KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG

KONGESTIF (CHF) DI RSUD dr.KANUJOSO DJATIWIBOWO

BALIKPAPAN TAHUN 2021

DISUSUN OLEH :

NAMA : KARINA AMANDA MANSYUR

NIM : P07220118091

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN JURUSAN

KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN SAMARINDA

2021
 KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG

KONGESTIF (CHF) DI RSUD dr.KANUJOSO DJATIWIBOWO

BALIKPAPAN TAHUN 2021

Untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan (Amd.Kep)

Pada Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

DISUSUN OLEH :

NAMA : KARINA AMANDA MASNYUR

NIM : P07220118091

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN JURUSAN

KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN SAMARINDA

2021

i
 SURAT PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya sendiri dan

bukan merupakan jiplakan atau tiruan dari Karya Tulis Ilmiah orang lain untuk

memperoleh gelar dari berbagai jenjang di perguruan tinggi manapun baik

sebagian maupun keseluruhan. Jika terbukti bersalah, saya bersedia menerima

sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Balikpapan, 25 Juli 2021

Yang menyatakan

Karina Amanda Mansyur

NIM P07220118091

ii
 LEMBAR PERSET J A

KARYA T LI ILMJAH I I TELAH DI ETUJ I T K DI JIKA

TanggaJ, 27 Juli 2021

Oleh

Pembimbmg

Pembimbing Pendamping

Mengetahui,

Ketua Program Studi D-IlI Keperawatan Samannda

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kahmantan Timur

Ns. Andi Lis Arming Gandini, S.Kep., M.Kep

IP. 196803291994022001

Ill
3
 LEMBARPENGESAHAN
Karya Tulis llmiab Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif (CHF) di
RSUD dr.Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2021
Diuji Pada tanggal, 27 Juli 202 l

PANITIA PENGUJI

Ketua Penguji :

Ns. Siti Nuryanti. S.Kep. M.Pd (...... ~~~ ... )·

NIDN.402312690 I

Penguji Anggota:

I. Ns. Asnah. S.Kep, M.Pd

NIDN. 4008047301

2. Ns. Rahmawati Shoufiah. S.ST. M.Pd

NIDN.4020027901

Mengetahui :

Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Ketua Program Studi DUI Keperawatan

Poltek:kes Kemenkes Kalimantan Timur Poltek:kes Kemenkes Kalimantan Timur

Hj. Umi Kalsum. S. Pd., M.Kes Ns. Andi Lis Arming Gandini. M.Kep
NIP. 196508251985032001 NIP. 196803291994022001

iv

4
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Diri
1. Nama : Karina Amanda Mansyur
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 14 Maret 2000
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. Alamat : jl.Ledjend Suprapto Rt.50 no.68 Baru Ulu,
Balikpapan barat.
7. Nama Ayah : Mansyur
8. Nama Ibu : Hasni
9. Email : Amandakarina1403@gmail.com
B. Riwayat Pendidikan
1. TK Darulhikmah Balikpapan
2. MI AL-ULA Balikpapan
3. MTSN 1 Balikpapan
4. SMK KEPERAWATAN HARAPAN BHAKTI Balikpapan
5. Mahasiswa Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim Tahun 2018
sampai sekarang.

5
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah subhanahu wa Ta’ala atas

berkat dan rahmat-Nyalah sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian yang

berjudul “Asuhan keperawatan pada pasien gangguan gagal jantung (CHF) di

RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan tahun 2021” tepat pada waktunya .

Adapun tujuan penulis dari penelitian ini untuk mempelajari cara penulisan

karya tulis ilmiah pada Polteknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan

Timur dan untuk memperoleh gelar Ahli madya keperawatan .

Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan terimakasih kepada semua

pihak yang telah memberikan dukungan moral maupun materi sehingga penelitian

karya tulis ilmiah ini dapat selesai. Ucapan terimakasih ini penulis sampaikan

kepada :

1. Dr. H. Supriadi B, S.Kep selaku Direktur Polteknik Kesehatan Kementrian

Kesehatan Kalimantan Timur .

2. H. Edy Isandar, Sp.PD, FINASIM, MARS selaku Direktur RSUD dr

Khanujoso Djatiwibowo Balikpapan .

3. H. Ummi Kalsum, S.Pd, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Polteknik

Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur .

4. Ns. Andi Lis Arming Gandini, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Prodi D-III

Keperawatan Polteknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur.

5. Ns. Garce Carol Sipasulta, M.Kep, Sp.Kep. Mat selaku Penanggung jawab

Prodi D-III Keperawatan Kelas Balikpapan Polteknik Kesehatan Kementrian

Kesehatan Kalimantan Timur .

6
6. Ns. Asnah S.kep, M.Pd sebagai Dosen Pembimbing I dalam menyelesaian

Karya tulis Ilmiah .

7. Ns. Rahmawati Shoufiah S.ST, M.Pd sebagai Dosen Pembimbing II dalam

menyelesaikan Karya tulis Ilmiah .

8. Orang tua, sahabat dan semua keluarga yang telah memberikan doa, dorongan

dan dukungan semangat selama penyusunan karya tulis ilmiah .

9. Teman-teman satu bimbingan penelitian karya tulis ilmiah yang telah

berjuang bersama-sama dalam menyelesaikan penulisan penelitian ini .

10. Rekan – rekan seperjuangan angkatan 2018 Politeknik Kesehatan Kementrian

Kesehatan Kalimantan Timur Program Studi D-III Keperawatan Kelas

Balikpapan.

Penulis menyadari bahwa proposal penelitian ini masih ada kekurangan , oleh

karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para

pembaca guna menyempurnakan segala kekurangan dalam penyusun karya tulis

ilmiah ini.

Akhir kata penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini berguna untuk para

pembaca dan pihak-pihak lain yang berkepentingan .

Balikpapan, 25 Juli 2021

Penulis

Karina Amanda Mansyur

vii
 ABSTRAK

“ ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL

JANTUNG KONGESTIF (CHF) DI RSUD dr.KANUJOSO
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2021”

Pendahuluan : Gagal jantung kongestif merupakan ketidak mampuan jantung

memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen
dan juga nutrisi. Menurut data World Health Organization (WHO, 2016) bahwa
sebanyak 17,9 juta orang di dunia meninggal karena penyakit kardiovaskuler atau
setara dengan 31% dari 56,5 juta dari kematian global, lebih dari ¾ atau 85%
kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler sering terjadi di negara
berkembang dengan penghasilan rendah sampai sedang, dan lebih dari 75%, dan
80% kematian dari penyakit kardiovaskuler disebabkan oleh serangan jantung dan
stroke. Tujuan penelitian ini untuk menggambarkan asuhan keperawatan pasien
dengan gagal jantung kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan.
Metode : Penelitian yang digunakan adalah metode deskriptif dalam bentuk
studi kasus yang dilakukan dengan pendekatan Asuhan Keperawatan pada dua
kasus yang sama sebagai unit analisis pasien dewasa dengan penyakit gagal
jantung kongestif. Lokasi penelitian dilakukan di RSUD dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan di ruang Flamboyan B pada tanggal 26-29 Mei 2021
dan 07-09 Juli
2021. Metode pengambilan data adalah dengan wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, studi dokumentasi dan pemeriksaan penunjang.
Hasil dan pembahasan : Berdasarkan pada pengkajian ditemukan persamaan
keluhan pada pasien 1 dan pasien 2 yaitu mengalami sesak nafas, badan
terasa lemas. Intervensi disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ditemukan, pasien 1 terdapat enam diagnosa keperawatan yang muncul dan pasien
2 terdapat tujuh diagnosa yang muncul. Pada pasien 1 enam diagnosa keperawatan
yang muncul teratasi semua di rumah sakit. Pada pasien 2 tujuh diagnosa
keperawatan yang muncul enam teratasi dan satu diagnosa yang tidak teratasi.
Kesimpulan dan saran : Masalah keperawatan yang dialami kedua pasien ada
yang belum tertasi sesuai rencana yang telah dibuat dan ada yang sudah teratasi.
Bagi Perawat diharapkan untuk memperhatikan prinsip aseptik, Bagi pasien dapat
mengubah pola hidup lebih sehat, dan Bagi peneliti dapat mengelola data yang
lebih teliti lagi sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien
secara maksimal.

Kata Kunci : Gagal jantung kongestif, Asuhan Keperawatan

88
 ABSTRACT

" NURSING CARE IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF) IN HOSPITAL dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN YEAR 2021"

Introduction: Congestive heart failure is the inability of the heart to pump blood
adequately to meet the needs of tissues for oxygen and also nutrition. According to
World Health Organization (WHO) data, 2016) that as many as 17.9 million
people worldwide die from cardiovascular disease or equivalent to 31% of the 56.5
million from global deaths, more than 3/4 or 85% of deaths caused by
cardiovascular disease often occur in low to moderate income developing
countries, and more than
75%, and 80% of deaths from cardiovascular disease are caused by heart attacks
and strokes. The purpose of this study was to describe the nursing care of patients
with congestive heart failure (CHF) at dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
Hospital.
Method: The research used is a descriptive method in the form of a case study
conducted with a Nursing Care approach in the same two cases as an analysis unit
of adult patients with congestive heart failure. The research site was conducted at
dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Hospital in Flamboyan B room on May 26-
29, 2021 and July 7-09, 2021. The method of data retrieval is by interview,
observation, physical examination, documentation study and supporting
examination.
Results and discussion: Based on the study found similarity of complaints in
patient 1 and patient 2 that is experiencing shortness of breath, the body feels limp.
The intervention was based on the diagnosis of nursing found, patient 1 there were
six nursing diagnoses that appeared and patient 2 there were seven diagnoses that
appeared. In patient 1 six nursing diagnoses that appear resolved all in the hospital.
In patients 2 seven nursing diagnoses that appeared six were resolved and one
diagnosis was not resolved.
Conclusions and suggestions: Nursing problems experienced by both patients
have not been addressed according to the plan that has been made and some have
been resolved. For nurses are expected to pay attention to aseptic principles, For
patients can change the lifestyle healthier, and For researchers can manage more
thorough data so as to provide nursing care to patients to the maximum.

Keywords: Congestive heart failure, Nursing Care

9
 DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DEPAN .....................................................................................................

SAMPUL DALAM DAN PRASYARAT ............................................................... i
SURAT PERNYATAAN........................................................................................ ii
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP.................................................................................v
KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi
ABSTRAK ........................................................................................................... viii
DAFTAR ISI ............................................................................................................x
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiii
DAFTAR TABEL ................................................................................................ xiv
DAFTAR BAGAN ................................................................................................xv
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xvi
BAB I .......................................................................................................................1
PENDAHULUAN ...................................................................................................1
A. Latar Belakang ..............................................................................................1
B. Rumuan Masalah...........................................................................................5
C. Tujuan Penelitian ..........................................................................................5
1. Tujuan Umum............................................................................................5
2. Tujuan Khusus...........................................................................................5
D. Manfaat Penelitian ........................................................................................6
BAB II ......................................................................................................................6
TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................................6
A. Konsep Medis ...............................................................................................7
1. Definisi ......................................................................................................7
2. Anatomi dan Fisiologi Jantung..................................................................8
3. Etiologi ....................................................................................................13

10
 4. Patway .....................................................................................................17
5. Patofisiologi.............................................................................................18
6. Manifestasi Klinis....................................................................................20
7. Klasifikasi Gagal Jantung........................................................................21
8. Pemeriksaan penunjang ...........................................................................22
9. Penatalaksanaan.......................................................................................24
10. Komplikasi ..............................................................................................24
B. Konsep Asuhan Keperawatan .....................................................................25
1. Pengkajian keperawatan ..........................................................................25
2. Diagnosa Keperawatan ............................................................................29
3. Intervensi Kerepawatan ...........................................................................36
4. Implementasi Keperawatan .....................................................................39
5. Evaluasi Keperwatan ...............................................................................39
BAB III ..................................................................................................................41
METODE PENELITIAN.......................................................................................41
A. Desain Penelitian.........................................................................................41
B. Subjek Penelitian.........................................................................................41
C. Definisi Operasional (Batasan istilah) ........................................................42
D. Lokasi dan Waktu Penelitian ......................................................................43
E. Prosedur Penelitian......................................................................................43
F. Metode pengumpulan data ..........................................................................45
G. Keabsahan data............................................................................................46
H. Analisis data ................................................................................................46
BAB IV ..................................................................................................................48
HASIL DAN PEMBAHASAN..............................................................................48
A. HASIL .........................................................................................................48
1. Gambaran Lokasi Penelitian....................................................................48
2. Data Asuhan Keperawatan ......................................................................49
B. PEMBAHASAN .......................................................................................105
BAB V..................................................................................................................125
KESIMPULAN DAN SARAN............................................................................125

11
 A. KESIMPULAN ...........................................................................................125
B. SARAN ........................................................................................................127
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................128

xii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 : Anatomi Jantung ............................................................................. 8

Gambar 2.2 : Katup-katup Jantung ....................................................................... 10

131
3
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 : Klasifikasi Fungsional gagal jantung ................................................. 21

Tabel 2.2 : Intervensi Keperawatan ...................................................................... 36

Tabel 4.1 Hasil Anamnesis Biodata dan Riwayat Kesehatan pasien .................... 49

Tabel 4.2 Hasil Observasi dan Pemeriksaan Fisik ................................................ 52

Tabel 4.3 pengkajian psikososial .......................................................................... 60

Tabel 4.4 pengkajian personal hygene dan kebiasaan .......................................... 60

Tabel 4.5 pengkajian spiritual ............................................................................... 61

Tabel 4.6 pemeriksaan penunjang......................................................................... 61

Tabel 4.7 obat yang diterima................................................................................. 63

Tabel 4.8 Analisa Data pada pasien 1 ................................................................... 64

Tabel 4.9 Analisa Data pada pasien 2 ................................................................... 66

Tabel 4.10 diagnosa keperawatan ......................................................................... 69

Tabel 4.11 Intervensi (perencanaan) pasien 1 dan pasien 2 .................................. 71

Tabel 4.12 Implementasi keperawatan pasien 1 ................................................... 76

Tabel 4.13 Implementasi keperawatan pasien 2 ................................................... 82

Tabel 4.14 Evaluasi keperawatan pasien 1 .......................................................... 88

Tabel 4.15 Evaluasi keperawatan pasien 2 .......................................................... 97

14
 DAFTAR BAGAN

Halaman

Bagan 2.1 Patway gagal jantung .......................................................................... 17

15
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lampiran 2 Format Pengkajian Keperawatan

Lampiran 3 Format Analisa Data

Lampiran 4 Format Rencana Tindakan Keperawatan

Lampiran 5 Format Tindakan Keperawatan

Lampiran 6 Format Evaluasi Keperawatan

Lampiran 7 Format Konsultasi

Lampiran 8 Dokumentasi Hasil Seminar Karya Tulis Ilmiah

16
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Jantung merupakan organ tubuh manusia yang mempunyai peran penting

dalam kehidupan manusia dan pastinya sangat berbahaya jika jantung kita

mempunyai masalah mengingat bahwa banyaknya kematian yang disebabkan

oleh penyakit jantung (Nugroho, 2018).

