Melaksanakan rencana kerja Sub Komite Kredensial.
7. Menyusun tata laksana dan instrumen kredensial.
8. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi
sesuaikebutuhan.
9. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis.

Wewenang : Melaksanakan kegiatan keredensial secara adil, jujur dan

terbuka secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada Komite Medis

C. Konsep Kredensial
1. Setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya
dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten, yang meliputi
dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan,

20
 keterampilan, dan perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan
mental.
2. Komite medik wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti
kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi tersebut
(credentialing).
3. Setelah dilakukan kredensial medis dinyatakan kompeten maka
komite medik akan menerbitkan rekomendasi kewenangan klinis.
4. Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan
pasien maka kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf
medis dapat saja dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk
melakukan pelayanan medis tertentu di lingkungan rumah sakit
tersebut.
5. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan
melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite medik.
D. Keanggotaan
1. Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya
3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis
(clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
E. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
1. Direktur rumah sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur
bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis.
2. Tahapan pemberian kewenangan klinis meliputi:
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
direktur dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan
klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi
bahan-bahan pendukung.

21
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan
oleh direktur rumah sakit kepada komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi oleh pemohon.
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk
panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih (white paper).
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel
atau panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya
konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang
bersangkutan.
f. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
a) Kompetensi:
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang
berwenang untuk itu;
2) Kognitif;
3) Afektif;
4) Psikomotor.
b) Kompetensi fisik;
c) Kompetensi mental/perilaku;
d) Perilaku etis (ethical standing).
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi
dan cakupan praktik.
h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege) diperoleh dengan cara:
a) Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan
meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis;
b) Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon
denganmenggunakan daftar rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);

22
 c) Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf
medis; dan dilakukan secara periodik.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh
komite medik berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.
j. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf
medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment), dengan
rekomendasi berupa:
a) Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
b) Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah.
c) Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi.
d) Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk
waktu tertentu.
e) Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi.
f) Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang
dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada komite medik melalui
kepala/direktur rumah sakit. Selanjutnya, komite medik
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanisme pendampingan (proctoring).
l. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan
rekomendasi kewenangan klinis:
a) Pendidikan:
1) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau
dari sekolah kedokteran luar negeri dan sudah
diregistrasi;
2) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b) Perizinan (lisensi):
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan
bidangprofesi;

23
 2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat
yangmasih berlaku.
c) Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya; dan
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d) Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak
terlibatpenggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
5) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional
indemnityinsurance).
e) Pengalaman dibidang keprofesian:
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi.
m. Berakhirnya kewenangan klinis .
a) Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis
(clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut
oleh direktur rumah sakit.
b) Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memilikimasa
berlaku untuk periode tertentu.
c) Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah
sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan.
d) Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan
proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena
sudah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

24
 n. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali
kewenangan klinis.
a) Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh
direktur rumah sakit didasarkan pada kinerja profesi
dilapangan,misalnya staf medis yang bersangkutan
terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental;
b) Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila
terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi
atau karena tindakan disiplin dari komite medik;
c) Kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud
dalam diktum 1) dan 2) diatas dapat diberikan kembali bila
staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.
d) Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis
diakhiri, komite medik akan meminta subkomite mutu
profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar
kompetensi yang bersangkutan pulih kembali.
e) Komite medik dapat merekomendasikan kepada direktur
rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu
setelah melalui proses pembinaan.

2. SUBKOMITE MUTU PROFESI

A. Tujuan

Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi

medis dengan tujuan:

1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani

oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;

25
 2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan
kewenangan klinis (clinical privilege);
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical
mishaps);
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf
medismelalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation),
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practiceevaluation).
B. Fungsi, Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
Fungsi : Melaksanakan kebijakan Komite Medik Di Bidang Mutu Profesi
Medis
Tugas :
1. Membuat rencana kerja/program kerja
2. Melaksanakan rencana kerja/jadwal kegiatan
3. Membuat panduan mutu pelayanan medis
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
5. Menyusun indikator mutu klinik dengan melakukan koordinasi
dengan kelompok staf medis dan unit kerja. Indikator yang disusun
adalah indikator output atau outcome.
6. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu RS.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang : Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan

medis secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada komite medis.

C. Konsep Mutu Profesi

1. Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat
ditentukan oleh semua aspek kompetensi staf medis dalam
melakukan penatalaksanaan asuhan medis (medical care
management).

26
 2. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan,kasus kematian (death case), audit medis, journal
reading;
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan
singkat(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan,
pendidikan kewenangan tambahan.
D. Keanggotaan
1. Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan
klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
E. Mekanisme Kerja
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan
masukankomite medis.
2. Direktur rumah sakit wajib memfasilitasi agar seluruh kegiatan
dalam mekanisme menjaga mutu profesi medis yang meliputi:
1. Audit Medis
a) Dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis
dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di
rumah sakit dan tidak digunakan untuk mencari ada atau
tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus.
b) Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara
tidak menyebutkan nama (no naming), tidak
mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan
(no shaming).

27
c) Audit medis yang dilakukan dengan melibatkan mitra bestari
(peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di
rumah sakit.
d) Evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focusedprofessional
practice evaluation) dapat dilaksanakan di tingkat rumah
sakit, komite medik, atau masing-masing kelompok staf
medis.
e) Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat)
peran penting, yaitu
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensi masing-masing staf medis pemberi
pelayanan di rumah sakit;
2) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis
(clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki;
3) Sebagai dasar bagi komite medik dalam
merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis (clinical privilege); dan
4) Sebagai dasar bagi komite medik dalam
merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.
f) Langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan
sebagai berikut:
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi
penyakit yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan
untuk melakukan perbaikan;
2) Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin
dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite
medik dan kelompok staf medis;
3) Penetapan kriteria dan standar profesi yang jelas,
obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut;

28
 4) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
5) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan
pelayanan;
6) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan
kriteria;
7) Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa
kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi
ketidaksesuaian dengan standar;
8) Tim pelaksana audit dan Mitra bestari (peer group)
melakukan tindakan korektif terhadap ketidak sesuaian
secara kolegial, dan menghindari “blaming culture”. Hal
ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya
perbaikannya, cara-cara pencegahan dan
penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan
latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada
dan lain sebagainya;
9) Rencana reaudit untuk topik yang sama untuk
mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan.
10) Memilih topik yang lainnya.
2. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis
dengan dengan rincian sebagai berikut :
a) subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan
ilmiah yangharus dilaksanakan oleh masing-masing
kelompok staf medis dengan pengaturan-pengaturan waktu
yang disesuaikan.
b) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus
tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case),
kasus sulit, maupunkasus langka.
c) Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi,
kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan
pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.

29
 d) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari
subkomite mutu profesi.
e) Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok
staf medismenentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan
dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan staf
medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
f) Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu
kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite
mutu profesi pertahun.
g) Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan
& penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan
dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan
profesi.
h) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan
ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis
setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
i) Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi.
3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf
Medis yang membutuhkan dengan dengan rincian sebagai
berikut.
a) Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang
akan mendampingi staf medis yang sedang mengalami
sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b) Komite medik berkoordinasi dengan direktur rumah sakit
untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan
untuk prosespen dampingan (proctoring) tersebut.
3. SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
A. Tujuan
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di rumah
sakit dibentuk dengan tujuan:

30
 1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk
melakukan asuhan klinis (clinical care); dan
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di
rumah sakit.
B. Fungsi, Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
Fungsi : Melaksanakan kebijakan komite medis dibidang etika dan
disiplin profesi medis
Tugas :
1. Membuat rencana kerja.
2. Melaksanakan rencana kerja.
3. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan
disiplin profesi.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin
profesi.
5. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika.
6. Melakukan koordinasi dengan komite etik rumah sakit.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang : Melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika

profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas sektor
dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada Komite Medis

C. Konsep Etika dan Disiplin Profesi

1. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah
sakitharus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran
sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik sehingga
pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
2. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan

31
 upaya pendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan
rumah sakit.
3. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan
dalam pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu
unit kerja yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis tersebut.
4. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap
staf medis di rumah sakit yang bersangkutan.
5. Landasan kerja Subkomite ini antara lain:
a. Peraturan internal rumah sakit;
b. Peraturan internal staf medis;
c. Etik rumah sakit;norma etika medis dan norma-norma bioetika.
6. Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf
medis,antara lain adanya:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
medis(white paper) di rumah sakit;
e. Kode etik kedokteran indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku
penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran;
h. Pedoman pelayanan medik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.

32
 BAB IV
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

1. Peraturan internal staf medis disusun dengan mengacu pada peraturan

internal korporasi (corporate by laws) dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2. Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medis dan disahkan oleh
direktur rumah sakit
3. Peraturan internal staf medis berfungsi sebagai aturan yang digunakan oelh
komite medis dan staf medis dalam melaksanakan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance) di rumah sakit
4. Tata cara penyusunan peraturan internal staf medis dilaksanakan dengan
berpedoman pada lampiran Permenkes Nomor 775/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit
5. Peninjauan kembali (review) dan perbaikan peraturan intern internal staf
medis dilaksanakan oleh komite medis paling lama setiap 3 (tiga) tahun
sekali dengan menyesuaikan perkembangan profesi medis dan kondisi
rumah sakit.

33
 BAB V
PENUTUP

Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini disusun agar
menjadi acuan bagi rumah sakit dalam menyusun dalam meningkatkan mutu
pelayanan medis.

Ditetapkan di Bumiayu
Pada tanggal 2 Februari 2019

Ketua Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot Direktur Rumah Sakit

Budi Susiana, SE,SH,M,Hum M,Kn dr. Anisa Paramitha

34
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)
YAYASAN CITRA FASTABIQUL KHOIROT
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

RSU SITI ASIYAH

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah Merupakan peraturan yang mengatur pengelenggarakan
profesi medis dan mekanisme tata kerja Komite Medis.
Peraturan Internal Staf Medis disusun oleh Komite Medis dan disahkan
oleh Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dan setiap 3 (tiga) tahun akan
ditinjau kembali dan disesuaikan dengan perkembangan profesi medis dan kondisi
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah
dianalogikan sebagai undang-undang praktek kedokteran bagi para staf medis
yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah, karena
didalam Peraturan Internal Staf Medis diatur tentang pembentukan komite medis,
tugas dan fungi serta mekanisme kerja komite medis beserta ketiga sub
komitenya, mitra bestari dan mekanisme kerja pengambilan keputusan dalam
komite medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
Peraturan Internal Staf Medis menjadi acuan mekanisme pengambilan
keputusan oleh komite medis dan menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap
keputusan yang diambil sesuai mekanisme yang di tentukan dalam Peraturan
Internal Staf Medis.Peraturan Internal Staf Medis juga menjadi dasar hukum
untuk setiap keputusan yang diambil oleh Direktur sesuai dengan lingkungan
tugasnya yang terkait dengan staf medis.
Hubungannya dengan Direktur, Peraturan Internal Staf Medis juga
mengatur mekanisme pertanggungjawaban komite medis kepada Direktur untuk
hal-hal yang terkait dengan penyelenggaraan profesionalisme kedokteran di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
Selain itu Peraturan Internal Staf Medis juga mengatur kewajiban Direktur
untuk menyediakan sumber daya yang dibutuhkan oleh Komite Medis untuk
melaksanakan tugasnya, seperti kebutuhan ruangan, petugas sekertariat, sarana

1
dan prasarana Komite Medis termasuk menyelenggarakan pertemuan dengan
Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot
Kewajiban Direktur termasuk menetapkan berbagai kebijakan dan
prosedur yang terkait dengan kredensial, mutu profesi, dan disiplin profesi.
Peraturan Internal Staf Medis tidak mengatur hal-hal yang bersifat pengelolaan
Rumah Sakit walaupun menyangkut tugas staf medis sehari-hari seperti mengatur
jasa medis, pembelian alat-alat medis, pengaturan jumlah jaga dan
sejenisnya.Pengaturan Internal Staf Medis juga tidak mengatur hak dan kewajiban
para staf medis seperti pengaturan tentang rekam medis, rahasia kedokteran,
persetujuan pelayanan medis, dan kesejahteraan para staf medis.
Pada dasarnya Peraturan Internal Staf Medis memuat pengaturan pokok
untuk menegakkan profesionalisme tenaga dengan mengatur mekanisme
pemberian izin melakuakan pelayanan medis, mekanisme mempertahankan
profesionalisme dan mekanisme disiplin.Peraturan Internal Staf Medis juga
mengatur tugas spesifik dari subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan
subkomite etika dan disiplin profesi sesuai dengan kondisi di Rumah Sakit Umum
Siti Asiyah.

B. Maksud dan Tujuan

Dalam Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staf By Laws ) Rumah

Sakit Umum Siti Asiyah ini yang dimaksud dengan :
1. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi dan dokter spesialis yang telah
terkait perjanjian kerjasama denga Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dan
memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan medis di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah, termasuk tindakan medis diagnostik maupun
terapuetik berdasarkan kewenangan klinik dan penugasan klinik yang
diberikan oleh Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
2. Staf medis pengganti adalah dokter, dokter gigi dan dokter spesialis, yang
telah terikat perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah
dan memiliki kewenangan untuk melakukan tindak medis di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah dalam rangka menggantikan tugas profesi seorang staf

2
 medis yang berhalangan berdasarkan kewenangan klinis dan penugasan
klinis yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
3. Staf medis konsultan adalah seorang dokter, dokter gigi dan dokter
spesialis, yang telah diketahui memilik reputasi tinggi dibidang keahlian
yang diminta oleh Rumah Sakit Umum Siti Asiyah untuk melakukan
tindakan medis tertentu untuk jangka waktu tertentu berdasarkan
kewenangan klinis dan penugasan klinis yang diberikan oleh Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah.
4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah yang mengelola
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah diangkat, diberhentikan dan
bertanggungjawab kepada Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot, termasuk
bertanggungjawab secara hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukuan oleh tenaga kesehatan di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
6. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya dengan baik.
7. Sub komite adalah kelompok kerja dibawah komite medis yang dibentuk
untuk menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.
8. Kelompok Staf Medis adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi
dan / atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
9. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
10. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah kepada seorang staf medis untuk
melakukan pelayanan medis tertentu berdasarkan daftar kewenangan
klinis yang telah ditetapkan.
11. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberiakan kewenangan klinis (clinical privilege).

3
12. Rekredensial adalah proses ravaluasi (evaluasi ulang) terhadap staf medis
yang memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) yang telah habis
masa berlakunya, utnuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan
klinis selanjutnya.
13. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
profesi pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
14. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis.
Adapun Tujuan dari penetapan Peraturan Internal Staf Medis (
Medical Staff By Laws ) ini adalah :
1. Agar komite medis dapat menyalenggarakan tata kelola klinis yang baik (
good clinical governance ) melalui meknisme kredensial, peningkatan
mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
2. Sebagai pedoman dalam meningkatkan kualitas pelayanan medis di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah terhadap pasien tanpa memandang
agama, ras, jenis kelamin, kebangsaan, dan golongan.
3. Sebagai acuan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dalam mengorganisasi
staf medis dan membentuk Komite Medis.
4. Sebagai acuan dalam meningkatkan profesionalisme staf medis di Rumah
Sakit Umum Siti Asiyah yang meliputi kompetensi dan perilaku seorang
dokter, dokter gigi dan dokter spesialis.
5. Sebagai acuan dalam menyusun dan menetapkan standar pelayanan medis
untuk setiap jenis disiplin ilmu kedokteran sesuai dengan kondisi dan
situasi di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.
6. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini berlaku bagi
seluruh staf medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah dalam rangka melaksanakan kewenangan klinis dan
menjalankan penugasan klinis
7.

