LAPORAN BULANAN PRAKTEK MANDIRI

A. DATA UTAMA

NO URAIAN DATA
1. Nama Praktek DPP dr. MARLISWATI GUSMALI
2. Kode Registrasi 0402u050
3. Alamat Lengkap JL.SUDIRMAN NO.100, BANGKINANG KOTA
4. Telepon/Ponsel 081268217646
5. E-mail klinikice@gmail.com
6. Bulan dan Tahun Pelaporan Oktober 2022

B. DATA KELAHIRAN BAGI PRAKTEK BIDAN

N Nama Bayi L/ Nama Alamat Tanggal Umur BB / Normal

o P Orang Tua Lengkap & Jam Kehamilan TB /
Lahir Saat Lahir Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9
-
-
-

NO URAIAN DATA
1 2 3
1 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD

C. DATA KEMATIAN

No NIK Nama Alamat Umur L/ Tanggal Tempat Sebab Dasar

Lengkap P Meninggal Meninggal Kematian
Diagnosa ICD
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
-

D. DATA KESAKITAN

Jumlah Kasus Baru

No Nama Penyakit ICD 10 Umur

0-7 8-28 29 hr - 5-9 th 10- 15-49 > 50 th Jumlah
hari hari 4 th 15 th
th
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Bronchitis J40 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 5 8
2 Acute bronchitis R50.9 3 3 3 4 2 2 4 1 10 10
3 Dyspepsia K30 0 0 0 0 0 3 1 1 0 0 1 1
4 Fever J20.9 2 3 2 3 6 3 0 1 0 1 1 1 11 12
 Jumlah Kasus Lama

N Nama Penyakit ICD 10 Umur

o 0-7 8- 29 hr - 5-9 th 10-15 15-49 > 50 th Jumlah
hari 28 4 th th th
har
i
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Bronchitis J40 1 2 38 21 16 4 28 9 11 10 13 11 109 55
2 Fever R50.9 3 1 2 13 10 16 11 16 17 31 16 10 57 89
3 Acute K30 1 2 2 2 11 5 16 14 26 27 56 53
nasopharyngitis
[common cold]
4 Acute Bronchitis J20.9 2 31 18 12 10 14 9 32 13 12 7 101 57
5 Dyspepsia J00 13 15 25 37 43 51 81 103
6 Other specified M06.8 7 7 15 10 13 3 35 20
rheumatoid arthritis
7 Headache R51 6 10 7 12 13 6 26 28
8 Allergic rhinitis, J30.4 16 12 12 6 4 6 6 2 4 7 42 33
unspecified
9 Myalgia M79.1 5 8 10 12 17 15 10 8 42 43
10 Other specified L30.8 5 6 5 6 2 2 2 1 3 4 17 18
dermatitis

DATA KESAKITAN TERBANYAK

No Jenis Penyakit ICD 10 Jumlah Kasus Jumlah Kasus

Baru Lama
1 2 3 4 5

E. DATA PELAYANAN KESEHATAN

1. DATA KUNJUNGAN

No Kegiatan Kasus Baru Kasus Lama

1 2 3 4
1. Jumlah Kunjungan Pasien 58 1063
2. Jumlah Kunjungan Peserta JKN 58 1063
3. Jumlah Kunjungan Peserta Asuransi 0 0
Kesehatan Lainnya
4. Jumlah Pasien yang dirujuk ke 0 0
Puskesmas / Klinik Rawat Inap
5. Jumlah Pasien yang dirujuk ke 48 84
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjut (FKRTL)
6. Jumlah Pasien Penyakit tidak menular 48 84
dirujuk ke FKRTL
7. Jumlah Pasien yang dirujuk balik dari 0 0
Puskesmas/Klinik Rawat Inap
8. Jumlah Pasien yang dirujuk balik dari 0 0
FKRTL
2. DATA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

N Kegiatan Data
o
1 2 3
1. Jumlah penambalan gigi tetap
2. Jumlah penambalan gigi sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi
8. Jumlah pemasangan gigi tiruan

Bangkinang, 03 November 2022

Penanggung Jawab

dr.MARLISWATI