Gagal jantung merupakan sindrom klinis kompleks yang disebabkan oleh

kelainan struktural dan fungsional jantung yang mengakibatkan gangguan

pengisian ventrikel atau pengeluaran darah (Ferreira, Kraus, & Mitchell,

2019). Gagal jantung kongestif merupakan ketidak mampuan jantung

memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan

oksigen dan juga nutrisi (Kasron, 2016). Biasanya tanda dan gejala yang

muncul dari penyakit gagal jantung adalah sesak napas, merasa lemas, mudah

lelah, dan keringat dingin (Aspiani.R.Y, 2015).

Menurut data World Health Organization (WHO, 2016) bahwa sebanyak

17,9 juta orang di dunia meninggal karena penyakit kardiovaskuler atau setara

dengan 31% dari 56,5 juta dari kematian global dan lebih dari ¾ atau 85%

kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler tersebut sering terjadi

di negara berkembang dengan penghasilan rendah sampai sedang terjadi lebih

dari 75% , dan 80% kematian yang diakibatkan oleh penyakit kardiovaskuler

disebabkan oleh serangan jantung dan stroke. Menurut American Health

1
Association (AHA, 2017) angka insiden penderita gagal jantung sebanyak 6,5

juta orang didalam ( Benjamin Emelia, 2017).

Data dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kementrian Kesehatan

Indonesia pada tahun 2018, prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia

berdasarkan diagnosis dokter diperkirakan sebesar 1,5% total penduduk atau

diperkirakan sekitar 29.550 orang. Ada tiga provinsi dengna prevalensi

penyakit gagal jantung tertingggi yaitu di provinsi kaltara sekitar 2,2%,

DI.Yogyakarta 2%, dan Gorontalo 2% ,selain itu 8 provinsi lain juga memiliki

prevalensi lebih tinggi dibanding prevalensi nasional, salah satunya Provinsi

Kalimantan Timur yaitu 1,8%. Sedangkan yang paling sedikit penderitanya

adalah pada provinsi Maluku Utara yaitu sebanyak 0,3%. Penyebab kematian

terbanyak yang sebelumnya ditempati oleh penyakit infeksi sekarang telah

beralih menjadi ke penyakit kardiovaskular dan degeneratif dan diperkirakan

akan menjadi penyebab kematian 5 kali lebih banyak dibandingkan dengan

penyakit infeksi pada tahun 2013 Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

(Kemenkes RI, 2018).

Penyebab gagal jantung digolongkan berdasarkan sisi dominan jantung

yang mengalami kegagalan. Jika dominan pada sisi kiri yaitu : penyakit

jantung iskemik, penyakit jantung hipertensif, penyakit katup aorta, penyakit

katup mitral, miokarditis, kardiomiopati, amioloidosis jantung, keadaan curah

tinggi (tirotoksikosis, anemia, fistula arteriovenosa). Apabila dominan pada

sisi kanan yaitu: gagal jantung kiri, penyakit paru kronis, stenosis katup

pulmonal, penyakit katup trikuspid, penyakit jantung kongenital (VSD,PDA),

hipertensi

2
 pulmonal, emboli pulmonal masif (chandrasoma,2006) didalam (Aspaiani,

2016).

Masalah yang timbul pada gagal jantung kanan yaitu edema tumit dan

tungkai bawah, hati membesar, nyeri tekan, pembesaran vena jungularis,

gangguan gastrointestinal, BB bertambah, penambahan cairan badan, edema

kaki, perut membuncit, Pada gagal jantung kongestif adalah gejala kedua-

duanya. Sementara itu gagal jantung kiri menimbulkan gejala badan melemah,

cepat lelah, berdebar-debar, sesak nafas, batuk, anoreksia, keringat dingin,

takikardi, paroksimal nokturnal dispnea, ronchi basah paru bagian basal, bunyi

jantung III. Bila jantung bagian kanan dan kiri sama-sama mengalami keadaan

gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak

gejala gagal jantung pada sirkulasi sitemik dan sirkulasi paru (Aspaiani, 2016).

Peran perawat dalam penanganan pasien gagal jantung sangat di

perlukan karena penyakit jantung dan pembuluh darah telah menjadi salah

satu masalah penting kesehatan masyarakat dan merupakan penyebab

kematian yang paling utama. Adapun peran perawat yaitu Care giver

merupakan peran dalam memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan

pemecahan masalah sesuai dengan metode dan proses keperawatan yang

terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi

sampai dengan evaluasi (Gobel & Gledis, 2016). Selain itu perawat berperan

melakukan pendidikan kepada pasien dan keluarga untuk mempersiapkan

penanganan dan kebutuhan untuk perawatan tindak lanjut dirumah

(Pertiwiwati & Rizany, 2017).

3
 Pada klien dengan gagal jantung perencanaan dan tindakan asuhan

keperawatan yang dapat dilakukan diantaranya memperbaiki perfusi sistemik

atau kontraktilitas, istirahat total dalam posisi semi fowler, memberikan terapi

oksigen sesuai dengan kebutuhan, menurunkan volume cairan yang berlebih

dengan mencatat asupan dan haluaran urin (Aspaiani, 2016).

Penelitian yang dilakukan oleh (Nirmalasari, 2017) menjelaskan bahwa

intervensi deep breathing exercise dan active range of motion merupakan

upaya yang efektif dalam menurunkan dispnea pada gagal jantung kongestif.

Intervensi ini merupakan intervensi non-farmakologis yang bisa diberikan

kepada pasien.

Hasil studi pendahuluan didapatkan data tahun 2020 di RSUD dr

Kanujdoso Djatiwibowo khususnya ruang perawatan Flamboyan B terdapat 126

kasus dengan diagnosa gagal jantung kongestif (CHF). Sedangkan diruang

Anggrek Hitam Lantai 6 dalam periode bulan Oktober-Desember 2020 lalu

terdapat 57 kasus dengan diagnosa gagal jantung kongestif (CHF) ( RSUD dr.

Kanujoso Djatiwibowo , 2020).

Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk menjadikan kasus

asuhan keperawatan dengan masalah utama Gagal jantung kongestif sebagai

tugas akhir di Polteknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur

Jurusan Keperawatan Program Studi DIII Keperawatan tahun 2021 dengan

harapan penulis lebih memahami bagaimana proses asuhan keperawatan

keluarga yang dilakukan pada pasien dengan gagal jantung kongestif

menggunakan proses asuhan keperawatan, serta diharapkan pasien dapat

memelihara dan meningkatkan derajat kesehatannya

4
B. Rumuan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal jantung

kongestif (CHF) di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Baikpapan tahun 2021?

C. Tujuan Penelitian

Adapun tujuan penulisan karya tulis ini adalah :

1. Tujuan Umum

Meningkatkan ketrampilan dan kemampuan dalam melakukan

asuhan keperawatan pada klien yang gagal jantung kongestif (CHF) di

RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Baikpapan tahun 2021.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian pada klien yang mengalami gagal jantung

kongestif (CHF) di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Baikpapan tahun

2021.

b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami

gagal jantung kongestif (CHF) di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo

Baikpapan tahun 2021.

c. Menyusun perencanaan keperawatan pada klien yang mengalami gagal

jantung kongestif (CHF) di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Baikpapan

tahun 2021.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien yang mengalami gagal

jantung kongestif (CHF) di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Baikpapan

tahun 2021.

5
 e. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan pada klien yang mengalami

gagal jantung kongestif (CHF) di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo

Baikpapan tahun 2021.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi peneliti

Manfaat bagi adalah agar peneliti dapat menegakkan diagnosa dan

intervensi dengan tepat untuk klien dengan masalah keperawatan pada

system peredaran darah , khususnya dengan klien yang mengalami gagal

jantung kongestif (CHF) di wilayah kerja RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo

Baikpapan tahun 2021, sehingga perawat dapat melakukan tindakan asuhan

keperawatan yang tepat .

2. Bagi tempat penelitian

Penulis karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberi masukan atau

saran dalam merencanakan asuhan keperawatan pada klien gagal jantung

kongestif (CHF) di wilayah kerja RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo

Baikpapan tahun 2021.

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Menambah keluasan ilmu dan telknologi terapan bidang keperawatan

dalam asuhan keperawatan pada klien dengan gagal jantung kongestif

(CHF) di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Baikpapan tahun 2021.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

6
A. Konsep Medis

1. Definisi

Gagal jantung adalah sindrom klinis yang komplek, dimana didasari

oleh ketidak mampuan jantung untuk memompa darah keseluruh tubuh

yang adekuat, mengakibatkan gangguan struktual dan fungsional dari

jantung (Syahputra, 2016).

Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejela),

ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang

disebabkan oleh kelinan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat

disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan

pengisian ventrikel (isfungsi diastolik) dan/atau kontraktilitas myocardial

(disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam (Nurarif & Kusuma,

2015).

Gagal jantung kongestif merupakan kongesti sirkulasi akibat disfungsi

miokardium. Tempat kongesti bergantung pada ventrikel yang terlibat.

Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri menimbulkan kongesti pada

vena pulmonalis, sedangkan disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantunkg

anan mengakibatkan kongesti vena sistemik (Udjianti, W. J, 2011).

Menurut J. Charles Reeves (2001) dalam (Wijaya, Andra S, & Yessie

M , 2013), Congestive Heart Failure (CHF) adalah kondisi dimana fungsi

jantung sebagai pemompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen

ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh.

7
 Congestive Heart Failure / gagal jantung kongestif adalah ketidak

mampuan jantung untuk mempertahankan curah jantung yang adekuat

guna memenuhi kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen pada jaringan

meskipun aliran balik vena adekuat American Heart Association (AHA,

2017).

2. Anatomi dan Fisiologi Jantung

a. Anatomi Jantung

Gambar 2.1 : Anatomi Jantung

Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan

saluran limfe. Jantung adalah organ otot yang berongga dan berukuran

sebesar kepalan tangan, berbentuk kerucut, berongga, basisnya diatas,

dan puncaknya dibawah. Apeksnya (puncaknya) miring kesebelah kiri.

Berat jantung kira-kira 300 gram, meskipun begitu beratnya dipengaruhi

oleh usia, jenis kelamin, berat badan, beratnya latihan dan kebiasaan

fisik. Fungsi utama jantung adalah memompa darah ke pembuluh darah

8
dengan kontraksi ritmik dan berulang. Arteri membawa darah dari

jantung. Vena membawa darah ke jantung. Jantung normal terdiri dari

empat ruang, 2 ruang jantung atas dinamakan atrium dan 2 ruang

jantung di bawahnya dinamakan ventrikel, yang berfungsi sebagai

pompa. Dinding yang memisahkan kedua atrium dan ventrikel menjadi

bagian kanan dan kiri dinamakan septum (Syaifuddin & Ester, 2013).

1) Lapisan Jantung adapun lapisan jantung terdiri dari 3 lapisan :

a) Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang sama

dengan perikardium viseral.

b) Miokardium merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang

berperan dalam menentukan kekuatan kontraksi.

c) Endokardium merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan

endotel yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung

jantung.

2) Katup jantung berfungsi untuk mempertahankan aliran darah

searah melalui bilik jantung. ada dua jenis katup, yaitu katup

atrioventrikular dan katup semilunar. (lihat Gambar 2.2)

9
 Gambar 2.2 Katup-katup Jantung

a) Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel.

Katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing –masing

atrium ke ventrikel saat diastole ventrikel dan mencegah aliran balik

ke atrium saat sistole ventrikel. Katup atrioventrikuler ada dua,

yaitu katup triskupidalis dan katup biskuspidalis. Katup

triskupidalis memiliki 3 buah daun katup yang terletak antara

atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup biskuspidalis atau katup

mitral memiliki 2 buah dauh katup dan terletak antara atrium kiri

dan ventrikel kiri.

b) Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta

dari ventrikel. Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan

dan arteri pulmonaris disebut katup semilunar pulmonal. Katup

yang membatasi ventikel kiri dan aorta disebut katup semilunar

aorta. Adanya katup ini memungkinkan darah mengalir dari

masing- masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama

sistole ventrikel dan mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu

diastole ventrikel.

3) Ruangan jantung : jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan,

atrium kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas

ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan

oleh katup satu arah. Antara organ rongga kanan dan kiri dipisahkan

oleh septum.

b. Fisiologi jantung

10
 Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung.

Dalam bentuk yang pailng sederhana, siklus jantung adalah kontraksi

bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik

berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel.

Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan

relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat

ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole ( saat ventrikel relaksasi).

Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan sel

pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan relaksasi

ventrikel.