4
 BAB II
ISI

A. PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

1. Kedudukan dan Keanggotaan Staf Medis Fungsional

Secara administratif, SMF berada dibawah Direktur namun secara
fungsional sebagai profesi bertanggungjawab kepada Komite Medik.
a. SMF dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggotanya.
b. SMF paling sedikit terdiri dari 2 orang dokter.
c. Apabila ada dokter dengan spesialisasi tertentu hanya 1 (satu) orang
maka dokter tersebut dapat bergabung dengan dokter Spesialisasi yang
fungsinya hampir sama.
d. SMF ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dengan masa
kerja 3 (tiga) Tahun.
e. Tugas Ketua SMF adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan tata
kerja SMF yang dipimpinnya.
f. Pengaturan SMF secara rinci diatur tersendiri oleh surat keputusan
Direktur.

Staf Medik Fungsional adalah kelompok-kelompok yang

beranggotakan para tenaga profesional medik yang memberikan pelayanan
langsung secara mandiri dalam jabatan fungsional, seperti Dokter Umum,
Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Apoteker dan Psikolog Klinis. Staf Medik
Fungsional RSU Siti Asiyah terdiri dari:
a. Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
b. Staf Medik Fungsional Penyakit Dalam;
c. Staf Medik Fungsional Penyakit Anak;
d. Staf Medik Fungsional Saraf
e. Staf Medik Fungsional Bedah
f. Staf Medik Fungsional Umum;
2. Kewajiban dan Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)

5
 a. Semua dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan Apoteker yang
memiliki izin praktek dan bekerja di RSU Siti Asiyah dalam jabatan
fungsional, baik sebagai dokter tetap atau dokter organik, dokter tamu
maupun dokter paruh waktu, wajib menjadi anggota Staf Medik
Fungsional RSU Siti Asiyah.
b. Penempatan dokter ke dalam Staf Medik Fungsional RSU Siti Asiyah,
termasuk dokter tamu maupun dokter paruh waktu, ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSU Siti Asiyah, dengan ketentuan, untuk
dokter tamu dan dokter paruh waktu, penempatannya ke dalam Staf
Medik. Fungsional RSU Siti Asiyah harus dilengkapi dengan
perjanjian kerja.
3. Penerimaan, Penerimaan Kembali dan Pemberhentian Staf Medis
a. Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit maka dokter harus
memiliki kompetensi yang dibutuhkan, berlisensi yang asli menurut
Peraturan Perundang - undangan yang berlaku, sehat jasmani dan
rohani serta memiliki perilaku dan penampilan baik yang disaring
melalui Komite Medik.
b. Secara administratif harus memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
c. Mekanisme pemberhentian Staf Medik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit dan Peraturan Perundangan yang berlaku.
d. Staf Medis Dokter Tamu dan Dokter Konsultan berhenti secara
otomatis sebagai staf medik RSU Siti Asiyah tanpa hak pensiun
manakala masa kontraknya berakhir atau berhenti atas persetujuan
bersama.
4. Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Medis
a. Tugas Staf Medik Fungsional RSU Siti Asiyah adalah:
1. Melaksanakan diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit,
peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
2. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan medik
bidang administrasi / manajerial, meliputi antara lain pengaturan

6
 tugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan visite,
pertemuan klinik, presentasi kasus, kasus kematian, prosedur
konsultasi, dan lain-lain.
3. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan medik
bidang keilmuan/ keprofesian.
b. Kewajiban dan Hak Staf Medis
1. Kewajiban staf medik Rumah Sakit Umum Siti Asiyah adalah
sebagai berikut :
a) Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b) Mentaati semua peraturan internal rumah sakit (Hospital By
laws).
c) Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medik
yang terdiri dari :
1) Standar Prosedur Operasional bidang administrasi /
manajerial antara lain meliputi pengaturan tugas rawat
jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga,
pengaturan tugas rawat intensif, pengaturan tugas kamar
operasi, kamar bersalin,pengaturan visite ronde,
pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian, kasus
sulit, kasus langka, kasus penyakit tertentu), prosedur
konsultasi dan lain-lain.
2) Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang
keilmuan / keprofesian.
3) Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang
administrasi.
d) SMF yang bekerja sebagai Dokter Mitra, bertanggung jawab
sepenuhnya atas segala bentuk kerugian yang dialami pasien
sebagai akibat dari kesalahan medik yang dilakukan
c. Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai dokter
RSU Siti Asiyah berhak memperoleh hak sesuai peraturan yang
berlaku, meliputi :

7
 1. Penghasilan yang layak berupa gaji, tunjangan dan penghasilan
lain yang sah serta jasa pelayanan sesuai dengan Sistem
Remunisasi yang ditetapkan oleh rumah sakit;
2. Kenaikan pangkat, pengembangan karir, cuti tahunan, cuti sakit,
cuti hamil, cuti khusus, cuti alasan penting dan cuti lainnya,
lingkungan kerja yang sehat serta perlindungan terhadap
kecelakaan kerja;
3. Pemeriksaan kesehatan berkala, rutin dan khusus sesuai ketentuan
yang ditetapkan oleh RSU Siti Asiyah;
4. Uang duka bagi keluarganya apabila meninggal dunia;
5. Penghasilan setelah pensiun;
6. Menggunakan fasilitas yang dimiliki rumah sakit untuk mclakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang
optimal;
7. Meminta konsultasi kepada dokter lain yang tercatat sebagai staf
medik rumah sakit;dan
8. Mendampingi dokter tamu (visiting doctor) yang tidak tercatat
sebagai staf medik rumah sakit, baik untuk kepentingan konsultasi
atau untuk membantu melaksanakan sebagian pekerjaan yang
tidak dapat dilaksanakannya setelah memperoleh izin dari Direktur
atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai mitra
(attending physician) konsultan atau dokter tamu (visiting doctor)
berhak atas :
1. Penghasilan yang layak sesuai peraturan yang berlaku atau
kesepakatan yang dibuat oleh pihak rumah sakit dengan staf medik
yang bersangkutan;
2. Lingkungan kerja yang sehat mendapatkan perlindungan terhadap
kecelakaan kerja;
3. Kesempatan untuk merawat pasien di rumah sakit;
4. Penggunaan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit melakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang tinggi;

8
 5. Kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang tercatat
sebagai staf medik RS
6. Kesempatan untuk mendatangkan dokter tamu (visiting doctor)
yang tidak tercatat sebagai staf medik rumah sakit, baik untuk
kepentingan konsultasi atau untuk membantu melaksanakan
sebagian pekerjaan yang tidak dapat dilaksanakarmya setelah
mendapat izin dari Direktur atau Pejabat yang ditunjuk;dan
7. Kesempatan tidak bekerja untuk sementara waktu karena sakit
atau karena alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan.

B. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

1. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE) STAF MEDIS
FUNGSIONAL
a. Pelayanan medis di RSU Siti Asiyah hanya dilaksanakan oleh staf
medis yang telah diberikan kewenangan klinis (clinical privilege) yaitu
izin dan hak khusus untuk melakukan pelayanan medis tertentu atas
rekomendasi darikomite medik setelah dikredensial.
b. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis (clinicalprivilege) kepada
setiap staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata.
c. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis(clinical privilege) tersebut
harus melibatkan komite medik yang dibantu oleh mitra bestarinya (peer
group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian
yangbersangkutan.
d. Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling
berbeda walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama dan harus
dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege).
e. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap
spesialisasi di rumah sakit ditetapkan oleh komite medik dengan
berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium
setiaps pesialisasi.
f. Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat–syarat
yang terkait dengan kompetensi yang dibutuhkan dalam melakukan

9
 setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap
spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan
pelayanan medis tersebut disebut sebagai “Buku Putih” (white paper).
g. Dalam keadaan tertentu, suatu pelayanan medis tertentu ternyata
dilakukan oleh para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda
maka komite medik wajib menyusun “Buku Putih” (white paper)
untuk pelayanan medis tertentu tersebut dengan melibatkan mitra
bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
h. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis seorang staf medis tidak
hanya didasarkan pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan dan
keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik,
kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medis tersebut.

C. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter

yang bertanggung jawab terhadap pelayanan dan pengelolaan asuhan medis
seorang pasien.

1. DPJP melakukan pelayanan sesuai dengan keahliannya, dalam era saat

ini, pelayanan medis harus sesuai dengan kompetensinya..
2. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka masing-masing SMF
menetapkan dan mengatur DPJP nya.
3. Bila melakukan rawat bersama maka ditetapkan salah seorang
dokter sebagai Ketua Tim yang mengkoordinasikan kegiatan, sekaligus
menjamin komunikasi dan kesepakatan antar professional yang menjamin
keselamatan pasien.
4. Dokter Spesialis wajib bertanggungjawab pada pelayanan dan
pengelolaan asuhan medis seorang pasien yang dirawatnya.
5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien
dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan
tidak diharapkan.

10
 6. Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan
evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) pada pasien.

Asuhan medis/ Pelayanan pasien dilakukan oleh dokter yang berkompeten

sesuai dengan kasusnya/penyakitnya. Adapun Kebijakan yang di berikan
untuk Dokter Penanggung Jawab Pelayanan antara lain :

1. Ketua kelompok staf medis diberi wewenang untuk menetapkan dan

mengatur Jadwal dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
2. Bila rawat bersama maka ketua tim adalah dokter yg pertama menerima
pasien.
3. Dokter umum bisa sebagai DPJP bila mendapa t izin dari
dokter yang terkait (pasien dengan kasus bedah harusnya DPJP
dokter bedah tapi rumah sakit memberi izin dokter umum sebagai
dpjp atas izindan tanggung jawab dokter bedah tsb)
4. Ketentuan kebijakan ditetapkan lebih rinci lagi dengan surat keputusan
Direktur.

D. PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Direktur menerbitkan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yaitu
suatu surat keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan
untuk melakukan pelayanan medis tertentu di rumah sakit setelah
mendapat rekomendasi rincian kewenangan klinis dari komite medik.
2. Dalam keadaan tertentu direktur dapat menerbitkan surat penugasan klinis
sementara (Temporary Clinical Appointment), misalnya untuk konsultan
tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.
3. Direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu
tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis (Clinical Appointment)
seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan
tertentu.
E. KOMITE MEDIK
1. Nama dan Susunan Organisasi Komite Medik

11
 a. Komite medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum Siti
Asiyah
b. Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:
1. Ketua;
2. Sekretaris;
3. Subkomite.
c. Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit
dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
d. Ketua komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
e. Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh
direktur rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite
medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja
di rumah sakit.
f. Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite.
g. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c terdiri dari :
1. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme
staf medis;
2. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan
kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan
3. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Tugas dan Fungsi Komite Medik
a. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf
medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
2. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
3. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
b. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi
untuk melaksanakan hal berikut:

12
 1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis
sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan
norma keprofesian yang berlaku;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
a) Kompetensi;
b) Kesehatan fisik dan mental;
c) Perilaku;
d) Etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran
gigi berkelanjutan;
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari
komite medik; dan
8. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan
klinis.
c. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut:
1. Pelaksanaan audit medis;
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
4. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis
yang membutuhkan.
d. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan
hal berikut:
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

13
 2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran
disiplin;
3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
4. Pemberian nasehat/ pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.
e. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa
melibatkan mitra bestari untuk mengambil keputusan profesional;
3. Kewenangan Komite Medik
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
4. Pola Hubungan Komite Medik dengan Direktur
a. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber
daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite
medik.
b. Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit.
c. Komite medik wajib memberikan laporan tahunan dan laporan
berkala tentang kegiatan keprofesian yang dilakukan kepada direktur.
d. Direktur bersama komite medik untuk menyusun pengaturan layanan
medis (medical staff rules and regulations) agar pelayanan yang
profesional terjamin mulai saat pasien masuk hingga keluar dari
rumah sakit.

14
5. Panitia Adhoc
a. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat
dibantu oleh panitia adhoc.
b. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
direktur rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medik.
c. Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf
medis yang tergolong sebagai mitra bestari.Staf medis yang tergolong
sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/ dokter
gigi spesialis, kolegium dokter/ dokter gigi, kolegium dokter
spesialis/ dokter gigi spesialis, dan/ atau institusi pendidikan
kedokteran/ kedokteran gigi.
6. Rapat Komite Medik
a. Jenis Rapat
Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan
rapat pleno. Setiap rapat komite medik dinyatakan sah hanya bila
undangan telah disampaikan secara pantas kecuali seluruh anggota
komite medik yang berhak memberikan suara menolak undangan
tersebut.
1. Rapat Rutin Komite Medik
a) Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada
waktu dan tempat yang ditetapkan oleh komite medik.
b) Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan
rapat rutin beserta agenda rapat kepada para anggota yang
berhak hadir paling lambat lima hari kerja sebelum rapat
tersebut dilaksanakan.
c) Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite medik.
d) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
e) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh sekretaris
komite medik sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus
melampirkan:
1) Satu salinan agenda rapat;
2) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu; dan

15
 3) Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu
2. Rapat Khusus Komite Medik

a) Rapat khusus komite medis diselenggarakan dalam hal:

1) Diperintahkan oleh ketua atau;
2) Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling
sedikit tiga pengurus komite medis dalam waktu empat
puluh delapan jam sebelumnya atau;
3) Permintaan ketua komite medik untuk hal-hal yang
memerlukan penetapan kebijakan komite medis dengan
segera.
b) Sekretaris komite medik menyelenggarakan rapat khusus
dalam waktu empat puluh delapan jam setelah diterimanya
permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
seperempat dari jumlah anggota komite medis yang berhak
untuk hadir dan memberikan suara dalam rapat tersebut.
c) Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan
rapat khusus beserta agenda rapat kepada para pengurus
yang berhak hadir paling lambat dua puluh empat jam
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
d) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara
spesifik hal-hal yang akan dibicarakan dalam rapat tersebut,
dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang tercantum
dalam pemberitahuan tersebut.
3. Rapat Pleno Komite Medik
a) Rapat pleno komite medik diselenggarakan satu kali satu
tahun.
b) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf medis RSU Siti
Asiyah.
c) Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan
yang telah dilaksanakan komite medik, rencana kegiatan
yang akan dilaksanakan komite medik, dan agenda lainya
yang ditetapkan oleh komite medik.

16
 d) Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan
rapat tahunan secara tertulis beserta agenda rapat kepada
para anggota yang berhak hadir paling lambat empat belas
hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
b. Kourum
1. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat
tahunan kepada seluruh anggota komite medik. Kuorum rapat
tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari
jumlah pengurus komite medik ditambah satu yang berhak untuk
hadir dan memberikan suara.
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.
c. Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis

(Medical Staff By Laws) ini, maka:

1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan

mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui
pemungutan suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota
yang hadir; dan
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua
berwenang membuat keputusan hasil rapat
d. Tata Tertib
1. Setiap rapat komite medik berhak dihadiri oleh seluruh pengurus
komite medik.
2. Rapat dipimpin oleh ketua komite medik atau yang ditunjuk
oleh ketua komite medik.
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas
perintah ketua.
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan
seijin pimpinan rapat.

