Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Rica Sugandi, S.PdI

Alamat : Jl. Muradi no. 17, Desa Koto tengah, Kecamatan Pesisir Bukit, Kota Sungai

Penuh

Selaku orangtua dari SARIFA NAURA SUGANDI Lokal A2, dengan ini menyatakan bahwa

saya tidak mengizinkan anak saya mengikuti imunisasi Campak dikarenakan:

1. Telah mendapatkan imunisasi Campak (Imunisasi Lengkap)

2. Takut terhadap dampak atau efek samping imunisasi dapat mempengaruhi kesehatan

anak

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dimaklumi. Atas perhatiannya saya

ucapkan terima kasih.

Koto Tengah, 07 Juni 2022

Yang menyatakan,
RICA SUGANDI, S.PdI

Anda mungkin juga menyukai