Pada siklus jantung, sistole(kontraksi) atrium diikuti sistole

ventrikel sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah

dari ventrikel ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium

dan ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah

melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya.

Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis.

Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri.

Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali

darah ke atrium dan siklus kembali.

Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan selama

satu menit. Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut jantung

permenit dan stroke volume. Isi sekuncup ditentukan oleh :

1) Beban awal (pre-load)

11
 a) Pre-load adalah keadaan ketika serat otot ventrikel kiri jantung

memanjang atau meregang sampai akhir diastole. Pre-load adalah

jumlah darah yang berada dalam ventrikel pada akhir diastole.

b) Volume darah yang berada dalam ventrikel saat diastole ini

tergantung pada pengambilan darah dari pembuluh vena dan

pengembalian darah dari pembuluh vena ini juga tergantung pada

jumlah darah yang beredar serta tonus otot.

c) Isi ventrikel ini menyebabkan peregangan pada serabut

miokardium. d) Dalam keadaan normal sarkomer (unit

kontraksi dari sel miokardium) akan teregang 2,0 µm dan bila isi

ventrikel makin

banyak maka peregangan ini makin panjang.

e) Hukum frank starling : semakin besar regangan otot jantung

semakin besar pula kekuatan kontraksinya dan semakin besar pula

curah jantung. pada keadaan pre-load terjadi pengisian besar pula

volume darah yang masuk dalam ventrikel.

f) Peregangan sarkomet yang paling optimal adalah 2,2 µm. Dalam

keadaan tertentu apabila peregangan sarkomer melebihi 2,2 µm,

kekuatan kontraksi berkurang sehingga akan menurunkan isi

sekuncup.

2) Daya kontraksi

a) Kekuatan kontraksi otot jantung sangat berpengaruh terhadap curah

jantung, makin kuat kontraksi otot jantung dan tekanan ventrikel.

12
 b) Daya kontraksi dipengaruhi oleh keadaan miokardium,

keseimbangan elektrolit terutama kalium, natrium, kalsium, dan

keadaan konduksi jantung.

3) Beban akhir

a) After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan ventrikel

selama kontraksi untuk mengeluarkan darah dari ventrikel melalui

katup semilunar aorta.

b) Hal ini terutama ditentukan oleh tahanan pembuluh darah perifer

dan ukuran pembuluh darah. Meningkatnya tahanan perifer

misalnya akibat hipertensi artau vasokonstriksi akan menyebabkan

beban akhir.

c) Kondisi yang menyebabkan baban akhis meningkat akan

mengakibatkan penurunan isi sekuncup.

d) Dalam keadaan normal isi sekuncup ini akan berjumlah ±70ml

sehingga curah jantung diperkirakan ±5 liter. Jumlah ini tidak

cukup tetapi dipengaruhi oleh aktivitas tubuh.

e) Curah jantung meningkat pada waktu melakukan kerja otot, stress,

peningkatan suhu lingkungan, kehamilan, setelah makan, sedang

kan saat tidur curah jantung akan menurun.

3. Etiologi

Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai

berikut (Aspaiani, 2016) :

a. Disfungsi miokard.

13
b. Beban tekanan berlebihan – pembebanan sistolik (sistolic overload).

1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus

arteriosus paten

2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta

3) Disaritmia

c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload).

d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload).

Menurut (Smelzer, 2013) gagal jantung kongestif dapat disebabkan

oleh beberapa faktor. Yaitu antara lain :

a. Kelainan otot jantung

Terjadinya kelainan otot jantung akan menyebabkan penurunan

kontraktilitas jantung. Adapun kondisi yang dapat menjadi penyebab

kelainan fungsi pada otot jantung antara lain aterosklerosis koroner,

hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau peradangan.

b. Aterosklerosis coroner

Mengakibatkan disfungsi miokardium karena aliran darah ke otot

jantung terganggu sehingga terjadi hipoksia dan asidosis dan

menimbulkan infark miokardium.

c. Hipertensi sistemik atau pulmonal

Meningkatkan beban kerja jantung yang selanjutnya mengakibatkan

hipertrofi otot jantung. Efek tersebut sebagai mekanisme kompensasi

namun karena tidak dapat berfungsi normal menyebabkan terjadinya

gagal jantung kongestif.

14
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif

Kondisi ini merusak serabut jantung secara langsung, sehingga

menurunkan kontraktilitas jantung.

e. Penyakit jantung lain

Gagal jantung kongestif dapat terjadi sebagai dampak penyakit jantung

lain yang tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme

yang biasanya terlibat antara lain gangguan aliran darah melalui

jantung, ketidakmampuan jantung untuk menyuplai darah, atau

pengosongan jantung abnormal.

15
f. Faktor sistemik

Beberapa faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal

jantung kongestif yaitu peningkatan laju metabolisme, hipoksia, dan

anemia memerlukan peningkatan curah jantung sehingga dapat

memenuhi kebutuhan oksigen. Hipoksia atau anemia juga dapat

menurunkan suplai oksigen ke jantung. Disritmia jantung yang terjadi

akibat gagal jantung akan menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi

jantung.

16
4. Patway

Bagan 2.1 Patway gagal jantung

Sumber (Kasron, 2016) : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa

Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2017)

17
5. Patofisiologi

Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan

tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal

jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat

mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami

payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah

jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk

mempertahankan perfusi organ vital normal.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon

primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya

beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga

respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.

Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan

curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung

dini pada keadaan normal.

Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas

jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung

normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan

mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantun g.

Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang harus

menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa

pada setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload

18
(jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan

kontraksi yang terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan

perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload

(besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa

darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan

arteriol). Apabila salah satu komponen itu terganggu maka curah jantung

akan menurun.

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis

koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

terganggu alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis

(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya

mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal

(peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada

gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek

(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi

karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut

jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri

dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling

sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri

murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel

19
 berpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat

mengakibatkan penurunan perfusi jaringan .

6. Manifestasi Klinis

a. Gagal Jantung Kiri

1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar

saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi

jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.

2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal

paroksismal (PND).

3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat berubah

menjadi batuk berdahak.

4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).

5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.

6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari)

7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala

seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah,

ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.

8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.

b. Gagal jantung kanan

Kongestif jaringan perifer dan viscer menonjol, karena sisi kanan

jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat

sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah yang secara

normal kembali dari sirkulasi vena.

20
 1) Edema ekstemitas bawah terjadi akibat menurunnya kemampuan

kontraktilitas jantung sehingga darah yang dipompa pada setiap

kontaksi menurundan menyebebkan penurunan darah keseluruh

tubuh.

2) Distensi vena leher dan escites

3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen

terjadi akibat pembesaran vena dihepar

4) Anorexia dan mual

5) Kelemahan

7. Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart

Association (NYHA), sebagai berikut :

Tidak ada batasan : aktivitas fisik yang biasa tidak

Kelas 1 menyebabkan dipsnea napas, palpitasi atau
keletihan berlebihan
Gangguan aktivitas ringan : merasa nyaman ketika
Kelas 2 beristirahat, tetapi aktivitas biasa menimbulkan
keletihan dan palpitasi.
Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata : merasa
Kelas 3 nyaman ketika beristirahat, tetapi aktivitas yang
kurang dari biasa dapat menimbulkan gejala.
Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpa
merasa tidak nyaman : gejala gagal jantung
Kelas 4 kongestif ditemukan bahkan pada saat istirahat dan
ketidaknyamanan semakin bertambah ketika
melakukan aktifitas fisik apapun.
Tabel 2.1 : Klasifikasi Fungsional gagal jantung

Sumber : (Aspiani,2016)

21
8. Pemeriksaan penunjang

Pada pasien gagal jantung kongestive pemeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan antara lain :

a. Elektro kardiogram (EKG)

Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia,

distritmia, takikardi, fibrilasi atrial.

b. Uji stress

Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk

menentukan kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi sebelumnya.

c. Ekokardiogafi

1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik

dan kelainan regional, model M paling sering dipaki dan ditayangkan

bersama EKG).

2) Ekokardiografi dua dimensi (CT-Scan)

3) Ekokardiografi Dopper (memberikan pencitraan dan pendekatan

transesofageal terhadap jantung).

d. Kateterisasi jantung

Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis

katup atau insufisiensi.

22
e. Radiografi dada

Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan

dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah

abnormal.

f. Elektrolit

Mungkin berubah karena perpindahan cairan / penurunan fungsi

ginjal, terapi diuretik.

g. Oksimetri nadi

Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung

kongestif akut menjadi kronis.

h. Analisa gas darah (AGD)

Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan

(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).

i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin

Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan

baik BUN peningkatan nitrogen (BUN) dan kreatinin.

j. Pemeriksaan tiroid

Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid

sebagai pre pencetus gagal jantung.

23
9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan gagal jantung dibagi atas :

a. Terapi Non Farmakologi

Terapi non farmakologi antara lain : perubahan gaya hidup, tirah

baring, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-

obatan serta pencegahan kekambuhan, dan kontrol faktor risiko.

b. Terapi Farmakologi

Terapi yang dapat diberikan antara lain golongan diuretik,

Angiotensin converting Enyme Inhibotor (ACEI), beta bloker,

Antigensis Receptor Blocker (ARB), glikosida jantung, vasodilator,

agonis beta, serta biridin.

10. Komplikasi

a) Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri.

b) Syok kardiogemik : Stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat

dari penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat

keorgan vital (jantung dan otak).

c) Episode trombolitik

Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi

dengan aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh darah.

d) Efusi perikardial dan tamponade jantung

Masuknya cairan ke kantung perikardium, cairan dapat meregangkan

perikardium sampai ukuran maksimal. COP menurun dan aliran balik

vena kejantung menjadi tamponade jantung.

24
B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan

a. Identitas :

1) Identitas klien :
na

Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,

pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk

rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa medis.

2) Identitas penanggung jawab

Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta

status hubungan dengan pasien.

b. Keluhan utama

1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, orotopnea

2) Lelah, pusing

3) Nyeri pada dada

4) Edema ektremitas bawah

5) Nafsu makanan menurun, neusea, distensi abdomen

c. Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang mendukukng keluhan utama dengan

memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian

yang didapat dengan gejala-gejala kongestif vaskuler pulmonal, yakni

munculnya dispnea, orotopnea, batuk, dan edema pulmonal akut.

Menanyakan gejala-gejala lain yang mengganggu pasien.

25
d. Riwayat penyakit dahulu

Mengetahui riwayat penyakit terdahulu pasien, tanyakan kepada

pasien apakah sebelumnya pasien perta menderita nyeri dada khas

infark miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidema. Tanyakan juga

apakah ada obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada masa

lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang

memiliki pasien.

e. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada kelurga pasien yang menderita penyakit jantung, dan

penyakit keturunan lainnya seperti DM, dan Hipertensi .

f. Pengkajian data

1) Aktifitas dan istirahat : adanya keleahan, insomnia, latergi, kurang

istirahat, sakit dada, dispnea pada saat istirahat tau saat beraktifitas.

2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia,

fibrilasi atrial, kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP,

sianosis, pucat.

3) Respirasi : dipsnea pada saat beraktivitas, takipnea, riwayat penyakit

paru.

4) Pola makan dan cairan : mafsu makan menurun, mual dan muntah.

5) Eliminasi : penurunan volume urine, urine yang pekat, nokturia, diare

atau konstipasi.

6) Neurologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.

7) Interaksi sosial : aktivitas sosial berkurang

26
 8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada kulit/dermatitis

g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum : kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan,

sitress, sikap dan tingkah lakuu klien.

2) Tanda-tanda Vital :

a) Tekanan Darah

Nilai Normalnya :

Nilai rata-rat siistolik : 110-140 mmHg

Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg

b) Nadi

Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi atau

takikkardi)

c) Pernapasan

Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit

Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea pada saat istirahat /

aktivitas

d) Suhu Badan

Metabolisme menurun , suhu menurun

3) Head to toe examination :

a) Kepala : bentuk , kesimetrisan

b) Mata: Konjungtiva: Anemis , ikterik atau tidak ?

c) Mulut : apakah ada tanda infeksi

d) Telinga : Kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan

27
e) Muka : ekpresi, Pucat

f) Leher : apakah ada pemebesaran kelenjar tiroid dan limfe

g) Dada: gerakan dada, deformitas

h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta kanan

i) Ekstremitas : lengan-tangan: reflex, warna dan tekstur kulit, edema,

clubbing, bandingkan arteri radialis kiri dan kanan.

j) Pemeriksaan khusus jantung :

(1) Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus cordis

(normal : ICS ke5).

(2) Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau

hepertrofi ventrikel .

(3) Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra.

Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis sinistra.

Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra.

(4) Auskulatsi : bunyi jantung I dan II.

BJ I: terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikular,

yang terjadi pada saat kontraksi isimetris dari bilik pada

permulaan systole.

BJ II: terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan arteri

pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi k ira-kira pada

permulaan diastole.

28
 (BJ II normal selalu lebih lemah dari pada BJ I).

4) Pemeriksaan penunjang

a) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung,

oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.

b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik

jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), ekokardiogram.

c) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, Hiperkalemia pada

tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN) dan

kreatinin meningkat, peninkatan bilirubin dan enzim hati.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupak suatu penilaian klinis mengenai

respons klien terhadap masalah kesehtan ataupun proses kehidupan yang

dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, Tim

Pokja SDKI DPP, 2017). Diagnosa berdasarkan SDKI adalah :

a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi

karbondioksida pada membran alveolus kapiler

Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Dispnea

2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia,

pH arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan

29
 Kriteria minor :

1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur

2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung,

pola nafas abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran

menurun.

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)

Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan ventilasi

adekuat

Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektf : Dipsnea

2) Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi

memanjang, pola nafas abnormal

Kriteria minor :

1) Subjektif : Ortopnea

2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung,

diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi

semenit menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi

dan inspirasi menurun, ekskrusi dada berubah.

Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax

c. Penurunan curah jantung (D.0008)

30
 Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme tubuh

Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau

perubahan kontraktilitas

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Lelah

2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure

(CVP) meningkat/,menurun

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary

artery wedge pressure (PAWP) menurun

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

d. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

Definisi : ketidak mampuan bersihan sekret atau obstruktur jalan napas

untuk mempertahankan jalan napas tetap paten

Penyebab : sekret yang tertahan

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Sujektif : -

2) Objektif : sputum berlebih , mengi, wheeing atau ronkhi

Kriteria minor :

31
 1) Subjektif : Dispnea

2) Objektif : Gelisah ,bunyi napas menurun ,frekuensi napas

berubah ,pola napas berubah

Kondisi klinis terkait : infeksi saluran napas

e. Hipervolemia (D.0022)

Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel,

dan/atau intraseluler.

Penyebab : ganguan mekanisme regulasi

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea

(PND)

2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan

meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat

, refleks hepatojugular (+)

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Distensi vena jugularis,suara nafas tambahan,

hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak

dari output, kongesti paru.

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

32
f. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat

menggangu metabolisme tubuh

Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau vena

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau

tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit

menurun.

Kriteria minor :

1) Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi

intermiten)

2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle-

brakial <0,90, bruit femoralis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

g. Intoleransi aktivitas (D.0056)

Definisi : ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Penyebab : kelemahan

33
 Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Mengeluh lelah

2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi

istirahat

Kriteria minor :

1) Subjektif : Dispnea sat/setelah beraktifitas, merasa tidak

nyaman setelah beraktifitas, meraa lemah

2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,

gambaran ekg menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas,

gambaran ekg menunjukkan iskemia,sianosis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

h. Ansietas (D.0080)

Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap

objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang

memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi

ancaman.

Penyebab : kurang terpapar informasi

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari

kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi

2) Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur

34
 Kriteria minor :

1) Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak

berdaya

2) Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan darah

meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara

bergetar, kontak mata buruk, sering berkemih, berorientasi

pada masa lalu

Kondisi klinis terkait : Penyakit Akut

i. Resiko Gangguan integritas kulit (D.0139)

Definisi : beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau

epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,

tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen)

Faktor resiko : kekurangan/kelebihan cairan, kurang terpapar informasi

tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

35
 3. Intervensi Kerepawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk

mencapai luaran (outcame) yang diharapkan (PPNI, Tim Pokja SIKI DPP,

2018). Intervensi berdasarkan SIKI adalah:

Tujuan dan Kriteria

Dx. Keperawatan
hasil
1.Gangguan Tujuan :
pertukaran gas b.d Setelah dilakukan
perubahan membran tindakan keperawatan
alveolus-kapiler diharapkan pertukaran gas
meningkat.
Kriterian hasil :
(Pertukaran gas L.01003)
1.Dipsnea menurun
2.bunyi nafas tambahan
menurun
3.pola nafas membaik
4. PCO2 dan O2 membaik
Intervensi
(Pemantauan Respirasi I.01014)
1.1 Monitor frekuensi irama, kedalaman dan
upaya nafas
1.2 Monitor pola nafas
1.3 Monitor kemampuan batuk efektif
1.4 Monitor nilai AGD
1.5 Monitor saturasi oksigen
1.6 Auskultasi bunyi nafas
1.7 Dokumentasikan hasil pemantauan
1.8 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1.9 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1.10Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktifitas dan/atau tidur

2.Pola nafas tidak Tujuan : (Manajemen jalan nafas I.01011)

efektif b.d hambatan Setelah dilakukan 2.1 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
upaya nafas (mis: tindakan keperawatan usaha nafas)
nyeri saat bernafas) diharapkan pola nafas 2.2 Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
membaik. gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
2.3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Kriteria hasil : 2.4 Posisikan semi fowler atau fowler
(pola nafas L.01004) 2.5 Ajarkan teknik batuk efektif
1. Frekuensi nafas dalam 2.6 Kolaborasi pemberian bronkodilato,
rentang normal ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
2. Tidak ada pengguanaan
otot bantu pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan tanda
dipsnea

36
3.Penurunan curah Tujuan : (Perawatan jantung I.02075)
jantung b.d setelah dilakukan 3.1 Identifikasi tanda/gejala primer
perubahan preload / tindakan keperawatan penurunan curah jantung
perubahan afterload diharapkan curah jantung 3.2 Identifikasi tanda/gejala sekunder
/ perubahan meningkat. penurunan curah jantung
kontraktilitas 3.3 Monitor intake dan output cairan
Kriteria hasil : 3.4Monitor keluhan nyeri dada
(curah jantung L.02008) 3.5 Berikan terapi terapi relaksasi untuk
1.Tanda vital dalam mengurangi strees, jika perlu
rentang normal 3.6Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
2.Kekuatan nadi perifer 3.7Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
meningkat 3.8Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
3. Tidak ada edema perlu

4. Bersihan jalan Tujuan : setelah (Latihan batuk efektif)

napas tidak efektif dilakukan 4.1 Identifikasi kemampuan batuk
b.d sekret yang tindakan keperawatan 4.2 Monitor adanya retensi sputum
tertahant diharapkan tingkat 4.3 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
bersihan jalan napas napas
meningkat . 4.4 Monitor input dan output cairan (mis:
jumlah dan karakteristik)
Kriteria hasil : 4.5 Atur posisi semi-fowler atau Fowler
Bersihan Jalan Napas 4.6 Anjurkan tarik napas dalam melalui hiung
(L.01001) selama 4detik ,ditahan selama 2detik
1. produksi sputum ,kemudian keluarkan dari mulut denga
menurun bibir mencucu selama 8detik
2.pasien tidak gelisah 4.7 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
3.pasien bernapas dengan sebanyak 3kali
baik 4.8 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
4. frekuensi napas setelah tarik napas dalam yang ke-3
membaik 4.9 Kolaborasi pemberian mukolik atau
ekspektor (jika perlu)

5.Hipervolemia b.d Tujuan : (Manajemen hipervolemia I.03114)

gangguan setelah dilakukan 5.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
mekanisme regulasi tindakan keperawatan (mis: ortopnes,dipsnea,edema, JVP/CVP
diharapkan meningkat,suara nafas tambahan)
keseimbangan cairan 5.2 Monitor intake dan output cairan
meningkat. 5.3 Monitor efek samping diuretik (mis :
hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Kriterian hasil : 5.4 Batasi asupan cairan dan garam
(keseimbangan ciran L. 5.5 Anjurkan melapor haluaran urin <0,5
03020) mL/kg/jam dalam 6 jam
1.Tererbebas dari edema 5.6 Ajarkan cara membatasi cairan
2.Haluaran urin meningkat 5.7 Kolaborasi pemberian diuretik
3. Mampu mengontrol
asupan cairan

6.Perfusi perifer Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)

tidak efektif b.d setelah dilakukan 6.1 Periksa sirkulasi perifer(mis:nadi
penurunan aliran tindakan keperawatan perifer,edema,pengisian kapiler,
arteri dan/atau vena warna,suhu)

37
 diharapkan perfusi perifer
meningkat.
Kriteria hasil : perfusi
perifer (L.02011)
1.Nadi perifer teraba kuat
2. Akral teraba hangat
3.Warna kulit tidak pucat
7.Intoleransi Tujuan :
aktifitas b.d setelah dilakukan tindakan
kelemahan keperawatan diharapkan
toleransi aktifitas
meningkat.
Kriteria hasil : Toleransi
aktivitas (L.05047)
1. Pasien Mampu
melakukan aktifitas
sehari-hari
2.Pasien Mampu
berpindah dengan atau
tanpa bantuan
3.Pasien mangatakan
dipsnea saat dan/atau
setelah aktifitas
berkurang
8. Ansietas b.d Tujuan :
kurang terpapar setelah dilakukan
informasi tindakan keperawatan
diharapkan tingkat
ansietas menurun.
Kriterian hasil : (Tingkat
ansietas L.09093)
1.Pasien mengatakan
telah memahami
penyakitnya
2.Pasien tampak tenang
3.Pasien dapat
beristirahat dengan
nyaman
9.Resiko gangguan Tujuan :
integritas kulit d.d setelah dilakukan
kelebihan volume tindakan keperawatan
cairan diharapkan integritas
kulit dan jaringan
meningkat.
Kriteria hasil : (integritas
kulit dan jaringan
L.14125)
38
6.2 Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
6.3 Lakukan hidrasi
6.4 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
kolestrol, jika perlu
6.5 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur
6.6 Informasikan tanda dan gejala darurat
yanng harus dilaporkan.
(Manajemen energi I.050178)
7.1 Monitor kelelahan fisik dan emosional
7.2 Monitor pola dan jam tidur
7.3 Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
7.4 Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
7.5 Anjurkan tirah baring
7.6 Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
7.7 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
(Terapi reduksi I.09314)
8.1 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
8.2 Pahami situasi yang membuat ansietas
8.3 Dengarkan dengan penuh perhatian
8.4 Gunakan pendekatan yang teang dan
meyakinkan
8.5 Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
8.6 Anjurkan keluarga untuk tetap menemani
pasien, jika perlu
8.7 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
(Edukasi Edema I.12370)
9.1 Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
9.2 Persiapkan materi dan media edukasi
(mis: formulir balance cairan)
9.3 Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
9.4 Jelaskan tentang defenisi, tanda, dan
gejala edema
 1.Resiko kerusakan 9.5 Jelaskan cara penanganan dan pencegahan
jaringan integritas kulit edema
meningkat 9.6 Intruksikan pasien dan keluarga untuk
2. Tidak ada tanda menjelaskan kembali definisi,
kemerahan penyebab, gejala dan tanda, penanganan
3..Tidak ada keluhan dan pencegahan edema.
nyeri pada daerah edema

Tabel : 2.2 Intervensi Keperawatan

Sumber Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2018).
dan Standar Luaran Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2018).

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan

implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain

yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti, 2013 ).

5. Evaluasi Keperwatan

Evaluasi keperawatan adalah evaluasi yang dicatat disesuaikan

dengan setiap diagnosa keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua

tingkat yaitu evaluasi sumatif dan evaluasi formatif.Evaluasi sumatif yaitu

evaluasi respon (jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain,

bagaimana penilaian terhadap perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau

hasil akhir yang diharapkan. Evaluasi formatif atau disebut juga dengan

39
evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah

intervensi keperawatan di lakukan. Format evaluasi yang digunakan adalah

SOAP. S: Subjective yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien, O:

Objective yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga, A:

Analisys yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif, P: Planning yaitu

rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisi (Dinarti, 2013 ).

40
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Desain yang digunakan pada penelitian ini adalah deskriptif kualitatif

dalam bentuk studi kasus yang mengeskplorasi suatu masalah asuhan

keperawatan pada klien yang mengalami gagal jantung kongestif (CHF) di

RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Kalimantan Timur. Pendekatan

yang digunakan adalah pendekatan keperawatan yang meliputi pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

B. Subjek Penelitian

Subjek penelitian yang digunakan dalam penelitian ini merupakan

asuhan keperawatan dengan kasus yang akan diteliti secara rinci dan

mendalam. Adapun kriteria subjek penelitian yang akan dipilih antara lain:

1. Kriteria inklusi

Kriteria inklusi adalah karakteristik atau persyaratan umum yang

diharapkan penelitian untuk bisa memenuhi subjek penelitiannya

(Rahmawati, Sudarmanto, & Hasan, 2019).

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah :

a. Subjek terdiri dari 2 pasien yang dirawat inap dengan gagal jantung

kongestif (CHF).

b. Pasien berjenis kelamin laki-laki ataupun perempuan.

c. Pasien kooperatif.

41
 d. Keluarga pasien bersedia dan menyetujui untuk menjadi partisipan

selama penelitian studi kasus berlangsung.

2. Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi adalah suatu karaktentik dan polusi yang dapat

menyebabkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi namun tidak dapat

disertakan menjadi subjek penelitian

Kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah :

a. Pasien gagal jantung kongestif tidak bersedia dilakukan asuhan

keperawatan.

b. Klien yang dirawat di ruang ICU/ICCU

C. Definisi Operasional (Batasan istilah)

Definisi operasional variabel penelitian menurut (Sugiyono, 2015) adalah

suatu atribut atau sifat atau nilai dari obyek kegiatan yang memiliki variasi

tertentu yang telah ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian

ditarik kesimpulannya :

1. Gagal jantung kongestif merupakan kongesti sirkulasi akibat disfungsi

miokardium. Tempat kongesti bergantung pada ventrikel yang terlibat.

Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri menimbulkan kongesti pada

vena pulmonalis, sedangkan disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung

kanan mengakibatkan kongesti vena sistemik. Pada kasus ini untuk

menentukan penyakit gagal jantung kongestif (CHF) adalah berdasarkan

rekam medis klien yang telah didiagnosis oleh dokter.

42
 1. Asuhan keperawatan pada pasien gagal jantung kongestif (CHF) suatu

asuhan keperawatan yang komperhensif dimana proses kegiatan praktik

keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien gagal jantung

kongestif (CHF) dalam tata pelayanan kesehatan meliputi : pengkajian,

diagnosa keperawatan dengan menggunakan SDKI, intervensi

menggunakan SIKI dan SLKI, implementasi, dan evaluasi untuk mengatasi

masalah pada pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF).

D. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Kalimantan Timur pada pasien yang mengalami gagal jantung kongestuf

(CHF). Waktu penelitian dilakukan pada pasien 1 tanggal 26 Mei 2021 – 29

Mei 2021 dan pasien 2 tangggal 07 Juni 2021 – 09 Juni 2021.

E. Prosedur Penelitian

Prosedur penelitian ini dilakukan melalui tahap sebagai berikut:

1. Mahasiswa melakukan penyusunan usulan penelitian dengan

menggunakan studi kasus.