17
 6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat
berlangsung.
7. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan
ditetapkan oleh ketua sebelum rapat dimulai
e. Notulen Rapat
1. Setiap rapat harus dibuat notulennya.
2. Semua notulen rapat komite medis dicatat oleh sekretaris komite
medis atau penggantinya yang ditunjuk.
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak
hadir sebelum rapat berikutnya.
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang
berkaitan dengan keakuratan notulen tersebut.
5. Notulen rapat ditandatangani oleh ketua komite medik dan
sekretaris komite medik pada rapat berikutnya, dan notulen
tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
6. Sekretaris memberikan salinan notulen direktur paling lambat
satu minggu setelah ditandatangani oleh ketua dan sekretaris
komite Medis.

BAB III
SUB KOMITE
Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh sub komite.
Sub Komite dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit.
Sub komite tersebut dapat terdiri dari :
1. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
2. Sub Komite Kredential
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
4. Sub Komite lainnya yang dianggap perlu, antara lain Sub Komite/Komite
farmasi dan terapi, Sub Komite/Komite rekam medis dan Sub
Komite/Komite pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit, Sub Komite
Transfusi Darah, dan lain-lain.

18
Struktur Organisasi:
1. Susunan Sub Komite terdiri dari Ketua merangkap anggota, Sekretaris
merangkap anggota dan Anggota.
2. Ketua Sub Komite dapat salah seorang Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan
Anggota Komite Medis.
Tata Kerja
3. Sub Komite ditetapkan oleh Direktur rumah sakit atas usul Ketua Komite
Medis setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis.
4. Dalam melaksanakan kegiatannya sub komite agar menyusun kebijakan,
program dan prosedur kerja.
5. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada
Komite Medis. Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama
setahun dan rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.
6. Sub Komite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
7. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit
1. SUBKOMITE KREDENSIAL
A. Tujuan
1. Tujuan umum penetapan SubKomite Kredensial adalah untuk
melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
2. Tujuan khusus penetapan Subkomite Kredensial adalah:
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege)
bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah
sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi
yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran/kedokteran gigi
indonesia;
c. Dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan
penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis
untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit;

19
 d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya.
B. Fungsi, Tugas dan Wewenang
Fungsi : melaksanakan kebijakan komite medis di bidang kredensial
profesi medis
Tugas :
1. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota staf medis
rumah sakit secara total obyektif, adil, jujur dan terbuka
2. Membuat Rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang
ditetapkan dan sesuai dengan kebutuhan staf medis di rumah sakit.
3. Membuat laporan kepada Komite Medis apabila permohonan sesuai
dengan ketentuan yang diatur di dalam Perturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit.
4. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada Komite Medis dalam rangka pemberian clinical
privileges, reapoinments dan penugasan staf medis pada unit kerja.
5. Membuat rencana kerja Sub Komite Kredensial.
6. Melaksanakan rencana kerja Sub Komite Kredensial.
7. Menyusun tata laksana dan instrumen kredensial.
8. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi
sesuaikebutuhan.
9. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis.

Wewenang : Melaksanakan kegiatan keredensial secara adil, jujur dan

terbuka secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada Komite Medis

C. Konsep Kredensial
1. Setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya
dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten, yang meliputi
dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan,

20
 keterampilan, dan perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan
mental.
2. Komite medik wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti
kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi tersebut
(credentialing).
3. Setelah dilakukan kredensial medis dinyatakan kompeten maka
komite medik akan menerbitkan rekomendasi kewenangan klinis.
4. Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan
pasien maka kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf
medis dapat saja dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk
melakukan pelayanan medis tertentu di lingkungan rumah sakit
tersebut.
5. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan
melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite medik.
D. Keanggotaan
1. Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya
3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis
(clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
E. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
1. Direktur rumah sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur
bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis.
2. Tahapan pemberian kewenangan klinis meliputi:
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
direktur dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan
klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi
bahan-bahan pendukung.

21
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan
oleh direktur rumah sakit kepada komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi oleh pemohon.
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk
panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih (white paper).
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel
atau panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya
konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang
bersangkutan.
f. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
a) Kompetensi:
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang
berwenang untuk itu;
2) Kognitif;
3) Afektif;
4) Psikomotor.
b) Kompetensi fisik;
c) Kompetensi mental/perilaku;
d) Perilaku etis (ethical standing).
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi
dan cakupan praktik.
h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege) diperoleh dengan cara:
a) Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan
meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis;
b) Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon
denganmenggunakan daftar rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);

22
 c) Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf
medis; dan dilakukan secara periodik.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh
komite medik berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.
j. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf
medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment), dengan
rekomendasi berupa:
a) Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
b) Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah.
c) Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi.
d) Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk
waktu tertentu.
e) Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi.
f) Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang
dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada komite medik melalui
kepala/direktur rumah sakit. Selanjutnya, komite medik
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanisme pendampingan (proctoring).
l. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan
rekomendasi kewenangan klinis:
a) Pendidikan:
1) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau
dari sekolah kedokteran luar negeri dan sudah
diregistrasi;
2) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b) Perizinan (lisensi):
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan
bidangprofesi;

23
 2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat
yangmasih berlaku.
c) Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya; dan
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d) Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak
terlibatpenggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
5) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional
indemnityinsurance).
e) Pengalaman dibidang keprofesian:
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi.
m. Berakhirnya kewenangan klinis .
a) Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis
(clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut
oleh direktur rumah sakit.
b) Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memilikimasa
berlaku untuk periode tertentu.
c) Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah
sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan.
d) Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan
proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena
sudah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

24
 n. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali
kewenangan klinis.
a) Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh
direktur rumah sakit didasarkan pada kinerja profesi
dilapangan,misalnya staf medis yang bersangkutan
terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental;
b) Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila
terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi
atau karena tindakan disiplin dari komite medik;
c) Kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud
dalam diktum 1) dan 2) diatas dapat diberikan kembali bila
staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.
d) Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis
diakhiri, komite medik akan meminta subkomite mutu
profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar
kompetensi yang bersangkutan pulih kembali.
e) Komite medik dapat merekomendasikan kepada direktur
rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu
setelah melalui proses pembinaan.

2. SUBKOMITE MUTU PROFESI

A. Tujuan

Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi

medis dengan tujuan:

1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani

oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;

25
 2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan
kewenangan klinis (clinical privilege);
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical
mishaps);
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf
medismelalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation),
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practiceevaluation).
B. Fungsi, Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
Fungsi : Melaksanakan kebijakan Komite Medik Di Bidang Mutu Profesi
Medis
Tugas :
1. Membuat rencana kerja/program kerja
2. Melaksanakan rencana kerja/jadwal kegiatan
3. Membuat panduan mutu pelayanan medis
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
5. Menyusun indikator mutu klinik dengan melakukan koordinasi
dengan kelompok staf medis dan unit kerja. Indikator yang disusun
adalah indikator output atau outcome.
6. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu RS.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang : Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan

medis secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada komite medis.

C. Konsep Mutu Profesi

1. Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat
ditentukan oleh semua aspek kompetensi staf medis dalam
melakukan penatalaksanaan asuhan medis (medical care
management).

26
 2. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan,kasus kematian (death case), audit medis, journal
reading;
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan
singkat(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan,
pendidikan kewenangan tambahan.
D. Keanggotaan
1. Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan
klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
E. Mekanisme Kerja
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan
masukankomite medis.
2. Direktur rumah sakit wajib memfasilitasi agar seluruh kegiatan
dalam mekanisme menjaga mutu profesi medis yang meliputi:
1. Audit Medis
a) Dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis
dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di
rumah sakit dan tidak digunakan untuk mencari ada atau
tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus.
b) Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara
tidak menyebutkan nama (no naming), tidak
mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan
(no shaming).

27
c) Audit medis yang dilakukan dengan melibatkan mitra bestari
(peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di
rumah sakit.
d) Evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focusedprofessional
practice evaluation) dapat dilaksanakan di tingkat rumah
sakit, komite medik, atau masing-masing kelompok staf
medis.
e) Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat)
peran penting, yaitu
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensi masing-masing staf medis pemberi
pelayanan di rumah sakit;
2) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis
(clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki;
3) Sebagai dasar bagi komite medik dalam
merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis (clinical privilege); dan
4) Sebagai dasar bagi komite medik dalam
merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.
f) Langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan
sebagai berikut:
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi
penyakit yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan
untuk melakukan perbaikan;
2) Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin
dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite
medik dan kelompok staf medis;
3) Penetapan kriteria dan standar profesi yang jelas,
obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut;

28
 4) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
5) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan
pelayanan;
6) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan
kriteria;
7) Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa
kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi
ketidaksesuaian dengan standar;
8) Tim pelaksana audit dan Mitra bestari (peer group)
melakukan tindakan korektif terhadap ketidak sesuaian
secara kolegial, dan menghindari “blaming culture”. Hal
ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya
perbaikannya, cara-cara pencegahan dan
penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan
latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada
dan lain sebagainya;
9) Rencana reaudit untuk topik yang sama untuk
mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan.
10) Memilih topik yang lainnya.
2. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis
dengan dengan rincian sebagai berikut :
a) subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan
ilmiah yangharus dilaksanakan oleh masing-masing
kelompok staf medis dengan pengaturan-pengaturan waktu
yang disesuaikan.
b) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus
tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case),
kasus sulit, maupunkasus langka.
c) Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi,
kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan
pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.

29
 d) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari
subkomite mutu profesi.
e) Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok
staf medismenentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan
dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan staf
medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
f) Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu
kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite
mutu profesi pertahun.
g) Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan
& penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan
dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan
profesi.
h) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan
ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis
setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
i) Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi.
3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf
Medis yang membutuhkan dengan dengan rincian sebagai
berikut.
a) Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang
akan mendampingi staf medis yang sedang mengalami
sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b) Komite medik berkoordinasi dengan direktur rumah sakit
untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan
untuk prosespen dampingan (proctoring) tersebut.
3. SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
A. Tujuan
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di rumah
sakit dibentuk dengan tujuan:

30
 1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk
melakukan asuhan klinis (clinical care); dan
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di
rumah sakit.
B. Fungsi, Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
Fungsi : Melaksanakan kebijakan komite medis dibidang etika dan
disiplin profesi medis
Tugas :
1. Membuat rencana kerja.
2. Melaksanakan rencana kerja.
3. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan
disiplin profesi.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin
profesi.
5. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika.
6. Melakukan koordinasi dengan komite etik rumah sakit.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Wewenang : Melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika

profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas sektor
dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada Komite Medis

C. Konsep Etika dan Disiplin Profesi

1. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah
sakitharus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran
sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik sehingga
pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
2. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan

31
 upaya pendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan
rumah sakit.
3. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan
dalam pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu
unit kerja yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis tersebut.
4. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap
staf medis di rumah sakit yang bersangkutan.
5. Landasan kerja Subkomite ini antara lain:
a. Peraturan internal rumah sakit;
b. Peraturan internal staf medis;
c. Etik rumah sakit;norma etika medis dan norma-norma bioetika.
6. Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf
medis,antara lain adanya:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
medis(white paper) di rumah sakit;
e. Kode etik kedokteran indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku
penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran;
h. Pedoman pelayanan medik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.

32
 BAB IV
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

1. Peraturan internal staf medis disusun dengan mengacu pada peraturan

internal korporasi (corporate by laws) dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2. Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medis dan disahkan oleh
direktur rumah sakit
3. Peraturan internal staf medis berfungsi sebagai aturan yang digunakan oelh
komite medis dan staf medis dalam melaksanakan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance) di rumah sakit
4. Tata cara penyusunan peraturan internal staf medis dilaksanakan dengan
berpedoman pada lampiran Permenkes Nomor 775/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit
5. Peninjauan kembali (review) dan perbaikan peraturan intern internal staf
medis dilaksanakan oleh komite medis paling lama setiap 3 (tiga) tahun
sekali dengan menyesuaikan perkembangan profesi medis dan kondisi
rumah sakit.

33
 BAB V
PENUTUP

Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini disusun agar
menjadi acuan bagi rumah sakit dalam menyusun dalam meningkatkan mutu
pelayanan medis.

Ditetapkan di Bumiayu
Pada tanggal 2 Februari 2019

Ketua Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot Direktur Rumah Sakit