2. Mahasiwa melakukan ujian proposal, setelah proposal disetujui oleh

penguji maka penelitian akan dilanjutkan dengan kegiatan

pengumpulan data.

3. Poltekkes Kemenkes Kaltim mengirimkan surat pengajuan izin

pengumpulan data ke RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

4. Setelah surat dari Poltekkes Kemenkes Kaltim masuk, maka

mahasiswa dapat melakukan studi kasus.

43
5. Mahasiswa melapor kepada Kepala Ruangan dan CI.

6. Bersama Kepala ruangan, CI serta penguji, mahasiswa menentukan

klien studi kasus sesuai dengan kriteria inklusi untuk dilakukan asuhan

keperawatan.

7. Mahasiswa melakukan bina hubungan saling percaya kepada klien

yang telah ditentukan , kemudain mahasiswa melakukan pengkajian

kepada klien melalui pegisian format pengkajian ,observasi dan

wawancara.

8. Setelah pengkajian telah dilakukan mahasiswa mangumpulkan data

fokus untuk menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI.

9. Setelah mahasiswa menegakkan diagnosa asuhan keperawatan

selanjutnya Mahasiswa melakukan perencanaan asuhan keperawatan

berdasarkan SLKI dan SIKI.

10. Mahasiswa melakukan tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan

perencanaaan yang telah disusun berdasarkan SILI dan SLKI.

11. Mahasiwa melakuan evaluasi asuhan keperawatan yang telah

diberikan kepada klien.

12. Mahasiswa membuat kesimpulan dan saran tentang masalah

keperawatan yang ditemukan dalam studi kasus.

13. Mahasiswa melakukan perbaikan sesuai masukan pada saat kosultasi

dengan pembimbing.

44
F. Metode pengumpulan data

1. Teknik Pengumpulan Data

Pada sub bab ini dijelaskan terkait metode pengumpulan data yang

digunakan :

a) Wawancara

Wawancara yaitu hasil anamnesa yang dilakukan pada klien

maupun pada keluarga. Hasil wawancara berisi tentang identitas klien,

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,

dan riwayat penyakit keluarga.

b) Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Observasi dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan

pendekatan IPPA (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi) pada

tubuh klien untuk mengetahui kelainan yang dirasakan oleh klien.

c) Studi dokumentasi

Studi dokumentasi merupakan suatu teknik pengumpulan data

dengan cara mempelajari dokumen untuk mendapatkan suatu data atau

informasi yang berhubungan dengan masalah yang diteliti. Studi

dokumentasi dalam penelitian ini adalah dengan melihat hasil dari

pemeriksaan diagnostik dan data lain yang relevan, seperti hasil

laboratorium, radiologi, ataupun pemeriksaan fisik lainnya untuk

mengetahui kelainan-kelainan pada klien.

45
 2. Instrumen Pengumpulan Data

Alat atau instrument pengumpulan data menggunakan format asuhan

keperawatan medikal bedah sesuai ketentuan yang berlaku di Poltekkes

Kemenkes Kaltim.

G. Keabsahan data

Keabsahan data yang dilakukan peneliti dimaksud untuk membuktikan

kualitas data atau informasi yang diperoleh Mahasiswa dengan melakukan

pengumpulan data menggukan formas asuhan keperawatan, sehinggan

menghasilakn data yang akurat. Selain itu keabsahan dilakukan dengan waktu

pengamatan atau tindakan minimal tiga hari sumber informasi tambahan dari

tiga sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan

dengan masalah yang teliti.

H. Analisis data

Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu pengumpulan

data sampai semua data terkumpul. Analisa data dilakukan dengan cara

mengemukakan fakta, fakta selanjutnya membandingkan dengan teori yang

ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis

yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-jawaban yang diperoleh

dari hasil interpretasikan dan dibandingkan dengan teori yang ada sebagai

bahan untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut.

Urutan dalam analisis adalah :

46
1. Pengumpulan data

Data dikumpulkan dari hasil WOD (wawancara, observasi, dokumen).

Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, kemudian disalin dalam

bentuk transkrip (catatan terstruktur).

2. Mereduksi data

Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan

dijadikan satu dalam bentuk transkip dan dikelompokan menjadi data

subyektif dan obyektif, dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik

kemudian dibandingkan nilai normal.

3. Penyajian data

Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan, maupun

teks naratif. Kerahasiaan dari klien dijamin dengan jalan mengaburkan

identitas dari klien.

4. Kesimpulan

Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan

dengan hasil-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan perilaku

kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi. Data

yang dikumpulkan terkait dengan pengkajian, diagnosis, perencanaan,

tindakan dan evaluasi.

47
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini akan dilakukan pengkajian, analisa data, menegakkan diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi, evaluasi dan akan dilakukan

pembahasan dari kedua subjek penelitian mengenai asuhan keperawatan pada

pasien yang mengalami Gagal jantung kongestif (CHF) di Ruang Flamboyan B

RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2021. Adapun hasil dan

pembahasannya diuraikan sebagai berikut:

A. HASIL

1. Gambaran Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo

Balikpapan yang terletak di jalan MT. Haryono No.656 Balikpapan. RSUD

dr Kanujoso Djatiwibowo atau dahulu dikenal dengan Rumah sakit Umum

Balikpapan dibuka sejak tanggal 12 September 1949. Fasilitas yang tersedia

di RSUD dr Kanujoso Djatiwibowo antara lain : Instalasi Rawat jalan,

Instalasi rawat inap, Instalasi farmasi, Instalasi Rawat Darurat (IRD) 24 jam

dan Radiologi.

Penelitian dilakukan diruangan Flamboyan B pada tanggal 26 Mei 2021

dan 07 Juni 2021, Ruang Flamboyan B perawatan kelas 3 adalah ruangan

khusus perawatan pasien laki-laki dewasa yang terletak di lantai 2 RSUD dr.

Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

Batasan ruang Falmboyan B sebelah timur berbatasan dengan ruangan

Flambpoyan E, Sebelah selatan berbatasan dengan ruang Flamboyan A,

48
 Sebelah utara berbatasan dengan ruang Flamboyan C, dan sebelah barat

berbatasan langsung dengan tangga menuju lantai 1.

Bangunan ruang Falmboyan B terdiri dari 8 kamar tidur dengan

kapasitas

28 tempat tidur , terdapat 1 ruang tindakan, 1 ruang perawat (nurse station),

1 ruang pantry, 2 ruang kamar mandi pasien dan 1 gudang.

Kasus yang dirawat diruang Flamboyan B meliputi kasus bedah dan non

bedah meliputi kasus gagal jantung kongestif, gagal ginjal kronik, diabetes

militus, kanker, penyakit peru obstruktif kronis, laparatomy, fraktur,

apendisitis dan masih banyak lainnya. Hasil penelitian akan dibahas mulai

dari pengkajian sampai evaluasi.

2. Data Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Tabel 4.1 Hasil Anamnesis Biodata dan Riwayat Kesehatan pasien

dengan Gagal Jantung Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan.

Identitas Klien Klien 1 Klien 2

Nama Tn.S Tn.K
Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-laki
Umur 45Tahun 65 Tahun
Status Perkawinan Menikah Menikah
Pekerjaan Karyawan swasta Buruh
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SMA SMP
Perumahan PGRI no.07
Jl. Tiga Rt.23-25 Kec.
Alamat gunung bahagia Kec.
Balikpapan Utara
Balikpapan Selatan
CHF + ALO + CKD Stage V
CHF + Edema paru + AF
Diagnosa Medis + Hipocalemia + Anemia Real
RVR + HT
+ HT Emergency
Nomor Register 69.89.XX 75.57.XX
MRS/ Tgl Pengkajian 25 Mei 2021/ 26 Mei 2021 05 Juni 2021 / 07 Juni 2021

49
Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan nyeri dada
nafas
Riwayat Penyakit Tn.S masuk melalui IRD Tn.K masuk melalui IRD
Sekarang RSUD dr Kanujoso RSUD dr Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan pada Djatiwibowo Balikpapan pada
tanggal 25 Mei 2021 jam tanggal 05 Juni 2021 jam
15.20 wita. Pasien datang 14.40 wita. Pasien datang
sendiri dengan keluhan sesak sendiri dengan keluhan Nyeri
nafas dada, sesak nafas, dada terasa
1Minggu, kedua kaki bengkak tertekan, ada mual dan muntah
dan tangan kiri sejak 2Minggu, pasien mengatakan batuk
BAK sedikit sejak 2bulan, berdahak sudah 1 minggu.
tubuh terasa lemas. Tekanan pasien mengatakan pada saat
darah: 226/117 mmHg, Nadi: tidur harus menggunakan
124x/i, Pernafasan: 30x/i, bantal 3. Tekanan darah :
suhu:37 °C. 154/79 mmHg, Nadi: 71x/i,
Pernafasan: 26x/i, Suhu:
Pada saat dilakukan 36,7°C.
pengkajian tanggl 26 Mei 2021
jam 13.15 wita Pasien baru Pada saat dilakukan
dirawat hari ke-1. Pasien pengkajian tanggal 07 Juni
mengeluh sesak nafas , tubuh 2021 jam 12.10 wita. Pasien
lemas sesak juga dirasakan sudah dirawat hari ke-3.
pada saat melakukan aktivitas Pasien mengeluh nyeri dada
seperti (bangun dari tempat kiri, pasien mengatakan
tidur , dan berdiri), dan pasien masih batuk berdahak, tubuh
mengatakan kurang tidur terasa lemas, pasien
akibat sesak yang dialami pada mengatakan sedikit sesak,
malam hari, Bengkak pada ke2 pasien mengatakan pada saat
kaki, dan tangan kiri, pasien beraktivitas berat sesak timbul.
mengatakan tidak ada nyeri P: Pasien mengatakan nyeri
pada saat bernafas. dada kiri saat batuk
Pasien terpasang IVFD Nacl Q: nyeri seperti berdenyur
0,9% 18x/menit, Terpasang R: dada kiri
O2 nasal kanul 4lt/menit dan S: skala 4
terpasang kateter urine. Hasil T: hilang timbul
pemeriksaan Tanda-tanda vital pasien terpasang IVFD
pada vemplon, terpasang O2 nasal
TD : 200/127 mmHg, kanul 3lt/menit dan kateter
Nadi : 110x/i, urine Hasil Tanda-tanda vital
Pernafasan : 28x/i, pada TD : 107/77mmHg,
Suhu : 37°C. Nadi : 102x/i,
SpO2 : 98% Pernafasan :22x/i,
Suhu : 36,6°C.
SpO2 : 98%
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan pernah di Pasien mengatakan pernah di
Dahulu rawat di RS Restu Ibu rawat di RSUD dr. Kanujoso
Balikpapan pada Tahun 2017 Djatiwibowo Balikpapan Pada

50
 yang lalu karena penyakit
stroke.
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan di
Keluarga keluarga ada yang memiliki
riwayat penyakit Hipertensi
yaitu Kakek dan ayah pasien.
Pasien juga mengatakan
dikeluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit
Diabetes Militus , asma dan
penyakit menular seperti
TBC.
Perilaku Yang Pasien mengatakan Tidak
Mempengaruhi pernah merokok, tidak pernah
Kesehatan minum-minuman seperti
alkohol, pesien mengatakan
tidak pernah menggunakan
obat-obatan yang tidak
diresepkan oleh dokter, dan
pasien mengatakan olahraga
tetapi jarang.
Tahun 2020 yang lalu karena
penyakit CHF.
Pasien mengatakan di
keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit
seperti Hipertensi, Jantung,
Asma, dan Diabetes militus.
Pasien mengatakan tidak
mengkonsumsi alkohol, pasien
dulunya pernah merokok
terkadang sebungkus rokok
bisa habis dalam sehari dan
pasien berhenti merokok pada
1 tahun, pasien tidak
menggunakan obat-obatan
tanpa resep dokter, dan pasien
tidak melakukan olahraga.

Berdasarkan tabel 4.1 ditemukan data dari pengkajian biodata pada pasien

1 dan pasien 2 ditemukan persamaan seperti, jenis kelamin, status perkawinan,

agama, dan diagnosa medis yaitu Congestive Heart Failure dengan penyakit

penyerta yang berbeda dan juga perbedaan yang ditemukan pada saat

pengkajian seperti umur, perkejaan, dan alamat pasien. Pada pasien 1 masuk

rumah sakit pada tanggal 25 Mei 2021 dan dikaji pada tanggal 26 Mei 2021,

sedangkan pasien 2 masuk rumah sakit pada tangggal 05 Juni 2021 dan dikaji

pada tanggal 07 Juni 2021.

51
 Tabel 4.2 Hasil Observasi dan Pemeriksaan Fisik pada Klien dengan
Gagal Jantung Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo
Balikpapan.

Observasi dan
Pasien 1 Pasien 2
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Keadaan umum pasien sedang, Keadaan umum pasien sedang,
pasien dalam posisi semi fowler, pasien dalam posisi fowler, pasien
pasien terpasang Infus, nasal terpasang infus, nasal kanul 3Lpm
kanul 4Lpm, dan kateter urine. dan kateter urine.
2. Kesadaran Compos mentis Compos mentis
GCS 15, E4V5M6 GCS 15, E4V5M6
E4 :pasien dapat membuka mata E4 :pasien dapat membuka mata
secara spontan, M6: pasien dapat secara spontan,
melakukan gerakan sesai M6: pasien dapat melakukan
instruksi, V5 : pasien mampu gerakan sesuai instruksi, V5:
menjawab dengan benar, orientasi pasien mampu menjawab dengan
sempurna. benar, orientasi sempurna.

3. Pemeriksaan TD : 200/127 mmHg TD : 107/77 mmHg

Tanda Tanda Vital N : 110 X/menit
R : 28 X/menit
S : 37 °C
SpO2 : 98%
4. Kenyaanan/nyeri Pasien tidak ada keluhan nyeri
5. Status fungsional/ • Pasien dapat mengendalikan
Aktivitas dan rangsanga BAB secara mandiri
mobilisasi Barthel • Mengendalikan rangsangan
Indeks BAK menggunakan kateter
• Membersihkan diri secara
mandiri
• Penggunaan jamban, masuk dan
kleuar (melepas, memakai
membersihkan dan menyiram)
perlu pertolongan
• Makan secara mandiri
• Berubah sikap dar baring ke
duduk butuh bantuan orang lain
• Berpindah/ berjalan dengan
bantuan 1 orang
• Memakai baju di bantu
sebagian
• Naik turun tangga butuh
pertolongan
• Mandi secara mandiri
N : 102 X/menit
R : 22 X/menit
S : 36,6°C.
SpO2 : 98%
Ada :
P:Pasien mengatakan nyeri dada
kiri saat batuk
Q: nyeri seperti berdenyur
R : dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
• Pasien dapat mengendalikan
rangsanga BAB secara mandiri
• Mengendalikan rangsangan
BAK menggunakan kateter
• Membersihkan diri secara
mandiri
• Penggunaan jamban, masuk dan
kleuar (melepas, memakai
membersihkan dan menyiram)
perlu pertolongan
• Makan secara mandiri
• Berubah sikap dar baring ke
duduk secara mandiri
• Berpindah/ berjalan dengan
bantuan 1 orang
• Memakai baju di bantu
sebagian
• Naik turun tangga butuh
pertolongan
• Mandi secara mandiri

Pasien Ketergantungan Sedang Pasien Ketergantungan Ringan

52
6. Pemeriksaan Fisik • Kulit kepala bersih.
kepala
• Rambut :
Penyebaran rambut merata, warna
Hitam, tidak mudah patah dan
tidak bercabang, tidak ada
kelainan.
• Mata :
Sklera putih, konjungtiva merah
mudah tidak tampak anemis,
palebra tidak ada edema, kornea
jernih, Reflek cahaya + , pupil
isokor. Kelainan : pasien tidak
mengalami gangguan penglihatan
• Hidung :
Pernafasan cuping hidung tidak
ada , posisi septum nasi di tengah,
lubang hidung bersih didak ada
kotoran, ketajaman penciuman
baik, tidak terdapat kelainan.
• Mulut :
Bibir warna merah muda, Gigi
semua molar satu mandibular
permanen, lidah warna merah
keputih-putihan, mukosa kering,
tonsil ukuran normal, dan letak
uvula simetris di tengah
• Telinga :
Daun telinga bersih dan normal, putihan, mukosa lembab, tonsil
kanalis telinga tidak ada masalah, ukuran normal, dan letak uvula
pendengaran masih baik.
Tidak dilakukan pemeriksaan tes
weber, tes rinner, dan tes swabch • Telinga :
pada telinga kanan dan kiri.
• Leher :
Kelenjar getah bening tidak
teraba, tiroid tidak teraba, posisi
trakea di tengah, tidak ada
peningkatan JVP.
7. Pemeriksaan Pasien mengeluh sesak, pasien
Thorak : Sistem tidak mengeluh batuk , dan tidak
pernapasan ada sekret.
• inspeks : bentuk dada simetris,
frekuensi pernafasan 28
53
• Kulit kepala bersih.
• Rambut :
Penyebaran rambut merata, warna
Hitam beruban, tidak mudah
patah dan tidak bercabang, tidak
ada kelainan.
• Mata :
Sklera putih, konjungtiva merah
mudah tidak tampak anemis,
palebra tidak adad edema, kornea
keruh, Reflek cahaya + , pupil
isokor. Kelainan : pasien
mengalami gangguan penglihatan
seperti kabur, tidak dapat melihat
jarak jauh akibat keruhnya lensa
mata yang normalnya jernihm
transparan dan berbentuk seperti
kantung baju.
• Hidung :
Pernafasan cuping hidung tidak
ada, posisi septum nasi di tengah,
lubang hidung bersih didak ada
kotoran, ketajaman penciuman
baik, tidak terdapat kelainan.
• Mulut :
Bibir warna hitam, Gigi semua
molar satu mandibular permanen,
lidah warna merah keputih-
simetris di tengah
Daun telinga bersih dan normal,
kanalis telinga tidak ada masalah,
pendengaran masih baik.
Tidak dilakukan pemeriksaan tes
weber, tes rinner, dan tes swabch
pada telinga kanan dan kiri.
• Leher :
Kelenjar getah bening tidak
teraba, tiroid tidak teraba, trakea
di tengah, tidak ada peningkatan
JVP.
Pasien tidak mengeluh sesak,
pasien mengeluh batuk dan ada
sekret berwarna putih ,
konsistensi cair berlendir dan
tidak berbau.
 x/menit, irama nafas tidak
teratur, pola nafas takipnea,
pernafasan cuping hidung ada,
otot bantu pernafasan ada,
usaha nafas dalam posisi
setengah duduk (semi fowler),
alat bantu nafas terpasang nasal
kanul 4Lpm.
• palpasi: vocal premitus anterior
dan posterior teraba
jelas,Ekspansi paru anterior dan
posterior Normal , tidak ada
kelainan.
• perkusi : terdengar sonor, batas
paru hepar ICS4 sampai ICS 6
• auskultasi: suara nafas
wheezing, suara ucapan tidak
terlalu jelas, pasien tidak
terpasang WSD
8. Pemeriksaan Pasien tidak ada keluhan nyeri
Jantung : Sistem dada
Kardiovaskular
• inspeksi: bentuk dada normal
tidak ada kelainan CRT >3detik
, tidak ada sianosis.
• palpasi: ictus cordis teraba di
RIC V (tepat pada posisinya ,
Akral Dingin.
• perkusi: batas atas bawah,
kanan dan kiri bunyi sonor
• auskultasi : BJ II-Aorta :
Normal lup dup, BJ II-
Pulmonal : Normal lup dup.
kedua BJ II Aorta dan Pulmonal
ditimbulkan oleh penutupan
katup-katup aorta dan pulmonal • auskultasi : BJ II-Aorta :
menandakan fase diastolik
ventrikel.
BJ I-Trikuspidalis : Normal lup
dup, BJ I-Mitral Normal lup dup.
kedua BJ I Trikuspidalis dan
Mitral ditimbulkan oleh
penutupan katup-katup mitral dan
trikuspidalis menandakan fase
sistolik ventrikel.
Tidak ada bunyi jantung
tambahan, terjadi kesan
kardiomegali .
54
• inspeks : bentuk dada simetris,
frekuensi pernafasan 22
X/menit, irama nafas teratur,
pola nafas takipnea, pernafasan
cuping hidung tidak ada, otot
bantu pernafasan tidak ada,
usaha nafas dalam posisi duduk
(fowler), alat bantu nafas 3Lpm
(stanby)
• palpasi: vocal premitus anterior
dan posterior teraba
jelas,Ekspansi paru anterior dan
posterior Normal , tidak ada
kelainan.
• perkusi : terdengar redup, batas
paru hepar ICS4 sampai ICS 6.
• auskultasi: suara nafas ronkhi,
suara ucapan jelas, pasien tidak
terpasang WSD
Pasien ada keluhan nyeri dada
P:Pasien mengatakan nyeri dada
kiri saat batuk
Q: nyeri seperti berdenyur
R : dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
• inspeksi: bentuk dada normal
tidak ada kelainan CRT <3detik
, tidak ada sianosis.
• palpasi: ictus cordis teraba di
RIC V (tepat pada posisinya ,
Akral Hangat.
• perkusi: batas atas bawah,
kanan dan kiri bunyi sonor
Normal lup dup, BJ II-
Pulmonal : Normal lup dup.
kedua BJ II Aorta dan Pulmonal
ditimbulkan oleh penutupan
katup-katup aorta dan pulmonal
menandakan fase diastolik
ventrikel.
BJ I-Trikuspidalis : Normal lup
dup, BJ I-Mitral Normal lup dup.
kedua BJ I Trikuspidalis dan
Mitral ditimbulkan oleh
penutupan katup-katup mitral dan
 Pasien tidak terpasang CVP, CRT trikuspidalis menandakan fase
>50% Kardiomegali. sistolik ventrikel.
Hasil EKG Tidak ada bunyi jantung
− Sinus takikardi: menunjukkan tambahan, terjadi kesan
adanya hipoksia atau iskemia kardiomegali .
− Anterior infaction: Pasien tidak terpasang CVP, CRT
menunjukkan bagian anterior >50% Kardiomegali.
mengalami infark posible Hasil EKG
infraction Infraction inferior − sinus ritme ireguler : bisa
mengalami infark menunjukkan adanya hipoksia,
− Left atrial enlargement: iskemia, dan regangan otot
menunjukkan hipertrofi atrium jantung
kanan − QT – Prolangation :
− Low voltage: menunjukkan menunjukkan dapat
penurunan intrinsic otot menyebabkan sinkop
jantung. − ST-T abnormal :
menunjukkan adanya infarks
fase sub akut
− Gelombang Q abnormal :
9. Pemeriksaan Status nutrisi : menunjukkan
Satus nutrisi : adanya infark.
Sistem BB pasien 76kg TB 170cm BB pasien 62kg TB pasien 165cm
Pencernaan dan dengan nilai IMT 26,2 kategori dengan nilai IMT: 22,7 kategori
Status Nutrisi berat badan pasien Gemuk. Pasien berat badan Normal. selama 6
selama6 bulan tidak adad bulan pasien tidak ada penurunan
penurunan BB yang berarti nafsu BB yang berarti nafsu makan
makan baik. pasien baik.
Eliminasi dan Diet : Eliminasi dan Diet :
Pasien BAB 1x/hari, terakhir BAB Pasien BAB 0x/hari, 2hari
sabtu tanggal 24 mei 2021 dengan terakhir pasien belum ada BAB
konsistensi padat. Pasien makan sejak tanggal 5 juli 2021 dengan
3x sehari dengan diet padat jenis konsistensi keras. Pasien makan
diet rendah garam, nafsu makan 3x sehari dengan jenis diet rendah
baik dan porsi makan selalu habis. garam, nafsu makan baik dan
porsi
Abdomen makan selalu habis.
• Inspeksi: bentuk perut normal,
tidak ada bayangan vena atau Abdomen
benjolan massa, dan pasien • Inspeksi: bentuk perut normal,
tidak ada luka oprasi. tidak ada bayangan vena atau
• Auskultas: peristaltik usus benjolan massa, dan pasien
14x/menit. tidak ada luka oprasi.
• Palpasi: perut pasien tidak ada • Auskultas: peristaltik usus
masalah, tidak ada nyeri tekan, 8x/menit.
tidak ada massa, hepar dan • Palpasi: perut pasien kembung,
ginjal tidak ada pembesaran. ada nyeri tekan, tidak ada
• Perkusi: pasien tidak ada asites , massa, hepar dan ginjal tidak
pada ginjal tidak ada nyeri ada pembesaran.
ketuk. • Perkusi: pasien tidak ada asites ,
pada ginjal tidak ada nyeri
ketuk.