Budi Susiana, SE,SH,M,Hum M,Kn dr. Anisa Paramitha

34
 CORPORATE BY LAWS

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU

Jl.Pasar Wage, Kalierang Bumiayu Kab Brebes – Jawa Tengah 52273

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi
Peraturan internal yang mengatur hubungan pemilik atau yang mewakili dengan direktur
rumah sakit (pengelola) yang disebut sebagai peraturan internal korporateatau disebut
Corporate bylaws.
B. Batasan
Dalamperaturan internal ini yang dimaksud dengan :
1. Statuta atau peraturan internal adalah aturan dasar rumah sakit (Hospital Bylaws)
2. Peraturan perundangan adalah segala ketentuan yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan yang berlaku di Indonesia.
3. Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot adalah organisasi social kemasyarakatan bergerak
dibidang jasalayanan kesehatan yang berstatus Badan Hukum dengan Surat Akta
pendirian Yaysan Citra Fastabiqul Khoirot oleh Ny. Ida Ediati SH, M.Kn selaku
pejabat pembuata ktatanah (notaris) di Bumiayu 27 Tanggal 28 Apil 2019
4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu yang merupakan
Badan Usaha Milik Yayasan Citra Fastabiqul Khoirotdan berkedudukan di jalan Pasar
Wage Kalierang Kec. Bumiayu dan dipimpin oleh Direktur yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk jenis pelayanan dasar sampai
Spesialistik sesuai dengan kemampuannya.
5. Pemilik dan Pendiria dalahYayasan Citra Fastabiqul Khoirot
6. Pengelola rumah sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu
beserta pejabat struktural Rumah Sakit.
7. Dewan Pengawas adalah Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu
yang terdiri sekelompok orang yang ditunjuk oleh Rapat Pleno Anggota Yayasan Citra
Fastabiqul Khoirot untuk membina, mengawasi dan memberikan masukan kepada
Direktur Rumah Sakit, baik teknis maupun keuangan dalam rangka penyelenggaraan
Rumah Sakit
8. Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot untuk
menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi Rumah Sakit Umum Siti Asiyah
Bumiayu yang mengelola rumah sakit dan bertanggung jawab kepada KetuaYayasan
Citra Fastabiqul Khoirot serta mewakili RumahSakit baik di dalam maupun diluar
pengadilan. Dalam hal yang bersangkutan tidak ada, makapengertianini juga meliputi
 orang-orang yang akanditunjuk oleh Yayasan
FastabiqulKhoirotuntukbertindakdalamjabatantersebutuntuksementarawaktu.
9. Staf medis adalah dokter dan dokter spesialisyang telah terikat perjanjian dengan
rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di
rumah sakit dari Direktur dan memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan medis
di rumah sakit, termasuk tindakan medis diagnostik maupun terapeutik.
10. Staf medis pengganti adalah dokter dan dokter spesialis yang telah terikat perjanjian
dengan rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan
di rumah sakit dari Direktur Utama dan hanya memiliki kewenangan untuk melakukan
tindakan medis di rumah sakit dalam rangka menggantikan tugas profesi seorang staf
medis yang berhalangan.
11. Staf medis konsultan tamu adalah seorang dokter dan dokter spesialis yang telah
diketahui memiliki reputasi tinggi dibidang keahliannya yang diminta oleh rumah
sakit untuk melakukan tindakan medis tertentu untuk jangka waktu tertentu.
12. Komite Medik adalah adalah perangkat rumahsakit yang menjamin tata kelola klinis
( clinical governance ) yang baik di rumah sakit, dengan menjaga kualitas dan
profesionalitas staf medis, melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu
profesimedis, dan penegakan etika dan disiplin profesi medis.
13. Sub komite adalah kelompok kerja dibawah komite medik yang dibentuk untuk
menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.
14. Kelompok staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi dan/
atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
15. Komite Keperawatan, merupakan perangkatr umahsakit yang berfungsi sebagai
wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam memberikan masukan
tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan teknis keperawatan.
16. Satuan Pengawas Internal (SPI) adalah karyawan rumah sakit yang ditunjuk dan
ditetapkan oleh Direktur Utama untuk melakukan kegiatan pengawasan secara
internal terhadap program – program yang dijalankan.
17. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang
mengatur kewajiban, kewenangan, hak dan tanggung jawab pemilik rumah sakit,
Dewan Pengawas, Direktur dan staf medisdalammengelola rumah sakit sehingga
dapat efektif, efisien, dan berkualitas serta ditetapkan Ketua Yayasan
FastabiqulKhoirot
18. Peraturan Internal StafMedis(Medical Staff By Laws) aturan internal yang mengatur
tata kelolaklinis(clinical governance)peran dan fungsiPemilik, Dewan Pengawas,
 Direksi, manajemen dan staf medisuntukmenjagaprofesionalismestafmedis di Rumah
Sakit yang ditetapkan oleh direktur dan diketahui oleh Ketua Yayasan
FastabiqulKhoirot.
19. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
20. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan.
21. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
22. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
tersebut.
23. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
24. Mitra bestari (peer group)adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis
25. Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas
yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
26. Rapat tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap tahun
27. Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas diluar jadwal
rapat rutin untuk mengambil putusan hal-hal yang dianggap khusus
28. Pelaksana rumah sakit adalah seluruh karyawan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah
Bumiayu
 BAB II

ISI

A. IDENTITAS
1. Nama dan Kedudukan Rumah Sakit
a. Nama : Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu
b. Alamat : Jln. Pasar Wage no. 15 Kalierang, Bumiayu, Brebes
c. Tipe :D
d. Pembiayaan : Swasta
e. Pemilik : Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot
f. Dasar Pendirian : Akta Pendirian Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot
tanggal 21 mei 2012 Nomor : 31
g. Tanggal Berdiri : 26 oktober 1998
h. Tanggal Di Resmikan : 26 Oktober 1998

2. Stempel
a. Di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu ditentukan satu bentuk stempel
induk dengan spesifikasi dua kotak , kotak sebelah kiri beriisikan gambar logo
RS, dan di kota sebelah kakan tertulis nama RSU Siti Asiyah.
b. Ukuran stempel ditetapkan dengan diameter 4 (Empat) centimeter yang
penempatannya di Bagian Administrasi dan Bagian Keuangan.
c. Stempel induk digunakan untuk legalisasi surat yang ditanda tangani oleh
Direktur Rumah Sakit dan pejabat struktural lainnya ditempatkan di Bagian
Administrasi, sedangkan untuk legalisasi administrasi keuangan ditempatkan di
Bagian Keuangan (kasir);
d. Bentuk stempel unit pelayanan akan diatur lebih lanjut dalam surat keputusan
direktur rumah sakit,
e. Penggunaan stempel rumah sakit diatur lebih lanjut oleh pejabat struktural yang
berwenang untuk itu.
3. Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan
a. Visi
“Menjadi pilihan pertama berobat orang sakit dan member kepuasan
keluarganya”
 b. Misi
1. . Memberi Pelayanan kesehatan yang profesional
2. Meningkatkan kualitas SDM melalui pelatihan dan kesejahteraan
3. Meningkatkan sarana dan prasarana yang tepat dan aman
4. Meningkatkan Sistem managemen yang efektif dan efisien
5. Menjadi Faskes Rujukan kasus Maretnal dan Perinatal dari Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
c. Falsafah
Kebersamaan, kesetiakawanan dan keyakinan bahwa tugas dan profesi adalah
ladang ibadah
d. Tujuan
1) TerwujudnyaRumahsakit yang terpecaya oleh masyarakat
2) Tercapainyakesembuhan dan kepuasanpasien dan keluarganya
e. Motto
“Pelayanan kami sahabat kesehatan anda”
B. DEWAN PENGAWAS
1. Kedudukan dan Keanggotaan
a. Syarat Keanggotaan dan Unsur Pengurus Dewan Pengawas
1) Dewan Pengawasdiangkat dan dapatdiberhentikan oleh Pemilik.
Yang dapatdiangkatsebagaiAnggota Dewan Pengawas adalah sebagai
berikut :
a) Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen rumahs
akit, dan dapat menyediakan yang cukup untuk melaksanakan tugas;
b) Memiliki pengetahuan dibidang hokum kesehatan dan tidak pernah
menjadi anggota Direksi, Komisaris, atau Dewan Penasihat yang
dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu perusahaan yang
dipimpinnya pailit;
c) Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Dewan Pengawas dapat terdiri dari unsur-unsur :
a. Kalangan masyarakat yang ditunjuk oleh Pemilik;
b. Kalangan professional kesehatan, diutamakan perumasakitan.
3. Jumlah Anggota Dewan Pengawas maksimal 5 (lima) orang, dengan ketua
merangkap anggota.
4. Kepengurusan Dewan PengawasRumahSakitterdiridari ;
 a. Pengurussekurang-kurangnyaterdiriatas :Ketua, Sekertaris (bukananggota
Dewan Pengawas), dan Anggota;
b. Ketua Dewan pengawasdipilihdari dan oleh Pemilik.
5. DalamhalKetua Dewan Pengawasberhalangantetap, maka Dewan
Pengawasmengangkatsatu orang diantaraanggota Dewan
PengawaslainnyamenjadiKetua Dewan Pengawasuntuk masa
jabatanhinggaberakhirnya masa kepengurusan Dewan Pengawas.
6. Dewan PengawasbertanggungjawabkepadaPemilik.
a. Prosedur Pemilihan, Pengangkatan, dan Masa Bakti
1) Dewan Pengawasdiangkat dan ditetapkan oleh pemilikberdasarkan criteria
yang telahditentukandalamperaturanperundang-undangan yang berlaku.
2) Lama masa bakti Dewan Pengawassatuperiodeadalah 5 (lima) tahun dan
dapatdiperpanjangkembalitiga kali masa jabatansepanjangmemenuhi
criteria perundang-undangan yang berlaku.
b. Aturan Merangkap Jabatan
Dewan Pengawastidakdibenarkanuntuk memangku jabatan rangkap sebagai :
1) Ketua dan PengurusYayasan FastabiquulKhoirot
2) DirekturRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
3) JabatanStrukturallainnyadalamRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
c. Pemberhentian Dewan Pengawas
1) Dewan Pengawasdapatdiberhentikan oleh Pemilik.
2) Pemberhentian Dewan Pengawas, oleh karena :
a) Telahhabis masa jabatannya.
b) Melakukantindakan yang melanggarPeraturan Internal
RumahSakitatauterkenakasuspidana.
d. Pemberhentian Sebelum Habis Masa Jabatan
1) Pemberhentian Dewan Pengawassebelum masa jabatannya.
a) Tidakmelaksanakantugasdenganbaik.
b) Tidakmelaksanakanketentuanperundang-undangan.
c) Terlibatdalamtindakan yang merugikanRumahSakit.
d) Dipidanapenjarakarenamelakukanperbuatanpidanakejahatan dan
ataukesalahan yang berkaiatandengantugasnya.
2) Ada pemberitahuansecaratertulisdariPemilikkepadaanggota Dewan
Pengawas yang bersangkutantentangrencanapemberhentian dan
jeniskesalahan yang dilakukannya.
 3) Yang bersangkutandiberikesempatanmembeladirisebelumditerbitkannya
Surat Keputusan Pemberhentiannya.
4) Pembelaandiridimaksudyaitudilakukansecaratertulis,
disampaikankepadaPemilikdalamjangkawaktu 1 (satu) bulansejakanggota
Dewan Pengawas yang bersangkutandiberitahukansecaratertulis.
5) Biladalamjangkawaktu 1 (satu) bulan yang
bersangkutantidakmemberikanpembelaan,
makapemilikdapatlangsungmembuat Surat Keputusan pemberhentiannya .
6) Selamapemberhentiannyadalam proses, makaanggota Dewan Pengawas
yang bersangkutandapatmelanjutkantugasnya.
7) Biladalamjangkawaktu 2 (dua)
bulanterhitungsejaktanggalpenyampaianpembelaandiri,
Pemiliktidakmemberikan Keputusan tentangpemberhentiananggota Dewan
Pengawastersebutmakarencanapemberhentiantersebutmenjadibatal.
7. Tugas dan Wewenang Ketua Yayasan
a. Tugas
1. Membuatrencanapengembangan dan
usahaperusahaandalamjangkapendek&panjang
2. Bertanggungjawabpenuhatastugasnyauntuk kepentinganperseroandalamm
encapaimaksud dan tujuannya
b. Wewenang
Mengawasisertamenguruskekayaanperusahaanmenunjuk, mengangkat
dan memberhentikandirekturmenandatanganipermintaanpengeluaran kas yang
jumlahnyabesar dan
sifatnyapentingmenetapkanpencapaiantujuanuntukjangkapanjangmengambilke
putusan dan strategibagiperusahaan
8. Kewajiban dan Hak Ketua Yayasan
a. Kewajiban
1. Ketua Yayasan wajib membuat dan memelihara Daftar Pemegang Saham,
Risalah RUPS dan Risalah RapatDireksi, menyelenggarakan pembukuan
Perseroan; melaporkan kepemilikan sahamnya dan keluarga yang dimiliki
pada Perseroan atau Perseroan lain.
2. Ketua Yayasan wajib menyiapkan laporan tahunan (termasuk
pertanggungjawaban tahunan) untuk RUPS.
3. Ketua Yayasan wajibmemberikan keterangan kepada RUPS mengenai
segala sesuatu yang berkaitan dengan kepentingan perseroan.
4. Ketua Yayasan menyelenggarakan RUPS tahunanatau RUPS lain yang
dianggap perlu (termasuk melakukan pemanggilan dan lain-lain).
 5. Ketua Yayasan wajib meminta persetujuan RUPS untuk mengalihkan atau
menjadikan jaminan sebagian besar atau seluruh kekayaan Perseroan.
6. Ketua Yayasan wajib menyiapkan rencana penggabungan, peleburan atau
pengambil alihan untuk diajukan kepada RUPS.
b. Hak
Mendapatkan pendapatan berdasarkan prosentase laba bersih perseroan
yang tercantum dalam suatu tahun buku seperti yang tercantum dalam neraca
dan perhitungan labarugi sesuai dengan yang telah disahkan oleh rapat umum
pemegang saham tahunan dan merupakan saldo laba positif, menurut cara
penggunaannya yang telah ditentukan oleh rapat umum pemegang saham.
9. Rapat – Rapat
a. Rapat Rutin
1) RapatRutinKetua Yayasan
a) Rapatrutin intern Dewan Pengawasdilaksanakan paling sedikit 1 (satu)
bulansekalidengan interval yang tetap, pada waktu dan tempat yang
telahditetapkan oleh Ketua Dewan Pengawas
b) Dewan Pengawasmenyampaikanundangankepada peserta rapat paling
lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
c) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Ketua Dewan Pengawas
sebagaimana diatur dalam butir diatas harus melampirkan :
(1) Satu salinan agenda dan atau,
(2) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
2) RapatkoordinasidenganDirektur
Rapat koordinasi dengan Direktur paling sedikit dilaksanakan 1 (satu)
bulan sekali dengan interval yang tetap dan dilaksanakan di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah Bumiayu dan setiap waktu apabila diperlukan serta apa
bila ada keperluan yang sangat mendesak.
b. Rapat Khusus
1) Dewan Pengawas mengundang rapat khusus dalam hal :
a) Diperintahkan oleh Ketua Yayasan Fastabiqul Khoirot
b) Membahas masalah yang perlu penanganan segera.
c) Permintaan yang diajukan oleh paling sedikit tiga anggota Dewan
Pengawas dalam waktu dua puluh empat jam sebelumnya.
2) Undangan rapat khusus harus disampaikan kepada peserta rapat paling
lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan.
 3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secaras
pesifik.
c. Rapat Tahunan
1) Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender.
2) Rapat tahunan Dewan Pengawas membahas materi utama yaitu laporan
Direktur tentang hasil kegiatan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu
selama 1 (satu) tahun termasuk laporan keuangan, sebagai pertanggung
jawaban dan sebagai bahan pembuatan Rencana Anggaran Pendapatan dan
Belanja (RAPB) tahun berikutnya. yang dipimpin Oleh Dewan Pengawas.
3) Dewan Pengawas menyampaikan undangan tertulis kepada para peserta dan
undangan lain paling sedikit7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan.
a) Undangan Rapat
b) Setiap rapat Yayasan Fastabiqul Khoirot dinyatakan sah hanya bila
undangan telah disampaikan secara pantas, kecuali seluruh anggota
Yayasan Fastabiqul Khoirot yang berhak memberikan suara menolak
undangan tersebut.
c) Peserta Rapat

1) Setiaprapat intern Dewan Pengawasdihadiri oleh seluruhanggota

Dewan Pengawas
2) Setiaprapatkoordinasi Dewan pengawas dengan Direktur dihadiri
oleh anggota Dewan pengawas dan Direktur Rumah
Sakitdenganpejabatstrukturallainnya, bila dianggap perlu juga
dihadiri oleh staf Manajemen rumah sakit yang telah ditentukan
oleh DirekturRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
3) Pada rapattahunan Dewan Pengawas dihadiri oleh Pemilik, Dewan
pengawas dan Direktur Rumah Sakit dengan pejabat structural
lainnya juga serta staf Manajemen rumah sakit yang telah
ditentukan oleh Direktur Rumah SakitUmum Siti Asiyah Bumiayu
d) Pejabat Ketua
Dalam hal Ketua dan Wakil Ketua Dewan Pengawas berhalangan
hadir dalam suatu rapat, maka dalam hal kuorum telah tercapai,
anggotaYayasan Fastabiqul Khotirot memilih pejabat Ketua untuk
memimpin rapat.
e) Kourum
 1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum
tercapai.
2) Kuorum dianggap tercapai bila dihadiri oleh paling sedikit setengah
dari seluruh anggota yang mempunyai hak suara.
3) Dalam hal kuorum tidaktercapai dalam waktu setengah jam dari
waktu rapat yang telah ditentukan, maka rapat dapat dilanjutkan
sesuai dengan agenda yang telah ditentukan dan segala keputusan
yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan
Pengawas berikutnya.
f) Risalah Rapat
1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi
tanggung jawab Sekretaris Dewan Pengawas
2) Risalahrapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam rapat
berikutnya dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak
boleh disahkan sebelum disahkandalamrapatberikutnya.
g) Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali diatur dalamCorporate Bylaws ini, maka :
1) Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan
mufakat.
2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui
pemungutan suara dengan tata cara sebagai berikut :
(a) Setiaprisalah yang
diputuskanmelaluipemungutansuaradalamrapat Dewan
Pengawasditentukandengancaramengangkattanganataudengana
mploptertutup.
(b) Putusan rapat diambil berdasarkan pada suara terbanyak.
(c) Dalamhaljumlahsuara yang diperoleh adalah sama maka
Pimpinan rapat berwenang untuk menyelenggarakan
pemungutan suara yang keduakalinya.
h) Pembatalan Putusan Rapat
1) Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap
keputusan yang diambil pada rapat rutin atau rapat khusus
sebelumnya, dengan syarat bahwa usul perubahan atau pembatalan
tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat
sebagaimana yang telah ditentukan dalam Corporate Bylaws ini.
 2) Dalamhalusulperubahan atau pembatalan putusan Dewan
Pengawas tidak diterima dalam rapat tersebut, maka usulan tersebut
tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.
C. DIREKTUR RUMAH SAKIT
1. Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
a. Pengangkatan
1. PengelolarumahsakitadalahDirekturRumahSakit yang diangkat oleh Ketua
Yayasan
FastabiqulKhoirotsebagaipimpinantertinggidalampengelolaanrumahsakit
yang dalampelaksanaannyadengandibantu oleh jajaranpejabatstruktural.
2. DirekturbertugasmelaksanakankebijakanpengelolaanRumahSakit yang
disetujui oleh DewasPengawas dan diketahui oleh Ketua Yayasan
FastabiqulKhoirot
3. Direkturdiangkat dan diberhentikan oleh Ketua Yayasan
FastabiqulKhoirotsebagaiPemilik
b. Persyaratan Direktur
1. Persyaratan Direktur :
a) Warga Negara Indonesia yang tidaktersangkutmasalahhukum
b) Berakhlak baik
c) Sehat jasmani dan rohani
d) Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis
e) Berstatus karyawan tetap / kontrak
f) Memiliki pengalaman berorganisasi
g) Mampu mengoperasikan komputer, minimal microsoft office
c. Prosedur Perekrutan Calon Direktur
1) Prosedur perekrutan calon Direktur :
a) Tenaga yang diusulkan sebagai calon
DirekturdapatberasaldaritenagaTetapRumahSakitUmum Siti
AsiyahBumiayu
b) YayasanmengusulkancalondirekturRumahSakitUmum Siti
AsiyahBumiayumaksimal 3 (tiga) melaluirapatkoordinasiantara
Yayasan dan Dewan PengawasRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu.
c) Surat Keputusan pengangkatan Direktur dibuat oleh Yayasan
FastabiqulKhoirot yang ditandatangani oleh
KetuaYayasanFastabiqulKhoirot.
 2) Tes Kepatuhan dan Kelayakan Calon Direktur dan Pejabat Stuktural
a) Test Kepatutan danKelayakan (Fit and Proper Test)CalonDirektur :
b) SemuacalonDirektur yang diusulkanakandiujiKepatutan dan
kelayakannya oleh Yayasan FastabiqulKhoirot.
c) Berdasarkan hasil Test Kepatutan dan
Kelayakansertapertimbangankhusus, makaYayasanmeromendasikan
salah satucalondirekturuntukmenjadiDirektur di RumahSakitUmum Siti
AsiyahBumiayu
3) Test Kepatutan danKelayakan (Fit and Proper Test)
CalonPejabatStruktural
a) SemuacalonPejabatStruktural yang diusulkan oleh
DirekturRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayuakandiujiKepatutan dan
Kelayakan oleh Ketua dan Dewan PengawasYayasan
FastabiqulKhoirot.
b) Calon PejabatStruktural yang lulus Test Kepatutan dan Kelayakan
namanya akandirekomendasikan pada rapatkoordinasiantaraYayasan
dengan dewan PengawasRumahSakit Umum Siti AsiyahBumiayu.
2. Masa Bakti, Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur Rumah Sakit
a. Masa Bakti Direktur
1) Lama masa jabatan atau masa bakti DirekturRumahSakitUmum Siti
AsiyahBumiayuadalah 2 (dua) tahun.
2) Periode jabatan Direktur maksimal untuk 3 (tiga) kali masa jabatan
berturut-turut.
3) Bila karena kebutuhan, Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu
dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa bakti setelah mendapat
persetujuan dalam rapat dewan Dewan PengawasYayasan Fastabiqul
Khoirot
b. Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur
1) Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu diangkat dan
diberhentikan oleh Yayasan Fastabiqul Khoirot
2) Pemberhentian Direktur bisa dilaksanakan pada akhir masa bakti atau
sebelum masa baktinya berakhir.
3) Direktur dapat diberhentikan dari jabatannya sebelum masa baktinya selesai
apabila:
a) Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila.
b) Tidak cakap dalam memimpin rumah sakit
 c) Mengundurkan diri
d) Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat melaksanakan
kegiatan sehari-hari.
e) Meninggal dunia.
4) Sebelum pemberhentian dilaksanakan, harus dilakukan pemeriksaan dan
klarifikasi secara obyektif oleh Dewan PengawasYayasan Fastabiqul
Khoirot
5) Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Direktur yang
bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan alasan
pemberhentian dan jenis kesalahan yang dilakukan.
6) Yang besangkutan diberikesempatan membeladiri sebelum pemilik
mengeluarkan Surat Keputusan pemberhentian.
7) Pembelaaan diri dilakukan secara tertulis dan disampaikan kepada pemilik
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Direktur yang
bersangkutan diberitahu secara tertulis.
8) Bila dalam jangka waktu 1(satu) bulan yang dimaksud tidak memberi
penjelasan dan pembelaan sebagai mana dimaksudayat 8
makapemilikdapatlangsungmembuat Surat Keputusan Pemberhentian.
9) Selamarencanapemberhentianmasihdalam proses, makaDirektur yang
bersangkutandapatmelanjutkantugasnya.
10) Biladalamjangkawaktu 2 (dua)
bulanterhitungsejaktanggalpenyampaianpembelaandiri,Pemiliktidakmemb
erikankeputusanpemberhentianDirekturtersebutmakarencanapemberhentia
ntersebutmenjadibatal.
11) Direktur yang karena sesuatu hal tidak dapat diangkat kembali sebagai
Direktur, maka yang bersangkutan dapat didayagunakan sebagai tenaga
struktural atau fungsional di RumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
12) Bila didayagunakan sebagai tenaga fungsional atau struktural, maka masa
jabatan yang telah diembannya diakui sebagai masa kerja efektif.
3. Aturan Merangkap Jabatan
Direkturtidakdibenarkanuntukmerangkapjabatanrangkapsebagai :
a. Direkturperusahaanatau badan hukum di luarRumahSakit
b. Jabatan lain yang berhubungandenganpengurusperusahaan
4. Tugas dan Wewenang Direktur Rumah Sakit
a. Bertanggungjawablangsung pada pemilikRumahSakit (Ketua Yayasan)
b. Diangkat dan dipekerjakanlangsung oleh RumahSakit (Ketua Yayasan)
c. Bersama pemilikRumahSakitDirekturmengangkatkepalabagian
d. Direkturmerupakanpenanggungjawabpenuhterhadapkemajuanataukemunduran
manajemenRumahSakit
e. Membuat RPK ( RencanaPelaksanaanKegiatan)
f. Pelayanan, administrasi, keuangan, evaluasi, dan
pelaporanmeliputipelaksanaanvisi, misi, dan
strategikepadaseluruhjajaranmanajemen.
g. Membawahilangsung dan memilikiwewenangpenuhuntukmemerintah dan
mengarahkanBagian-bagian yang ada di RumahSakit
h. Bertanggungjawabterhadappembuatanrencanakegiatansemesteran dan tahunan
dan pengawasanterhadappelaksanaannya.
i. MenetapkanusulanstrategisuntukpengembanganRumahSakitsesuaidenganilmu
pengetahuan, merancangsumberpendapatan dan
belanjaRumahSakitdibantujajaranmanajemen.
j. Bertanggungjawabterhadapkinerja, laporan-
laporanpertanggungjawabankerjaterhadapbagian-bagianpelayanan di
Rumahsakit.
k. Bertanggungjawabterhadapkemajuan, kelangsungan, keuangan, dan
operasionalRumahSakitsecaramenyeluruh.
l. Bertanggungjawabsebagaipengambilkeputusan-
keputusanstrategisdalamRumahSakit (Decission Maker)
m. Siap dan mampumenghadapi dan menyelesaikanmasalah-masalahbesar yang
timbuldalammanajemenRumahSakit (Problem Solving)
n. Mampumemimpin, memerintah, member wewenang, tegurandengantugas dan
procedural sertamendelegasikan dan membagitugas-tugaspokok dan penting
pada wakil-wakilnya.
o. Bertanggungjawabterhadapevaluasikerja wakil-wakilnya,
mampumembuatinovasi dan perubahan-perubahanserta ide-ide baru yang
mampumembawaRumahSakitkearah yang lebihbaik.
p. Mampumenjalankan, menterjemahkankeinginan dan
perintahdaripemilikRumahSakitsertamampumemadukan ide-ide pribadi yang
akanmenjadioperasionalRumahSakitkedepan.
 q. Membuatlaporan-laporanrutin pada pemilik dan
membuatlaporanpertanggungjawabansetiapperiode, yang periodenyaditentukan
oleh RumahSakit.
5. Tugas dan Tanggung Jawab Umum dan Harian
a. Menjalinkomunikasi dan
informasitentangperkembanganoperasionalRumahSakitsetiaphari/minggu/bulan
b. MemantaukondisioperasionalRumahSakitsetiaphariberdasarkanlaporan-
laporanharian
c. BertanggungJawabsebagaipengambilkeputusanstrategisharianataumendelegasik
anwewenangtersebut pada wakilnyasaatdirekturtidakada di tempat.
d. Memimpin briefing, meeting dan rapat-rapatpentingrutinjajarandireksi
e. Direktur juga bertugassebagaidokter, dan melaksanakantugas dan
tanggungjawabsebagaidokter.
6. Tanggung Jawab Direktur
a. DirekturbertanggungjawabkepadaPemilikmelaluiKetua Yayasan
b. Direkturmemberikanlaporanpertanggungjawabankepadapemilik dan Ketua
Yayasan pada akhir masa jabatannya;
c. Direkturwajibmenyampaikanlaporanpertanggungjawabannyasetiapsaatdiminta
oleh Pemilik.
7. Hak Direktur
a. Mendapat imbalan jasa/upah dan fasilitas RumahSakitsebagai pengelola.
b. Mendapatimbalanjasa/upahlembur
c. Hakuntukmemperolehperlindunganataskesehatan dan keselamatankerja
d. Hakatascuti.
e. Hakatasjaminansosialtenagakerja.
f. HakatasTunjangan Hari Raya Keagamaan.
g. Hakuntukdipenuhipersyaratan minimal sarana dan
prasaranaRumahSakitbaikfisikmaupunperijinansesuaiperatuan dan per
undangundang yang berlaku oleh Yayasan
FastabiqulKhoitotsebagaiPemilikRumahSakit.
h. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum.
8. Rapat – Rapat
Jenis-jenisataubentuk-bentukRapat di RumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayuyaitu
:
a. RapatPimpinanRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
b. RapatStafRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu.
 c. RapatKomiteMedikRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
d. RapatStafMedikFungsionalRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
e. RapatKomiteKeperawatanRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
f. RapatSatuanPengawas Internal RumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
g. RapatPlenoRumahSakitUmum Siti AsiyahBumiayu
Ketentuan Rapat dan Tata Cara Rapat diatur oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Siti Asiyah Bumiayu

D. KOMITE MEDIK DAN KOMITE KEPERAWATAN

1. Komite Medik
Komitemedikdibentukdengantujuanuntukmenyelenggarakan tata kelolaklinis
(clinical governance) yang baik agar mutupelayananmedis dan
keselamatanpasienlebihterjamin dan terlindungi.
Untukmewujudkanpelayananklinis yang baik, efektif, professional, dan
amanbagipasien, seringterdapatkegiatanpelayanan yang
terkaiteratdenganmasalahkeprofesian.
Direkturrumahsakitbekerjasamadengankomitemedikuntukmenyusunpengaturanlay
ananmedis (medicalstaff rules and regulations) agar pelayanan yang
profesionalterjaminmulaisaatpasienmasukrumahsakithinggakeluardarirumahsakit.
a. Komitemedikmerupakanorganisasi non struktural yang dibentuk di rumahsakit
oleh Direktur.
b. Komitemedikmerupakanwadahperwakilandaristafmedis.
c. SusunanOrganisasi dan Keanggotaanya, tugas dan fungsinya, kewenangan,
hubungandenganDirektur dan lain hal yang
berkaitandenganKomiteMedikdiatur di PedomanPeraturan Internal StafMedis(
Medical Staff By Laws )
2. KOMITE KEPERAWATAN
KomiteKeperawatanmerupakanwadah non struktural yang
berkembangdaristrukturorganisasi formal rumahsakitbertujuanuntukmenghimpun,
merumuskan dan mengkomunikasikanpendapat dan ide-ide
perawat/bidansehinggamemungkinkanpenggunaangabunganpengetahuan,
keterampilan, dan ide daristafprofesionalkeperawatan.
KomiteKeperawatanmerupakanperangkatrumahsakit yang
berfungsisebagaiwahanabagitenagakeperawatanuntukberpartisipasidalammemberik
anmasukantentanghal-hal yang terkaitmasalahprofesi dan tekniskeperawatan.
 KomiteKeperawatandibentukdengantujuanuntukmenyelenggarakan tata
kelolaklinis (clinical governance) yang baik agar mutupelayanankeperawatan dan
keselamatanpasienlebihterjamin dan terlindungi.
a. KomiteKeperawatanmerupakanorganisasi non struktural yang dibentuk di
rumahsakit oleh Direktur.
b. KomiteKeperawatanbukanmerupakanwadahperwakilandaristafparamedis.
c. SusunanOrganisasi dan Keanggotaanya, tugas dan fungsinya, kewenangan,
hubungandenganDirektur dan lain hal yang
berkaitandenganKomiteKeperawatandiatur di PedomanPeraturan Internal
StafMedis( Medical Staff By Laws )

BAB III
PENUTUP

1. Coorporate By Laws ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

2. Agar semua yang berkepentingan mengetahui, dan memerintahkan kepada ketua komite
medis untuk mensosialisasikan kepada semua staf medis dan semua yang terkait di
Rumah SakitUmum Siti AsiyahBumiayu
Ditetapkan di : Bumiayu

Pada Tanggal :1 Maret 2019

Ketua Yayasan FastabiqulKhoirot

Budi Susiana, SE,SH,M.Hum,M.Kn

 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
NOMOR : 084/KEP/DIR.RSUSA/I/2022