55
10. Sistem Memori pasien baik dapat
persyarafan mengulang. bahasa pasien baik,
kognisi baik. orientasi orang,
tempat, dan waktu baik. saraf
sensori nyeri ketuk, suhu,
sentuhan baik. saraf kordinasi
baik. refleks fisiologi patella,
achiles, bisep, trisep,
brakipradialis normal. Tidak ada
refleks patologis. Pasien
mengeluh pusing. Pasien kurang
tidur ,tidur kurang lebih 3jam
sehari karena kesulitan untuk
memulai tidur akibat sesak yang
dialami.
Pemeriksaan XII Saraf Kranial:
I (Olfaktorius): penciuman pasien
baik.
II (Optikus): pasien ada gangguan
penglihatan akibat katarak.
III (Okulomotoris): pasien dapat
menggerakkan bola mata.
IV (Troklearis): pasien dapat
menggerakkan mata.
V (Trigemminus): pasien dapat
berkspresi.
VI (Abdusen): pasien dapat
melotot dan melirik.
VII (Fasialis): ekspresi wajah
normal.
VIII (Vestibulokoklearis):
pendengaran normal.
IX (Glosofaringis): pasien dapat
sensasi dengan normal.
X (Vagus): Refleks menelan
normal.
XI (Assesorisius): pasien dapat
menggerakkan leher.
XII (Hipoglosus): gerakan lidah
normal.
11. Sistem Kebersihan bersih,
perkemihan keluhan kecing tidak ada,
kemampuan berkemih
menggunakan kateter ukuran
dewasa di hari ke-2 ,prosuksi
urine
1.600 ml/hari warna kuning cerah
dan tidak berbau. Kandung kemih
tidak membesar dan tidak ada
nyeri tekan.
Intake:
Minuman peroral kurang lebih
56
Memori pasien baik dapat
mengulang. bahasa pasien baik,
kognisi baik. orientasi orang,
tempat, dan waktu baik. saraf
sensori nyeri ketuk, suhu,
sentuhan baik. saraf kordinasi
baik. refleks fisiologi patella,
achiles, bisep, trisep,
brakipradialis normal. Tidak ada
refleks patologis. Pasien
mengeluh pusing. Pasien kurang
tidur ,tidur kurang lebih 4jam
sehari karena kesulitan untuk
memulai tidur akibat nyeri dan
sesak.
Pemeriksaan XII Saraf Kranial:
I (Olfaktorius): penciuman pasien
baik.
II (Optikus): pasien ada gangguan
penglihatan akibat katarak.
III (Okulomotoris): pasien dapat
menggerakkan bola mata.
IV (Troklearis): pasien dapat
menggerakkan mata.
V (Trigemminus): pasien dapat
berkspresi.
VI (Abdusen): pasien dapat
melotot dan melirik.
VII (Fasialis): ekspresi wajah
normal.
VIII (Vestibulokoklearis):
pendengaran normal.
IX (Glosofaringis): pasien dapat
sensasi dengan normal.
X (Vagus): Refleks menelan
normal.
XI (Assesorisius): pasien dapat
menggerakkan leher.
XII (Hipoglosus): gerakan lidah
normal.
Kebersihan bersih,
keluhan kecing tidak ada,
kemampuan berkemih
menggunakan kateter ukuran
dewasa di hari ke-3 ,prosuksi
urine
1300 ml/hari warna kuning cerah
dan tidak berbau. Kandung kemih
tidak membesar dan tidak ada
nyeri tekan.
Intake:
Minuman peroral kurang lebih
 500ml/hari. Obat IV kurang lebih 200ml/hari. NGT tidak terpasang.
100ml/hari. NGT tidak terpasang. Makanan 147ml/hari = 847ml/hari
Makanan 147ml/hari =
2247ml/hari Output:
Urine 720ml/hari. Tidak terpasang
Output: drain. IWL 600ml/hari. Tidak ada
Urine 1000ml/hari. Tidak diare, muntah, perdarahan. Dan
terpasang drain. IWL 758ml/hari. pasien tidak ada BAB =
Tidak ada diare, muntah, 1320ml/hari
perdarahan. Dan pasien tidak ada
BAB = 1758ml/hari Balance cairan:
Input – Output
Balance cairan: 847 – 1320 = –473ml
Input – Output
2247 – 1758 = +487ml
12. Sistem Pergerakan tidak bebas. Pergerakan bebas.
muskuloskeletal Kekuatan otot Kekuatan otot
dan integumen 5 4 5 4
4 4 5 5
Kelainan eksremitas tidak ada, Kelainan eksremitas tidak ada,
kelainan tulang belakang tidak kelainan tulang belakang tidak
ada, Fraktur tidak ada , Traksi/ ada, Fraktur tidak ada , Traksi/
Spalk/ Gips tidak ada, Spalk/ Gips tidak ada,
kompartemen symdrome tidak kompartemen symdrome tidak
ada, kulit baik tidak ada sianosis , ada, kulit baik tidak ada sianosis ,
tidak ada luka, adanya edema tidak ada luka, tidak ada edema
eksremitas atas : RU:+1 LU:+1 eksremitas, Ekskoriasis, psoriasis,
RL:+3 LL:+3 uritkaria tidak ada , pasien tidak
Eksremitas bawah: beresiko terjadi decubitus.
RU:+3 LU:+3
RL:+4 LL: +4
Ekskoriasis, psoriasis, uritkaria
tidak ada , pasien tidak beresiko
terjadi decubitus.
13. Sistem endokrin Pasien tidak ada pembesaran Pasien tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan kelanjar getah kelenjar tyroid dan kelanjar getah
bening pasien tidak ada riwayat bening pasien tidak ada riwayat
luka DM serta tidak mengalami luka DM serta tidak mengalami
luka gangren. luka gangren.
14. Seksualitas dan Pasien tidak ada masalah pada Pasien tidak ada masalah pada
reproduksi kelenjar prostat. kelenjar prostat.
15. Keamanan dan pasien tidak ada riwayat jatuh pasien tidak ada riwayat jatuh
lingkungan 3bulan terakhir, Diagnosa pasien 3bulan terakhir, Diagnosa pasien
lebih dari 1, pasien menggunakan lebih dari 1, pasien menggunakan
alat bantu dengan berpegangan alat bantu dengan berpegangan
pada benda-benda sekitar, pasien pada benda-benda sekitar, pasien
menggunakan kateter, menggunakan kateter,
kemampuan berjalan pasien kemampuan berjalan pasien
lemah, status mental orientasi lemah, status mental orientasi
sesuai dengan kemampuan pasien. sesuai dengan kemampuan pasien.
Dengan kesimpulan = Pasien Dengan kesimpulan = Pasien
Resiko Jatuh Resiko Jatuh

57
 Berdasarkan tabel 4.2 observasi dan pemeriksan fisik pada pasien 1 dan 2

di temukan perbedaan masalah yaitu pada pemeriksaan tanda-tanda vital

bagian pemeriksaan tekanan darah ada kenaikan tekanan pada pasien 1 TD :

200/127mmHg, sedangkan tidak terdapat kenaikan tekanan darah pada pasien

2 TD : 107/77 mmHg. Pada status fungsional atau aktivitas pasien 1 dan 2

memiliki perbedaan ketergantungan yaitu pada pasien 1 ketergantungan

sedang dan pasien 2 ketergantungan ringan. Pada pemeriksaan jantung pasien

1 dan 2 keduanya memiliki gambaran EKG yang abnormal dan mengalami

gambaran kardiomegali. Pada pemeriksaan syaraf pasien 1 dan 2 keduanya

sama-sama mengeluh pusing , pasien 1 tidur kurang lebih 3jam sehari akibat

sulit tidur karena sesak dan pasien 2 kurang tidur 4jam sehari dengan keluhan

sulit tidur karena nyeri dan sesak. Pada observasi keamanan lingkungan

pasien 1 dan 2 keduanya memiliki resiko jatuh.

Adapun perbedaan pada tabel 4.2 observasi dan pemeriksaan fisik pada

pasien 1 dan 2 yaitu fisik kepala bagian mata pasien 1 tidak mengalami

katarak sedangkan pasien 2 mengalami katarak, pada pemeriksaan bagian

hidung pasien 1 menggunakan pernafasan cuping hidung sedangkan pasien 2

tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.

Pada pemeriksaan disik system thorax dan pernafasan bagian kuluhan

pasien 1 mengalami sesak tidak ada batuk berdahak, sedangkan pasien 2 tidak

ada sesak ada batuk berdahak dan secret , pada inspeksi pasien 1 frekuensi

nafas 28x/menit menggunakan alat bantu nafas 4lpm, sedangkan pasien 2

frekuensi nafas 22x/menit menggunakan alat bantu nafas 3lpm. Saat perkusi

58
pada pasien 1 bunyi saat perkusi sonor di semua lapang baruj, sedangkan
pasien

2 bunyi perkusi redup bagian atas lapang baru, dan saat auskultasi bunyi nafas

pasien 1 wheezing, suara ucapan kurang jelas, sedangkan pasien 2 suara nafas

ronkhi tetapi ucapan jelas.

Pada pemeriksaan jantung pasien 1 CRT >3detik, sedangkan pasien 2 CRT

<3detik. Pada interoetasi hasil EKG tanggal 27/05/2021 pasien 1 sinus

takikardi, anterior infraction, lateral infraction, possile inffraction suspect, left

atrial enlargmen, low volge, sedakan interpretasi hasil lEKG pasien 2 Ireguler,

sinus ritme, QTT-prolagation, ST-PT abnormal, dan gelombang Q abnormal.

Pada pemeriksaan system pencernaan dan status nurtrisi pada pasien

bagian eliminasi pasien 1 tidak ada keluhan eliminasi , sedangkan pasien 2

mengeluh tidak ada BAB selama 2hari . inspeksi pada pasien 1 bentuk perut

normal tidak ada penumpukan feses, sedangkan pasien 2 bentuk perut besar

akibat adanya penumpukan feses. Palpasi pada pasien 1 tidak ada masalah,

sedangkan pasien

2 perut kembung.

Pada pemeriksaan perkemihan pasien 1 dan 2 terpasang kateter balance

cairan pasien 1 +487ml, sedangkan pasien 2 -475ml. pada pemeriksaam

muskuloskeletal bagian pasien 1 memiliki nilai tangan kana 5 tangan kiri 4

kaki kanan 4 kaki kiri 4 sedangkan pada pasien 2 nilai tangan kanan 4 tangan

kiri 5 kaki kanan 5 kaki kiri 5. Pada pemeriksaan system endokrin pasien 1

dan 2 tidak ada hiperglikemi.

Tabel 4.3 pengkajian psikososial pada pasien dengan Gagal Jantung

59
Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

60
 Pengkajian
Pasien 1 Pasien 2
psikososial
Persepsi pasien Pasien berpresepsi bahwa Pasien berpresepsi bahwa
terhadap penyakitnya penyakitnya cobaan dari tuhan penyakitnya cobaan dari tuhan

Eksresi pasien terhadap Ekspresi pasien terhadap Ekspresi pasien terhadap

penyakitnya sakitnya biasa saja, karena sakitnya biasa saja, karena
pasien telah menerima pasien telah menerima
keadaannya keadaannya
Reaksisaat berinteraksi Pasien kooperatif Pasien kooperatif
Gangguan konsep diri Pasien tidak ada gangguan Pasien tidak ada gangguan
konsep diri konsep diri

Berdasarkan Tabel 4.3 ditemukan data dari pengkajian psikososial pada

pasien 1 dan 2 ditemukan persamaan mulai dari persepsi pasien terhadap

penyakitnya, ekspresi pasien terhadap penyakitnya, reaksi saat berinteraksi

dan konsep diri pasien.

Tabel 4.4 pengkajian personal hygene dan kebiasaan pada pasien dengan
Gagal Jantung Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo
Balikpapan.

Personal Pasien 1 Pasien 2

Hygene
Pasien mandi 1x sehari, keramas
1x sehari, kuku klien bersih ,
pasien ganti pakaian 1x sehari,
pasien sikat gigi 1x sehari,
pasien tidak merokok, pasien
tidak minum alkohol.
Pasien mandi 1x sehari, keramas
1x sehari, kuku klien bersih ,
pasien ganti pakaian 1x sehari,
pasien sikat gigi 1x sehari, pasien
tidak merokok, pasien tidak
minum alkohol.

Berdasarkan Tabel 4.4 pengkajian personal hygene dan kebiasaan pada

pasien 1 dan 2 ditemukan persamaan mulai dari mandi, ganti pakaian, sikat

gigi, keramas, memotong kuku, tidak merokok dan tidak meminum alkohol.

Tabel 4.5 pengkajian spiritual pada pasien dengan Gagal Jantung

Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

61
 Pengkajian Pasien 1 Pasien 2
spiritual
Kebiasaan beribadah pasien Kebiasaan beribadah pasien
sebelum sakit sering. Selama sebelum sakit kadang-kadang
sakit pasien beribadah kadang- Selama sakit pasien beribadah
kadang. kadang-kadang.

Berdasarkan Tabel 4.5 pengkajian spiritual pada pasien 1 dan 2 ditemukan

perbedaan yaitu pasien 1 kebiasaan beribadah sebelum sakit sering selama

sakit kadang-kadang. Sedangkan pada pasien 2 kebiasaan beribadah sebleum

sakit kadang-kadang dan selama sakit kadang-kadang.

Tabel 4.6 pemeriksaan penunjang pada pasien dengan Gagal Jantung

Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Pemeriksaan Pasien 1 Pasien 2

penunjang
Laboratorium Tanggal 26 mei 2021 Tanggal 05 juni 2021

Hemotologi Hemotologi
Hemoglobin : L 8,9 Hemoglobin : 14,8
Leukosit : 7,69 Leukosit : 9,37
Eritrosit : L 3,12 Eritrosit : 5,10
Hematokrit : L 26,8 Hematokrit : 44,7
Trombosit : 191 Trombosit : 192
Indeks Eritrosit Indeks Eritrosit
MCV : 85,9 MCV : 87,6
MCH : 28,9 MCH : 29,0
MCHC : 33,2 MCHC : 33,1
RDW-CV : H 14,9 RDW-CV : 13,5
Hitung jumlah Leukosit Hitung jumlah Leukosit
Basofil : 0,4 Basofil : 0,5
Eosinofil : 0,7 Eosinofil : 3,8
Neutrofil : H 81,4 Neutrofil : 69,1
Limfosit : L 7,9 Limfosit : L 19,4
Monosit : H 9,6 Monosit : 7,2
Immature Granulocyte : 0,3 Immature Granulocyte : 0,2
Jumlah limfosit : L 0,61 Jumlah limfosit : 1,82
NLR : H 10,26 NLR : H 3,55
Kimia Darah Kimia Darah
Kalsium (ion) : 1,20 Kalsium (ion) : 1,32
Natrium : L 135 Natrium : 138
Kalium : 4,4 Kalium : 4,2
Glicosa sewaktu : 175 Glicosa sewaktu : 148
Ureum darah : H 108 Ureum darah : L 70

62
 Kreatinin darah : 1,38 Kreatinin darah : 1,15
GFR : L 54 GFR : L 65

Troponin T (hs) : HH 31,7

EKG Tanggl 26 mei 2021 Tanggal 7 juni 2021

Hasil :
Sinus takikardi: menunjukkan
adanya hipoksia atau iskemia
Anterior infaction: menunjukkan
bagian anterior mengalami
infark posible infraction
Infraction inferior mengalami
infark
Left atrial enlargement:
menunjukkan hipertrofi atrium
kanan
Low voltage: menunjukkan
penurunan intrinsic otot jantung.
Hasil :
Sinus Ritme Ireguler : bisa
menunjukkan adanya hipoksia,
iskemia, dan regangan otot jantung
QT – Prolangation : menunjukkan
dapat menyebabkan sinkop
ST-T abnormal : menunjukkan
adanya infarks fase sub akut
Gelombang Q abnormal :
menunjukkan adanya infark.

Kesimpulan : dari hasil diatas

bisa menunjukkan terjadinya
penurunan curah jantung
Radiologi Tanggal 25 mei 2021 Tanggal 05 juni 2021

Photo Thorak Hasil: Hasil:

Kardiomegali Kardiomegali dan edema basal paru

Berdasarkan tabel 4.6 adanya persamaan dalam pemeriksaan penunjang

antara pasien 1 dan 2 seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG,

dan pemeriksaan Rodiologi photo thorak dengan hasil yang berbeda-beda.