TENTANG
PENETAPAN KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah, perlu adanya
wadah yang mendukung profesi medis dalam dalam menjalankan
aktifitasnya membantu Direktur rumah sakit dalam bidang
perencanaan, pemantauan, dan pembinaan profesi medis;
b. bahwa untuk mewujudkan maksud tersebut, perlu adanya
Komite Medik Rumah Sakit;
c. bahwa perlu adanya perubahan keputusan direktur atas SK Nomor
020/KEP/DIR.RSUSA/XII/2017 tentang Penetapan Komite medik;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Permenkes RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Kepmenkes RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) di Rumah
Sakit.
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

SITI ASIYAH TENTANG PENETAPAN KOMITE
MEDIK RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH.
Kesatu : Struktur Komite Medik Rumah Sakit Umum Siti Asiyah sebagaimana
diktum di atas beserta tugas dan fungsinya tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
Kedua : Pengangkatan dan penetapan pengurus komite medik merupakan
kewenangan dan tanggung jawab direktur rumah sakit;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan atau kekurangsempurnaan dalam keputusan ini
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Brebes
Pada Tanggal : 2 Januari 2022
Direktur RSU Siti Asiyah

dr. Anisa Paramitha

 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

Lampiran 1 : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU SITI ASIYAH
NOMOR 084/KEP/DIR.RSUSA/II/2022

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

KETUA KOMITE MEDIK

dr. M Fajar Mukharram Sp.B

SEKRETARIS

Dyah Kusuma Wardani

SUB KOMITE SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE

KREDENSIAL ETIK & DISIPLIN PROFESI
dr Nila Munaya
Maskuri S.Kep.NS dr. Filliana Savitri

Ditetapkan di Bumiayu
Pada Tanggal 2 Januari 2022
Direktur RSU Siti Asiyah

dr. Anisa Paramitha

 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

Lampiran 2 : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU SITI ASIYAH
NOMOR 084/KEP/DIR.RSUSA/II/2021

Tugas dan Fungsi Komite Medik

1. Komite Medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di Rumah Sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis
2. Dalam melakukan tugas kredensial, komite medis mempunyai fungsi sebagai berikut :
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan keprofesian yang berlaku
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian
1. Kompetensi
2. Kesehatan fisik dan mental
3. Perilaku
4. Etika profesi
c. Evaluasi dan pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan
klinis pada komite medis
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medik komite medik
memiliki fungsi sebagi berikut :
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

a. Pelaksanaan audit medis

b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit
d. Rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi profesi medis
komite medis memiliki fungsi sebagi berikut :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
b. Pemeriksaan staf medik yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
c. Rekoimendasi pendisipilpinan perilaku profesional di rumah sakit
d. Pemberian nasihat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien.
5. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medis berwenang :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilage)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klini (clinical appointment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
d. Memberikan rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Ditetapkan di Bumiayu
Pada Tanggal 2 Februari 2022
Direktur RSU Siti Asiyah

dr. Anisa Paramitha

 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
NOMOR : 370/KEP/DIR.RSUSA/II/2019

TENTANG
PENETAPAN KOMITE ETIK DAN HUKUM
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH PERIODE 2019-2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT SITI ASIYAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan kepada pasien di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah,
perlu adanya Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit dalam
menjalankan aktifitasnya membantu Direktur dalam bidang
perencanaan, pemantauan, dan pembinaan Etik dan Hukum di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah;
b. dalam untuk mewujudkan maksud huruf a diatas, perlu adanya
penetapan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit yang diatur
dan ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Siti Asiyah;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RS;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56 Tahun
2014 tentang Klasifikasi dan perizinan rumah sakit;
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Nomor 01/DIR.RSUSA/VIII/2019;
MEMUTUSKAN :
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI

ASIYAH TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE ETIK DAN
HUKUM RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH.
Kesatu : Dengan keputusan ini menetapkan dr.Filliana Savitri sebagai
Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit Umum Siti Asiyah tertanggal
01 Februari 2019 – 31 Desember 2022;
Kedua : Tugas dan kewajiban sebagai Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
dijelaskan terlampir;
Ketiga : Pengangkatan dan penetapan Komite Etik dan Hukum merupakan
kewenangan dan tanggung jawab Direktur;
Keempat : Komite Etik dan Hukum berada dibawah dan tanggung jawab
Direktur;
Kelima : Masa bakti Komite Etik dan Hukum di Rumah Sakit Umum Siti
Asiyah selama tiga tahun terhitung mulai 01 Desember 2019 sampai
dengan 31 Desember 2022
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekurangsempurnaan
dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Asli Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bumiayu
Pada Tanggal 2 Februari 2019
Direktur RSU Siti Asiyah

dr. Anisa Paramitha

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kepala Bagian Kepegawaian
2. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

Lampiran SK Direktur RSU Siti Asiyah

Nomor : 043/KEP/DIR.RSUSA/XII/2019
Tanggal : 01 Februari 2019

TUGAS DAN KEWAJIBAN KOMITE ETIK DAN HUKUM

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
TAHUN 2019-2022

Tugas dan kewajiban

1. Tugas
a. Membantu pimpinan rumah sakit menerapkan Kode Etik Rumah Sakit di rumah
sakit.
b. Melakukan pembinaan insan perumahsakitan secara komprehensif dan
berkesinambungan, agar setiap orang menghayati dan mengamalkan KODERSI
sesuai dengan peran dan tanggung jawab masing-masing di rumah sakit.
Pembinaan ini merupakan upaya preventif, persuasif, edukatif, dan korektif
terhadap kemungkinan terjadinya penyimpangan atau pelanggaran KODERSI.
Pembinaan dapat dilakukan melalui pendidikan, pelatihan, diskusi kasus, dan
seminar.
c. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terkait
dengan etika rumah sakit.
d. Menangani masalah-masalah etik yang muncul di dalam rumah sakit.
e. Membantu menyelesaikan perselisihan/sengketa medik yang terjadi di lingkungan
rumah sakit.
f. Menyelenggarakan berbagai kegiatan lain yang dipandang dapat membantu
terwujudnya kode etik rumah sakit.
2. Wewenang
a. Memberi nasehat, saran, dan pertimbangan terhadap setiap kebijakan atau
keputusan yang dibuat oleh pimpinan atau pemilik rumah sakit
b. Memberi nasehat, saran, dan pertimbangan etik kepada pihak-pihak yang
membutuhkan
3. Kewajiban
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

a. Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit wajib memberikan laporan kepada
MAKERSI Daerah mengenai pelaksanaan KODERSI di rumah sakit, minimal
sekali setahun.
b. Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit wajib melaporkan masalah etik yang
serius atau tidak mampu ditangani sendiri ke MAKERSI Daerah.
c. Dalam melaksanakan tugasnya Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit wajib
menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan Komite
Medik serta struktur lain di rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
d. Pimpinan dan anggota Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit wajib mematuhi
peraturan rumah sakit dan bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit serta
menyampaikan laporan berkala pada waktunya.
e. Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit dapat meminta saran, pendapat atau
nasehat dari MAKERSI Daerah bila menghadapi kesulitan.

Ditetapkan di Bumiayu
Pada Tanggal 18 Desember 2019
Direktur RSU Siti Asiyah

dr. Anisa Paramitha

 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
Jalan Pasar Wage Bumiayu – Brebes Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352, 0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 032/ST/DIR.RSUSA/XII/2019

Yang bertandatangan di bawah ini, Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah
menugaskan kepada :
Nama : dr. Filliana Savitra
Tempat / tanggal lahir : Slawi, 25 Januari 1995
Alamat : JL KH Ahmad Dahlan, Krajan 4/1 Bumiayu
Kec. Bumiayu Kabupaten Brebes

Untuk melaksanakan tugas sebagai Komite Etik dan Hukum terhitung tanggal 01
Desember 2019 sampai dengan 31 Desember 2022.

Demikian, untuk dapat menjadi perhatian dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 1 Desember 2019

Direktur RSU Siti Asiyah

dr. Anisa Paramitha

 Bumiayu, 2 Desember 2021

Kepada Yth.
Direktur RSU Siti Asiyah Bumiayu
Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (satu) bendel

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf Medis di RSU Siti Asiyah Bumiayu. Bersama ini kami lampirkan dokumen
sebagai berikut :
1. Foto copi STR
2. Foto copi surat izin praktek
3. Foto copi Ijazah Profesi dokter
4. Curiculum vitae
5. Foto copi KTP
6. Foto Copi Sertifikat
7. Pas foto berwarna 4x6 2 lembar
8. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(dr. Nila Munaya)

 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER UMUM

NAMA LENGKAP : dr. Nila Munaya

DIAJUKAN UNTUK :
v Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN
dengan mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR
dan menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya
fotokopi sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang
diminta

KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh
Dokter Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X)
apabila TIDAK DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II

SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing
kewenangan klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada
BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter
pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.
Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor
1. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2. Kompetensi dengan Supervisi 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang keahlian
5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
dr. Nila Munaya

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER DIMINTAKAN DISETUJUI

UMUM MANDIRI SUPERVISI MANDIRI SUPERVISI

1 Wawancara/Anamnesa ✓
2 Mengisi berkas Rekam Medik ✓
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental ✓
4 Menentukan pemeriksaan penunjang
✓
Diagnostik : Lab, Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis ✓
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan ✓
7 Menulis resep obat dan alkes ✓
8 Menerbitkan surat keterangan dokter &
✓
Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang
✓
perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada
✓
Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai
✓
jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU
✓
sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter : ✓
a. Melakukan pengangkatan benda
✓
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda
✓
asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada
✓
daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara
✓
intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara
✓
intramuscular
f. Melakukan pemberian obat secara
✓
subkutan
 g. Memberikan anastesi topical ✓
h. Memberikan anastesi local ✓
i. Melakukan insisi abses ✓
j. Pengangkatan warts
✓

k. Melakukan perawatan luka

✓

l. Melakukan penjahitan luka

✓

m. Melakukan perawatan luka bakar

derajat 1 dan 2 ✓

n. Memberikan instruksi pemeriksaan

laboratorium yang diperlukan ✓

o. Memberikan instruksi pemeriksaan

radiologi yang diperlukan ✓

p. Melakukan tindakan bantuan hidup

dasar (BHD) ✓

q. Melakukan pemeriksaan EKG

✓

r. Melakukan tindakan Defibrilasi

✓

s. Membuat laporan Visum Et

✓
Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
✓

15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai

✓
sertifikat
TANDA TANGAN Tanggal
02 Desember 2021

dr. Nila Munaya

 BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DIAJUKAN UNTUK :
DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)
DITOLAK (lihat komentar)
KOMENTAR

Ketua KM : Tanggal
02 Janiari 2022

dr. Fajar Mukharam, Sp.B

 BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DIAJUKAN UNTUK :
✓ DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)
DITOLAK (lihat komentar)
KOMENTAR

Nama Ketua : Tanda Tangan Tanggal

1. 02 Januari 2022
1.

Anggota

2. 2.

3. 3.

4. 4.
 LAMPIRAN REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENSIAL

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER DIMINTAKAN DISETUJUI

UMUM MANDIRI SUPERVISI MANDIRI SUPERVISI

1 Wawancara/Anamnesa ✓ ✓
2 Mengisi berkas Rekam Medik ✓ ✓
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental ✓ ✓
4 Menentukan pemeriksaan penunjang
✓ ✓
Diagnostik : Lab, Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis ✓ ✓
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan ✓ ✓
7 Menulis resep obat dan alkes ✓ ✓
8 Menerbitkan surat keterangan dokter &
✓ ✓
Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan ✓ ✓
10 Melaksanakan Konsultasi kepada
✓ ✓
Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai
✓ ✓
jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU
✓ ✓
sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter : ✓ ✓
a. Melakukan pengangkatan benda asing
✓ ✓
di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing
✓ ✓
di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah
✓ ✓
luka
d. Melakukan pemberian obat secara
✓ ✓
intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara
✓ ✓
intramuscular
f. Melakukan pemberian obat secara
✓ ✓
subkutan
g. Memberikan anastesi topical ✓ ✓
h. Memberikan anastesi local ✓ ✓
i. Melakukan insisi abses ✓ ✓
j. Pengangkatan warts
✓ ✓

k. Melakukan perawatan luka ✓ ✓

l. Melakukan penjahitan luka ✓ ✓

m. Melakukan perawatan luka bakar

✓ ✓
derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan
✓ ✓
laboratorium yang diperlukan

o. Memberikan instruksi pemeriksaan

✓ ✓
radiologi yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup
✓ ✓
dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG ✓ ✓

r. Melakukan tindakan Defibrilasi ✓ ✓

s. Membuat laporan Visum Et Repertum ✓ ✓

14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga

✓ ✓

15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai

✓ ✓
sertifikat

KETUA KOMITE KREDENSIAL Tanggal

02 Januari 2022

dr. Zaenal Arifin, Sp. An

 Bumiayu, 02 januari 2022

Nomor : ........../ RSUSA-Ba/ I/2022

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum sebagai Staf Medis
Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. dr. Nila Munaya

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr. Nila Munaya sebagai dokter umum yang mengajukan permohonan
surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di RSU Siti
Asiyah Bumiayu. Setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur
yang berlaku.

Hormat kami,

Dr. Zaenal Arifin, Sp.An

Ketua Komite Kredensial
 Purwokerto, 08 Januari 2022

Nomor : 454/ RSUSA-Ba /I/ 2022

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai
Dokter Umum di RSU Siti Asiyah Bumiayu
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSU Siti Asiyah Bumiayu
Di tempat

Dengan hormat,
Setelah Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Nila Munaya dengan rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk
menjadi staf medis di RSU Siti Asiyah Bumiayu.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat
Penugasan Klinis sebagai staf medis umum.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

dr. Fajar Mukharam, Sp. B

Ketua Komite Medik
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
NOMOR : 380/SK/RSUSA-Ba/II/2022
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Nila Munaya

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU

Menimbang : a. Rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n. dr. Nila Munaya sebagai
staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor: 454/RSUSA-
Ba/I/2022 Tanggal 8 Januari 2022 Perihal : Permohonan surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum di RSU Siti Asiyah Bumiayu.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.
4. SK Yayasan Citra Fastabikul Khoirot No. Kep.001/Y-CFK
01/2019 tentang Hospital By Law RSU Siti Asiyah Bumiayu.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
KESATU : Memberikan Penugasan Klinis kepada dr. Nila Munaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Nila Munaya
sebagai Dokter Umum di RSU Siti Asiyah dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

KETIGA : Memberikan kewenangan kepada Ketua Komite Medik RSU Siti

Asiyah Bumiayu untuk melakukan evaluasi berkala terhadap
Rincian Kewenangan Klinis yang telah diberikan kepada yang
bersangkutan
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
seperlunya.
 Ditetapkan di : Purwokerto
Pada tanggal : 18 Januari 2022
DIREKTUR

dr. Anisa Paramitha

Tembusan, Yth :
1. Ketua Yayasan Citra Fastabikul Khoirot
2. Ketua Komite Medik RSU Siti Asiyah Bumiayu
3. Ketua Kelompok Staf Medik RSU Siti Asiyah Bumiayu
4. Ketua Komita Kredensial RSU Siti Asiyah Bumiayu
5. Kabid Pelayanan Medik RSU Siti Asiyah Bumiayu
6. Kabid Tata Usaha RSU Siti Asiyah Bumaiyu
7. dr. Nila Munaya
8. Arsip
LAMPIRAN
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
NOMOR : 380/SK/RSUSA-Ba/I/2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Nila Munaya

DISETUJUI KEMAMPUAN
KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DENGAN
MANDIRI
SUPERVISI
1 Wawancara/Anamnesa ✓
2 Mengisi berkas Rekam Medik ✓
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental ✓
4 Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : ✓
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis ✓
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan ✓
7 Menulis resep obat dan alkes ✓
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat ✓
Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan ✓
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter ✓
Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal ✓
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai ✓
jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter : ✓
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata ✓
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga ✓
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka ✓
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous ✓
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular ✓
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan ✓
g. Memberikan anastesi topical ✓
h. Memberikan anastesi local ✓
i. Melakukan insisi abses ✓
j. Pengangkatan warts ✓
k. Melakukan perawatan luka ✓
l. Melakukan penjahitan luka ✓
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 ✓
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium ✓
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi ✓
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) ✓
q. Melakukan pemeriksaan EKG ✓
r. Melakukan tindakan Defibrilasi ✓
s. Membuat laporan Visum Et Repertum ✓
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga ✓
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat ✓

Ditetapkan di : Bumaiyu
Pada tanggal : 18 Januari 2022

DIREKTUR

dr. Anisa Paramitha

 SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. /RSUSA-Ba/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSU Siti Asiyah Bumiayu
Nama : dr. Anisa Paramitha
Alamat : Jl. Pasar Wage, Kalierang, Bumiayu.

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSU Siti asiyah Bumiayu, sesuai usulan
Ketua KSM Umum RSU Siti asiyah Bumiayu, yang kemudian dikaji dan diverifikasi oleh
Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di bawah ini:

Nama : dr. Nila Munaya

Alamat : Dk. Bandung, Rt/Rw 005/007, Bumiayu.

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan
kompetensi dokter umum dan Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI). Dokter yang
bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan sebagaimana terlampir
dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Bumiayu, 18 januari 2022

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

dr. Anisa Paramitha dr. Nila Munaya

Direktur RSU Siti Asiyah Bumiayu Dokter Umum
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
Jalan Pasar Wage no. 15 Kalierang, Bumiayu – Brebes, Jawa Tengah
52273
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
NOMOR : 015/SK/RSUSA-Ba/I/2022
TENTANG
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA PERAWAT DAN BIDAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Siti

Asiyah, maka diperlukan pengorganisasian yang bermutu
tinggi dari setiap kelompok fungsional yang ada.
b. Bahwa untuk menjamin pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang bermutu tinggi maka perlu adanya Rincian
Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan RSU Siti Asiyah.
c. Bahwa agar Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan
Direktur Tentang Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan
Bidan RSU Siti Asiyah.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur RSU Siti Asiyah

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Mentri KesehatanNomor 49 Tahun 2013 Tentang
Komite Keperawatan Rumah Sakit
6. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 1464 tahun 2010
tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
7. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 1144 tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan RI
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.03.05/1/2167/11 Tentang Penetapan Kelas RSU Siti
Asiyah
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Nomor 440/1663/SK/IV/2015 tentang Pemberian Izin Tetap
Penyelenggaraan Sarana Kesehatan RSU Siti Asiyah
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
KESATU : Memberlakukan rincian kewenangan klinis perawat dan bidan
RSU Siti Asiyah
KEDUA : Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan RSU Siti Asiyah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan Pelaksanaan Kewenangan Klinis

Perawat Dan Bidan RSU Siti Asiyah dilaksanakan oleh Direktur
RSU Siti Asiyah

KEEMPAT : Memberikan kewenangan kepada Komite Keperawatan untuk

memberikan rekomendasi kepada Direktur tentang penetapan
kewenangan klinis dan surat penugasan klinis perawat dan bidan.

Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : di Bumiayu
Pada tanggal : 02 Januari 2022

DIREKTUR

dr. Anisa Paramitha

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot
2. Ketua Komite Keperawatan RSU Siti Asiyah
3. Ketua Sub Komite Kredensial RSU Siti Asiyah
4. Kabid Pelayanan Medik
5. Kabid Tata Usaha RSU Siti Asiyah
6. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
Jalan Pasar Wage no. 15 Kalierang, Bumiayu – Brebes, Jawa Tengah
52273
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

LAMPIRAN
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
NOMOR : 015/SK/RSUSA-Ba/I/2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK) TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

RSU SITI ASIYAH

Berdasarkan rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya yang telah melakukan

proses kredensial terhadap tenaga kebidanan RSU Siti Asiyah atas nama:
Nama : Elis Okta Riani, Amd.Keb
Kualifikasi : D3 Kebidanan
Unit/Bagian : Bidan
RSU Siti Asiyah menetapkan Rincian Kewenangan Klinis tenaga kebidanan yang tersebut
diatas. Jenis tindakan atau tugas yang boleh dilakukan adalah dalam kategori “Mampu”
dengan hasil penilaian pada grade A, B, atau C (dalam rentang 50 – 100). Tenaga
kebidanan yang tersebut diatas dilarang melakukan tindakan dalam kategori “Tidak
mampu” yang hasil penilaiannya pada grade D atau E (dalam rentang 0 – 49), kecuali
dalam keadaan emergensi dan tidak ada petugas lain yang lebih berkompeten.
Daftar rincian kewenangan klinis tenaga yang tersebut diatas adalah sebagai berikut :

KEBIDANAN KLINIK I – GENERAL

Intervensi kebidanan untuk mengatasi diagnosa kebidanan atau masalah kebidanan yang
sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Bidan PK I (General)
dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup berpengalaman.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Spesifik Tindakan
No ElemenKompetensi Kewenangan Klinik Mandiri Kolaborasi
.
1. Melakukan Persiapan dan • Menerima pasien baru Mandiri
Pengkajian Mandiri
 • Mendengarkan keluhan
pasien Mandiri
• Pengkajianpasienbaru
2. Pemeriksaan Fisik pada Ibu • Inspeksi pada ibu hamil Mandiri
hamil • Palpasidengan Leopold Mandiri
• AuskultasidenganStetoskopm Mandiri
onoral
• MengukurTinggiBadan Mandiri

• Mengukur Barat Badan Mandiri

• Menghitung DJJ dengan Mandiri

Doppler
• Mengukur lingkar lengan Mandiri

3. Komunikasi,kolaborasidank • Komunikasiefektifdengan Mandiri

onselingdalamtindakan pasien prinsip 5S
• Komunikasiefektif via Mandiri
telephondengan Sopan
• Overandinas di VK Mandiri
• Overanpasien di VK Mandiri

• Edukasipasiendankeluargapas Mandiri

ien
• KonsultasidengandokterSpesi Mandiri

alis.
• Mendampingi Dokter visite Mandiri

4. IdentifikasiResikoKeamanan • Pemasangangelangidentitasp Mandiri

Pasien asien
• Pemasangangelangataupenan Mandiri
dapasienResikoJatuh
• Melakukan Intervensi pasien Mandiri
jatuh
5. Eliminasi Urine dan • Pengambilan Urine biasa Kolaborasi
pengambilan Bahan • Pengambilan urine Steril Kolaborasi
Laboratorium • Pengambilan urine selama 24 Kolaborasi
jam
• Membantupasien BAK Mandiri

• Memasangkatetersementara Kolaborasi

• MemasangkateterMenetap Kolaborasi

• Pengambilan darah tepi Kolaborasi

Kolaborasi
• Melakukan pemeriksaan HB
6. EliminasiAlvi (Feses) • Menyiapkanfesesuntukbahanp Kolaborasi
emeriksaan
 • Membantupasien BAB Kolaborasi
denganpispot.
• MemberikanHuknahRendah Kolaborasi
• MemberikanhuknahTinggi Kolaborasi
• MemberikanGliserin Kolaborasi

• Mengeluarkanfesesdenganjari Kolaborasi

7. Vital Signt • Mengukurtekanandarah Mandiri

• Mengukursuhutubuh Mandiri
• Mengukurdenyutnadi Mandiri
• Mengukurpernafasan Mandiri

8. PengaturanPosisi • Mengaturposisi Fowler Mandiri

• Mengaturposisi SIM Mandiri
• MengaturposisiTrendelenburg Mandiri
• Mengaturposisi Dorsal Mandiri
Recumbent
• MengaturposisiLitotomi Mandiri

• MengaturposisiGenupektoral Mandiri

• Memiringkan pasien Mandiri

9. PrinsippencegahanInfeksi • Mencucitanganbiasa Mandiri

• Mencucitangandengandesinfe Mandiri
ksi
• Mencucitangansteril Mandiri
• Menggunakansarungtanganst Mandiri
eril
• Menggunakan Masker Mandiri

• Sterilisasi Mandiri

• Desinfeksi Mandiri

10. KegawatDaruratan Obstetric • RJP Kolaborasi

kolaborasidengandokterSpesi
alis
• Masase uterus padaatonia Kolaborasi
uteri
• Pengelolaansyokkolaboraside Kolaborasi
ngandokterSpesialis
• Pengelolaanperdarahan Kolaborasi
antepartum
kolaborasidengandokterSpesi
alis
Kolaborasi
 • Pengelolaanperdarahanpost
partumkolaborasidengandokte Kolaborasi
rspesialis
• PengelolaanEklamsikolaborasi
dengandokterspesialis Kolaborasi
• Resusitasicairankolaborasiden Mandiri
gandokter . Kolaborasi
• AsistenKuretase
• Melakukan BHD
11. Asuhanselamapersalinan • Mencatatwaktudanmengkajiko Mandiri
ntraksi uterus
• Melakukanpemeriksaanpangg Mandiri
ul (pemeriksaandalam)
• MelakukanPemantauankemaj Mandiri
uanpersalinandenganpartograf
• Memberikandukunganpsikolog
iskepadawanitadankeluarga Mandiri

• Menolong Persalinan Normal

• Menjahitrobekan vagina Mandiri

danpereniumtingkat I dan II Kolaborasi

• Memfasilitasi/membantu ibuu
ntukmenyusui sesegera Mandiri

mungkin (IMD)
12. AsuhanPadaBayiBaruLahir • Membersihkanjalannafas, Mandiri
memeliharakelancaranpernafa
san(Suction)
• Menjagakehangatanbayi Mandiri
• Menilai APGAR Score Mandiri
bayibarulahir
• Menimbangberatbadanbayi Mandiri

• Mengukurtinggibadan Mandiri

• Merawattalipusat Mandiri

• Memberiinjeksivit k Mandiri
Mandiri
• Menerimabayidaripetugas OK
Mandiri
• Melakukanpemeriksaanfisik
yang
terfokuspadabayibarulahir.
Mandiri
• Melakukan masage / pijat bayi
Mandiri
• Memandikan bayi
13. Asuhan Ibu Nifas dan KB • Melakukan perawatan Mandiri
perperium
• Melakukan pelayanan Mandiri
kesehatan KB
• Melakukan Perawatan Mandiri
Payudara
• Melakukan Pemasangan IUD Kolaborasi
untuk pasien tanpa masalah
• Melakukan Pelepasan IUD
untuk pasien tanpa masalah Kolaborasi

• Melakukan Pemasangan
Implant untuk pasien tanpa Kolaborasi

masalah
• Melakukan pelepasan Implant Kolaborasi

untuk pasien tanpa masalah

14. KebutuhanOksigenisasi • Membantupasienuntuklatihann Mandiri
afas
• Membantupasienuntukbatukef Mandiri
ektif
• Pemberianoksigenmenggunak Kolaborasi
an Nasal Kanul
• Pemberianoksigenmenggunak Kolaborasi
an masker oksigen
• Penghisapan lender (Suction) Kolaborasi

15. Personal Hygine • Memandikanpasien di Mandiri

tempattidur
• Vulva Hygine Mandiri
• Cukur Mandiri
• Memotong kuku Mandiri

• Perawatan pasien meninggal Mandiri

16. KebutuhanCairan Dan • Pemberiancairanmelalui Kolaborasi

Elektrolit infuse/MemasangInfus
• MengganticairanInfus Mandiri
• Mengganticairandanselang Mandiri
infuse
• MelepasInfus Mandiri

• Menghitung tetesan cairan Mandiri

17. Pengelolaan Dan • Identifikasipasiensebelumpem Mandiri
PemberianDarah beriandarah
• Memasangtransfusidarah Kolaborasi
• Melepas transfusi darah Mandiri
18. PemberianObat Secara • PemberianObatmelalui oral Kolaborasi
Tepat dan Aman • Pemberianobatmelalui Kolaborasi
sublingual
• Pemberianobatmata Kolaborasi
• PemberianobatTetesHidung Kolaborasi

• PemberianObatTetesTelinga Kolaborasi

• PemberianobatmelaluiRektum
• PemberianObatTopikal Kolaborasi
Kolaborasi
• Pemberianobatmelalui vagina
Kolaborasi
• Pemberianobatmelaluiinjeksi
Kolaborasi
Intra muscular
• PemberianobatmelaluiinjeksiIn
Kolaborasi
tracutan
• PemberianobatmelaluiinjeksiS
Kolaborasi
ubcutan
• PemberianobatmelaluiinjeksiIn
Kolaborasi
travena

19. PemenuhanNutrisi • Penyajian/Menyajikanmakana Mandiri

npasien
• Pemberiannutrisimelalui oral Mandiri
• Pemberiannutrisimelaluipipap
enduga/lambung Kolaborasi
• Memasang NGT Kolaborasi

• Melepas NGT Kolaborasi

20. ManajemenNyeri • Memberiterapikompresdingin Mandiri

• MemberiterapikompresHangat Mandiri
• Memberi buli-buli panas Mandiri
21. AktivitasdanMobilisasi • Membantupasienduduk di Mandiri
tempattidur
• MemindahkanpasiendariBrank Kolaborasi
arketempattidur
• Memindahkanpasiendaritemp Kolaborasi
attidurkekursiroda
Kolaborasi
 • Memindahkanpasiendaritemp
attidurkebrankar. Kolaborasi
• MembantupasienAmbulasi Mandiri
• MembantupasienBerjalan Mandiri
• Transfer
pasienuntukrawatinapdarirawa
tjalan

22. Penggunaan&Pemeliharaan • Mempersiapkan alat Mandiri

alatmedis persalinan Normal
• Mempersiapkan alat tindakan Mandiri
persalinan vacum
• Mempersiapkan alat tindakan Mandiri
persalinan forcef
• Mempersiapkan alat untuk Mandiri
tindakan kuret
• Mempersiapkan alat Mandiri

hydrotubasi
• Mempersiapkan alat tindakan Mandiri

pemasangan laminaria stiff

• Mempersiapkan alat untuk Mandiri

pemasangan induksi folley

Mandiri
• Mempersiapkan alat untuk
tindakan papsmear
Mandiri
• Mempersiapkan alat untuk
tindakan pemasangan IUD
pada pasien tanpa masalah
Mandiri
• Mempersiapkan alat untuk
tindakan pelepasan IUD pada
pasien tanpa masalah
Mandiri
• Mempersiapkan alat untuk
tindakan pemasangan implant
pada pasien tanpa masalah
Mandiri
• Mempersiapkan alat untuk
pelepasan implant pada
pasien tanpa masalah
Mandiri
• Pemeliharaantimbanganbayi
• Penggunaandanpemeliharaan
Mandiri
alatsterilisator

Mandiri
 • Penggunaandanpemeliharaan Mandiri
Suction Mandiri
• PemeliharaanAmbu bag
• PemeliharaanOksigendanflow Mandiri
meter Mandiri
• Pemeliharaan USG
• Pemeliharaan /Penggunaan Mandiri

Doppler
• Pemeliharaan/ Mandiri

PenggunaanLampusorot Mandiri

• Pemeliharaanalatpartus set Mandiri

Mandiri
• Pemeliharaanalatkuretase set
• PemeliharaanalatHecting Set
• Mengoperasikan dan merawat
inkubator
23. Evaluasidandokumentasi • Catatpemberiandanpemantau Mandiri
anobatdancairan
• Catat semua hasil Mandiri
pemeriksaan kondisi pasien
• Mengevaluasi tindakan Mandiri
asuhan kebidanan terhadap
pasien
• Melaporkan segala perubahan Mandiri
dan kondisi kegawatdaruratan
kepada PK II dan Dokter

Ditetapkan di : Bumiayu
Pada tanggal : 02 Januari 2022

DIREKTUR

dr. Anisa Paramitha

 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
Jalan Pasar Wage no. 15 Kalierang, Bumiayu – Brebes, Jawa Tengah
52273
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
NOMOR : 015/SK/RSUSA-BK/I/2022
TENTANG
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA PERAWAT DAN BIDAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Siti

Asiyah, maka diperlukan pengorganisasian yang bermutu
tinggi dari setiap kelompok fungsional yang ada.
b. Bahwa untuk menjamin pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang bermutu tinggi maka perlu adanya Rincian
Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan RSU Siti Asiyah.
c. Bahwa agar Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan
Direktur Tentang Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan
Bidan RSU Siti Asiyah.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur RSU Siti Asiyah

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Mentri KesehatanNomor 49 Tahun 2013 Tentang
Komite Keperawatan Rumah Sakit
6. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 1464 tahun 2010
tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
7. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 1144 tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan RI
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.03.05/1/2167/11 Tentang Penetapan Kelas RSU Siti
Asiyah
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Nomor 440/1663/SK/IV/2015 tentang Pemberian Izin Tetap
Penyelenggaraan Sarana Kesehatan RSU Siti Asiyah
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU : Memberlakukan rincian kewenangan klinis perawat dan bidan
RSU Siti Asiyah
Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan RSU Siti Asiyah
KEDUA :
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

Pembinaan dan pengawasan Pelaksanaan Kewenangan Klinis

KETIGA : Perawat Dan Bidan RSU Siti Asiyah dilaksanakan oleh Direktur
RSU Siti Asiyah

Memberikan kewenangan kepada Komite Keperawatan untuk

memberikan rekomendasi kepada Direktur tentang penetapan
KEEMPAT : kewenangan klinis dan surat penugasan klinis perawat dan bidan.

Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : di Bumiayu
Pada tanggal : 2 Januari 2022

DIREKTUR

dr. Anisa Paramitha

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Yayasan Citra Fastabiqul Khoirot
2. Ketua Komite Keperawatan RSU Siti Asiyah
3. Ketua Sub Komite Kredensial RSU Siti Asiyah
4. Kabid Pelayanan Medik
5. Kabid Tata Usaha RSU Siti Asiyah
6. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
Jalan Pasar Wage no. 15 Kalierang, Bumiayu – Brebes, Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

NOMOR : 015/SK/RSUSA-BK/I/2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK) TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

RSU SITI ASIYAH

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses kredensial

terhadap tenaga keperawatan RSU Siti Asiyah atas nama:
Nama : Maskuri B,S.Kep.Ns
Kualifikasi : Ners Keperawatan
Unit/Bagian : PJ IGD
RSU Siti Asiyah menetapkan Rincian Kewenangan Klinis tenaga keperawatan yang
tersebut diatas. Jenis tindakan atau tugas yang boleh dilakukan adalah dalam kategori
“Mampu” dengan hasil penilaian pada grade A, B, atau C (dalam rentang 50 – 100).
Tenaga keperawatan yang tersebut diatas dilarang melakukan tindakan dalam kategori
“Tidak mampu” yang hasil penilaiannya pada grade D atau E (dalam rentang 0 – 49),
kecuali dalam keadaan emergensi dan tidak ada petugas lain yang lebih berkompeten.
Daftar rincian kewenangan klinis tenaga yang tersebut diatas adalah sebagai berikut:

KEPERAWATAN IGD
PERAWATAN KLINIK I : GENERAL
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh Perawat PK I
(General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup pengalaman.
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI DITOLAK

MANDIRI SUPERVISI TDK TDK

MAMPU ADA
SARPRAS

1 Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
 1.1. Memasang infus

1.2. Memberikan
minuman peroral

1.3. Monitor elektrolit

1.4. Resusitasi cairan

2 Melakukan pengkajian
keperawatan dan
kesehatan secara
sistematis

2.1.Melakukan
pengkajian fisik

2.2.Melakukan
pengkajian keperawatan

3 Mendokumentasikan
rencana asuhan
keperawatan

3.1.Melakukan
pengkajian keperawatan

3.2.Pencatatan setiap
tindakan dalam rekam
medis

3.3.Melakukan evaluasi
asuhan keperawatan

3.4.Melengkapi resume
pasien pulang

4 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan

keperawatan

4.1.Komunikasi
teraupetik
 4.2.Komunikasi pada
pasien dengan gangguan
bicara

4.3.Komunikasi pada
pasien dengan gangguan
pendengaran

5 Menerapkan prinsip
etika, etiket dalam
keperawatan

5.1.Kepatuhan
menggunakan seragam

5.2.Etika bertelfon

5.3.Hubungan
interpersonal

6 Mengukur tanda – tanda

vital

6.1.Mengukur suhu axial

6.2.Mengukur tekanan
darah

6.3.Mengukur respirasi
rate

6.4.Mengukur suhu
dengan thermometer
forehead

6.5.Melakukan
pengkajian nyeri

7 Menerapkan Prinsip-
prinsip Pencegahan
Infeksi Nosokomial

7.1.Melekukan
dekontaminasi alat
 7.2.Melakukan teknik
isolasi sesuai kasus dan
cara penularannya

7.3.Pengelolaan limbah
infeksius dan non
infeksius

7.4.Pengelolaan benda
tajam

8 Mendokumentasikan
rencana Asukan
Keperawatan

9 Memberikan obat secara

aman

9.1.Memberikan obat
oral

9.2.Memberikan obat
subcutan

9.3.Memberikan obat
intra kutan

9.4.Memberikan obat
intramuscular

9.5.Memberikan obat
intravena

9.6.Memberikan obat
topical

9.7.Memberikan obat
inhalasi

9.8.Memberikan obat
tetes mata

9.9.Memberikan obat
tetes telinga
 9.10. Memberikan obat
tetes hidung

9.11. Memberikan obat

sublingual

9.12. Memberikan obat

melalui anal

10 Memenuhi kebutuhan
darah dan prodak darah
secara aman

10.1. Memberikan
tranfusi darah WB

10.2. Memberikan
tranfusi darah PRC

11 Melakukan perawatan
luka

11.1. Melakukan
pengkajian luka

11.2. Perawatan luka

insisi

11.3. Perawata luka

12 Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
Oksigenisasi

12.1. Melatih nafas

dalam

12.2. Melatih batuk

efektif

12.3. Memberikan
oksigen dengan nasal
kanul

12.4. Melakukan
resusitasi jantung paru
 12.5. Monitoring
respirasi

12.6. Penghisapan
lender oral

12.7. Pencegahan
aspirasi

12.8. Mengatur posisi

semifowler

12.9. Mengatur posisi

fowler

13 Mengindetifikasi resiko
keamanan/keelamatan
yang nyata dan potensial

terhadap klien/pasien

13.1. Melaksanakan 5
momen cuci tangan

13.2. Mencuci tangan

dengan air mengalir

13.3. Mencusi tangan

dengan handscrub

13.4. Memasang dan

melepas APD

13.5. Restrain

13.6. Identifikasi resiko

pasin jatuh

13.7. Pencegahan jatuh

13.8. Posisioning
neurologic

13.9. Mengatur posisi

trendelendburg

13.10. Melatih ROM

 13.11. Pencegahan syok

14 Memberikan asuhan
kepada klien/pasien
selama menjalani pre
operatif

14.1. Melakukan
persiapan pasien operasi

15 Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
eliminasi urine

15.1. Membantu pasien

BAK di tempat tidur

15.2. Melepas kateter

15.3. Monitoring out put

urine

15.4. Perawatan
kontinensia urine

15.5. Perawataa retensi

urine

16 Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
eliminasi fekal

16.1. Membantu pasien

BAB di tempat tidur

16.2. Melakukan bowel

irigasi

16.3. Mengeluarka fekal

secara manual

17 Pemenuhan kebutuhan
rasa nyama

17.1. Manajemen nyeri

17.2. Mengatur
penggunaan nesting

17.3. Kmc (kangguru

modher care)

17.4. Mengatur posisi

supinasi

17.5. Mengatur posisi

prone

17.6. Mengatur posisi

sim

17.7. Perawatan tali

pusar

17.8. Distraksi

17.9. Pijat bayi

17.10. Simple massage

17.11. Emberikan
kopres hangat

17.12. Memberikan
kompres dingin

17.13. Engganti linen

dengan pasien di atas
tempat tidur

17.14. Manajemen
lingkungan

17.15. Membantu oral

hygiene

17.16. Membatu
berpakaian
 17.17. Membantu
memotong kuku

17.18. Peningkatan
tempat tidur

17.19. Akupresure

17.20. Memfasilitasi
pasien beribadah

17.21. Perawatan
jenazah

18 Mempersiapkan
klien/pasien untuk
prosedur diagnostic dan
penatalaksanaan dengan
menggunakan sumber-
sumber yang
sesuai/tepat

18.1. Mengatur posisis

litotomi

18.2. Melakukan posisi

dorsal recumbent

18.3. Melkukan poisi

genu pectoral

18.4. Mengambil sampel

darah vena

18.5. Mengambil sampel

darah perifer

18.6. Mengambil sampel

darah feses

18.7. Mengelola materi

PA
 18.8. Mengambil sempel
dahak

18.9. Transport pasien

18.10. Melakukan EKG

12 lead

18.11. Melakukan
pemeriksaan GDS

19 Melakukan perawatan
pirenium (perineal care)

20 Memindahkan
klien/pasien dari tempat
tidur ke brankard atau
sebaliknya

21 Mobilisasi klien/pasien
miring kiri, kanan dan
berbaring

22 Melakuka personal
hygiene kepada
klien/pasien

22.1. Memandikan

22.2. Perawatan rambut

22.3. Perineal care

22.4. Perawatan bed rest

23 Memenuhi kebutuhn
nutrisi peroral

23.1. Mengkaji
kebutuhan nutrisi

23.2. Menyuapi pasien

23.3. Monitoring nutrisi

23.4. Menimbang BB
dan mengukur TB
 23.5. Memberikan susu
dengan botol

23.6. Membantu
menyusui

24 Membantu nutrisi
parenteral

24.1. Melepas NGT

24.2. Memberikan
makanan melalui NGT

25 Mengajarkn strategi
penguramgi stress

25.1. Pengurangan
cemas

25.2. Dukungan spiritual

Ditetapkan di : Bumiayu
Pada tanggal : 2 Januari 2022

DIREKTUR

dr. Anisa Paramitha

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LINGKUNGAN

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lingkungan kepada:

Nama Perusahaan : Yayasan CITRA FASTABIQUL KHOIROT

Nomor Induk Berusaha : 9120307851535
Lokasi Yang Dimohon
- Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan Rt. 004 Rw. 001
- Desa/Keluarahan : Kalierang
- Kecamatan : Bumiayu
- Kabupaten/Kota : Kab. Brebes
- Provinsi : Jawa Tengah
- Luas Lahan : 400 m²
- Rencana Kegiatan : - KLINIK RAWAT JALAN

- Koordinat : -7.258360, 109.009712

Izin Lingkungan ini telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku efektif.

Dikeluarkan tanggal : 20 Desember 2018

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LINGKUNGAN

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lingkungan kepada:

Nama Perusahaan : Yayasan CITRA FASTABIQUL KHOIROT

Nomor Induk Berusaha : 9120307851535
Lokasi Yang Dimohon
- Alamat : Jl. Pasar Wage No.15
- Desa/Keluarahan : Kalierang
- Kecamatan : Bumiayu
- Kabupaten/Kota : Kab. Brebes
- Provinsi : Jawa Tengah
- Luas Lahan : 4500 m²
- Rencana Kegiatan : - RUMAH SAKIT UMUM SWASTA

- Koordinat : -6.4516845, 107.5107162

Izin Lingkungan ini telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku efektif.

Dikeluarkan tanggal : 20 Desember 2018

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Nama Perusahaan : Yayasan CITRA FASTABIQUL KHOIROT

Nomor Induk Berusaha : 9120307851535
Lokasi Yang Dimohon
- Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan Rt. 004 Rw. 001
- Desa/Kelurahan : Kalierang
- Kecamatan : Bumiayu
- Kabupaten/Kota : Kab. Brebes
- Provinsi : Jawa Tengah
- Luas Lahan : 400 m²
- Rencana Kegiatan : - KLINIK RAWAT JALAN

- Koordinat : -7.258360, 109.009712

Komitmen izin lokasi telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku
efektif.

Dikeluarkan tanggal : 27 September 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Nama Perusahaan : Yayasan CITRA FASTABIQUL KHOIROT

Nomor Induk Berusaha : 9120307851535
Lokasi Yang Dimohon
- Alamat : Jl. Pasar Wage No.15
- Desa/Kelurahan : Kalierang
- Kecamatan : Bumiayu
- Kabupaten/Kota : Kab. Brebes
- Provinsi : Jawa Tengah
- Luas Lahan : 4500 m²
- Rencana Kegiatan : - RUMAH SAKIT UMUM SWASTA

- Koordinat : -6.4516845, 107.5107162

Komitmen izin lokasi telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku
efektif.

Dikeluarkan tanggal : 27 September 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
Jalan Pasar Wage no. 15 Kalierang, Bumiayu – Brebes, Jawa Tengah 52273
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
NOMOR : 132/KEP/DIR.RSUSA/V/2022

TENTANG

PEMBERLAKUAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Umum SITI ASIYAH diperlukan standar prosedur operasional
dalam penyelenggaanya;
b. bahwa standar prosedur operasional merupakan pedoman atau acuan
dalam pelaksanaan suatu prosdur yang standar sesuai tugas pokok
dan fungsi dari masing-masing bagian;
c. bahwa berdasarkan pelaksanaan pertimbangan di atas, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
SITI ASIYAH;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Permenkes RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBERLAKUAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH.
Pertama : Standar Prosedur Operasional Komite Medik sebagaimana terlampir
dalam Keputusan ini;
Kedua : Pengawasan terhadap pelaksanaan Standar Prosedur Operasional Komite
Medik dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit melalui Ketua Komite
Medik;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan pabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan kembali sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di Bumiayu
Pada tanggal 1 Februari 2022
Direktur RSU SITI ASIYAH

dr. Anisa Paramitha