63
 Tabel 4.7 obat yang diterima pada pasien dengan Gagal Jantung
Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Obat yang Pasien 1 Pasien 2

diterima
- Cairan elektrolit 0,9% 16Tpm
: Natrium sodium digunakan
sebagai pengganti cairan
tubuh.
- Antibiotik (2x1 1gr) iv :
Ceftriaxone digunakan sebagai
antibiotik.
- Diuretik (2x1 50mg) iv: F
50mg digunakan untuk
membuang cairan atau garam
berlebih melalui urine
- Vit B9 (3x1 tab) po : Asam
folat digunakan untuk
penderita anemia
- Proton (1x1 40mg) iv :
Omeprazole digunakan untuk
mengurangi kadar asam
lambung
- Anti hipertensi (1x1 80mg) po:
Micardis berfungsi untuk
mengendurkan dan
melebarkan pembuluh darah
dengan menghambat
Angiotensin-II
- Antasida (3x1) po : Caco3
untuk mengobati gejala yang
disebabkan oleh terlalu banyak
asam lambung di perut, seperti
mulas, sakit perut, atau
gangguan pencernaan.
- Diuretik (2x1 80mg) iv :
Furosemide 80mg digunakan
untuk membuang cairan atau
garam berlebih melalui urine
- Diuretik hemat kalium (1x1
25mg) po : Spironolakton
berfungsi dengan cara
menghambat penyerapan
natrium.
- Cardiac glycoside (1x½tab) po :
Digoxin untuk mengatasi
beberapa jenis aritmia, salah
satunya atrial fibrasi (AF) dan
gagal jantung.
- Antiulcerant (3x1) po :
Sucralfat untuk pengobatan
pada tekuk lambung dan usus,
dan gastritis kronis
- Antikoagulan (1x1 2mg) po :
Warfarin untuk menghambat
kerja vit k dalam darah
- Nitroglycerin (3x1 5mg) po :
Nitrokaf digunakan untuk
meredakan nyeri dada
- Mukolitik (3x1 200mg) po :
Nac untuk mengencerkan dahak
- Obat nebu (3x1) : Sambutamol
berfungsi untuk bronkospasme

Berdasarkan tabel 4.7 ditemukan persamaan data dari terapi pengobatan

pada pasien 1 dan 2 seperti terapi pengobatan diuretik ADH . Adapun

perbedaan terapi pada pasien 1 mendapatkan cairab elektrolit, antibiotik, Vit

B9, proton, dan anti hipertensi, sedangkan pada pasien 2 mendapatkan

diuretik hemat kalium, cardiac glycoside, antikoagulan, nitroglycerin,

mukolitik dan obat nebu.

64
 Tabel 4.8 Analisa Data pada pasien 1 dengan Gagal Jantung Kongestif
(CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
Data Subjektif : Pola nafas tidak
1. Hambatan upaya nafas
a. Pasien mengatakan sesak efektif (D.0005)
Data Objektif :
a. Pasien posisi semi fowler
b. Pasien menggunakan otot bantu
nafas
c. Adanya pernafasan cuping hidung
d. Suara nafas wheezing
e. Pasien tampak lemah
f. Tanda-tanda vital :
− TD: 200/127mmhg
− N: 110x/menit
− RR: 28x/menit
− S: 37c
− SpO2: 98%
Data Subjektif: Penurunan curah
2. perubahan Afterload
a. Pasien mengatakan sesak jantung (D.0008)
b. pasien mengeluh pusing
c. pasien mengeluh tubuh lemas dan
merasa lelah
d. pasien mengatakan sangat sesak
dirasakan pada saat melakukan
aktivitas (bangun dari tempat tidur
dan berdiri)
e. pasien mengatakan kedua kaki dan
tangan kiri bengkak
f. pasien mengatakan kurang tidur
karena sesak yang dirasakan
Data Objektif:
a. Ku: sedang
b. Keadaam Compos mentis
c. Warna kulit sedikit pucat
d. Akral dingin
e. Adanya edema pada kedua kaki dan
tangan kiri.
f. Terpasang oksigen Nasal kanul
4Lpm
g. Tanda-tanda vital:
− TD: 200/127mmhg
− N: 110x/menit
− RR: 28x/menit
− S: 37c
− SpO2: 98%
h. Hemoglobin : L 8,9
i. Pemeriksaan Penunjang Radiologi :
kesan Kardiomegali
j. Pemeriksaan penujang EKG :
− Sinus takikardi: menunjukkan

65
 adanya hipoksia atau iskemia
− Anterior infaction: menunjukkan
bagian anterior mengalami infark
posible infraction
− Infraction inferior mengalami
infark
− Left atrial enlargement:
menunjukkan hipertrofi atrium
kanan
− Low voltage: menunjukkan
penurunan intrinsic otot jantung.
Data subjektif :
3. kelebihan asupan Hipervolemia
a. Pasien mengatakan minum air cairan (D.0022)
kurang lebih 1500ml/hari
b. Pasien mengatakan kedua kaki dan
tangan kiri bengkak
Data Objektif :
a. Adanya edema pada kedua kaki dan
tangan kiri
b. CRT >3detik
c. Intake: Minuman peroral kurang
lebih 1500ml/hari. Cairan infus
500ml.hari. Obat IV kurang lebih
100ml/hari. NGT tidak terpasang.
Makanan 147ml/hari = 2247ml/hari
d. Output: Urine 1000ml/hari. Tidak
terpasang drain. IWL 758ml/hari.
Tidak ada diare, muntah,
perdarahan. Dan pasien tidak ada
BAB =1758ml/hari
e. Balance cairan: Input – Output
2247 – 1758 = +487ml
Data subjektif :
4. Ketidak seimbangan Intoleransi aktivitas
a. pasien mengatakan sangat sesak (D.0056)
antara suplai dan
dirasakan pada saat melakukan
keburtuhan oksigen
aktivitas (bangun dari tempat tidur
dan berdiri)
b. pasien mengatakan aktivitas sehari-
hari di RS selalu dibantu dengan
anak
Data Objektif :
a. Ku : sedang
b. Pasien tampak lemas
c. Pasien terpasang nasal kanul 4Lpm
d. Aktivitas pasien dibantu dengan
anak
e. Kekuatan otot
5 4

4 4

f. Pasien hanya di tempat tidur dalm

posisi semi fowler
g. Tanda-tanda vital:
− TD: 200/127mmhg

65
 − N: 110x/menit
− RR: 28x/menit
− S: 37c
− SpO2: 98%
Data subjektif :
5. kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
a. Pasien mengatakan sesak
b. pasien mengatakan semalam tidur (D.0055)
kurang lebih hanya 3jam saja
c. pasien mengatakan pusing
Data Objektif :
a. Ku : sedang
b. Pasien tampah lemah
c. Pasien sesak
d. Suara nafas wheezing
e. Terpasang nasal kanul 4Lpm
Pasien mengatakan pusing, skala morse
6. Kelemahan Resiko jatuh
45 (resiko tinggi), pasien terpasang
kateter urin, infus, nasal kanul 4lpm, (D.0143)
aktivitas dibantu oleh anak

Tabel 4.9 Analisa Data pada pasien 2 dengan Gagal Jantung Kongestif
(CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Masalah
No. Data Etiologi Keperawatan
Data Subjektif:
1. Sekret yang tertahan Bersihan jalan nafas
a. pasien mengtakan batuk berdahak tidak efektif (D.0001)
b. pasien mengatkan terkadang sesak
c. pasien mengatakan tubuh terasa
lemas
Data Objektif:
a. pasien terpasang O2 nasal kanul
3Lpm
b. pasien sesak
c. pasien batuk berdahak
d. suara nafas ronkhi
e. pasien pisis fowler
f. Tanda-tanda vital:
− TD: 107/77mmHg,
− Nadi : 102x/i,
− Pernafasan :22x/i,
− Suhu : 36,6°C.
− SpO2 : 98%
g. Hasil Pemeriksaan penunjang Hasil
radiologi : Kardiomegali dan edema
basal paru

66
 Data Subjektif:
2. perubahan kontraktilitas Penurunan curah
a. Pasien mengeluh tubuh lemas jantung (D.0008)
otot jantung
b. Pasien mengatakan sulit tidur karena
nyeri
c. Pasien mengeluh pusing
Data Objektif:
a. Ku : sedang
b. Keadaan compos mentis
c. Tanda-tanda vital:
− TD: 107/77mmHg,
− Nadi : 102x/i,
− Pernafasan :22x/i,
− Suhu : 36,6°C.
− SpO2 : 98%
d. Pemeriksaan penunjang EKG
− Sinus Ritme Ireguler : bisa
menunjukkan adanya hipoksia,
iskemia, dan regangan otot jantung
− QT - Prolangation : menunjukkan
dapat menyebabkan sinkop
− ST-T abnormal :
menunjukkan adanya infarks
fase sub akut
− Gelombang Q abnormal :
menunjukkan adanya infark.
e. Hasil Pemeriksaan penunjang
Hasil radiologi : Kardiomegali dan
Dataedema basal: paru
Subjektif
3. Agen pencidera Nyeri akut (D.0077)
a. Pasien mengeluh nyeri pada Dada kiri
fisiologis (nyeri dada)
b. Pasien mengatakan nyeri pada saat
bernafas
c. Pasien mengatakan sulit tidur
Data Objektif :
a. Ku: sedang
b. Keadaan compos mentis
c. Pasien tampak meringis
d. P: Pasien mengatakan nyeri dada
kiri saat batuk
Q: nyeri seperti berdenyut
R : dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
Data subjektif :
4. penurunan mobilitas Konstipasi (D.0049)
a. Pasien mengatkan sangat sulit BAB
gastrointestinal
dan sudah 4 hari belum ada BAB
b. Pasien mengatakan perut kembung
dan sedikit keras
Data Objektif :

67
 a. Perut pasien membesar
b. Perut pasien sedikit keras
c. Peristaltik usus 8x/menit
Data subjektif :
5. Ketidak seimbangan Intoleransi aktivitas
a. Pasien mengatakan sedikit sesak (D.0056)
antara suplai dan
b. Pasien mengatakan bila beraktivitas keburtuhan oksigen
berat sesak timbul
c. Pasien mengatakan badan terasa
lemas
d. Pasien mengatakan aktivitas dibantu
oleh istri
Data Objektif :
a. Pasien lemas
b. Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
c. Pasien dalam posisi fowler
d. Kekuatan otot
5 4
5 5
d. Tanda-tanda vital:
− TD: 107/77mmHg,
− Nadi : 102x/i,
− Pernafasan :22x/i,
− Suhu : 36,6°C.
− SpO2 : 98%
Data subjektif :
6. kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
a. Pasien mengatakan sulit tidur
(D.0055)
karena nyeri yang dirasakan
b. pasien mengatakan semalam tidur
kurang lebih hanya 4jam saja
c. pasien mengatakan pusing
Data Objektif :
a. Ku : sedang
b. Pasien tampah lemah
c. Suara nafas ronkhi
d. Terpasang nasal kanul 3Lpm
Skala morse pasien 75 (resiko tinggi),
7. pasien sekarang terpasang kateter, Gangguan penglihatan Resiko jatuh
infus, nasal kanul 3lpm, dan pasien (Katarak) (D.0143)
berpegangan dinding saat berjalan

68
 b. Diagnosa keperawatan

Tabel 4.10 diagnosa keperawatan pasien dengan Gagal Jantung Kongestif

(CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

No. Klien 1 Klien 2

Hari/ Hari/
Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan
Tanggal Tanggal
(SDKI) (SDKI)
ditemukan ditemukan
1. Senin, 26 (D.0005) Pola nafas tidak Senin, 07 (D.0077) Nyeri akut
mei 2021 efektif berhubungan dengan juni 2021 berhubungan dengan agen
hambatan upaya nafas pencedera fisiologis (nyeri
Jam 13.40 Jam 12.50
dibuktikan dengan Dispnea, dada) dibuktikan dengan
wita wita
penggunaan otot bantu nafas, pasien mengeluh nyeri, skla
pola nafas abnormal, ortopnea nyeri 6, gelisah dan sulit tidur.

2. (D.0008) Penurunan curah (D.0001) Bersihan jalan nafas

jantung berhubungan dengan
perubahan Preload. dibuktikan
dengan pasien lelah, edema,
hepatomegali.
tidak efektif berhubungan
dengan sekret yang tertahan
dibuktikan dengan batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk,
suara nafas ronkhi, ortopnea.

3. (D.0022) Hipervolemia (D.0008) Penurunan curah

berhubungan dengan
kelebihan asupan cairan
dibuktikan dengan ortopne,
dispnea, edema, intake lenih
banyak dari output
jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas otot
jantung dibuktikan dengan
ortopnea, batuk.

4. (D.0056) Intoleransi aktivitas (D.0049) Konstipasi

berhubungan dengan ketidak Berhubungan dengan
seimbangan suplai dan penurunan mobilitas
kebutuhan oksigen dibuktikan gastrointestinal dibuktikan
dengan pasien mengeluh dengan pengeluaran feses
sesak, dispnea saat/ setelah sulit, peristaltik usus 8x/menit.
beraktivitas, merasa lelah

(D.0055) Gangguan pola tidur (D.0056) Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kurang berhubungan dengan ketidk
kontrol tidur dibuktikan seimbangan suplai dan
dengan pasien mengeluh sulit kebutuhan oksigen dibuktikan
tidur, mengeluh tidak puas dengan pasien mengeluh
tidur lemas, sesak saat/setelah
beraktivitas.

69
5. (D.0143) Resiko Jatuh
ditandai dengan kelemahan
dibuktikan dengan Pasien
mengatakan pusing, skala
morse 45 (resiko tinggi),
pasien terpasang kateter urin,
infus, nasal kanul 4lpm,
aktivitas dibantu oleh anak .
6.
(D.0055) Gangguan pola tidur
berhubungan dengan kurang
kontrol tidur dibuktikan
dengan pasien mengeluh sulit
tidur, mengeluh tidak puas
tidur.
(D.0143) Resiko Jatuh
ditandai dengan ganggaun
penglihatan (katarak)
dibuktian dengan Skala morse
pasien 75 (resiko tinggi),
pasien sekarang terpasang
kateter, infus, nasal kanul
3lpm, dan pasien berpegangan
dinding saat berjalan.

pada tabel 4.10 setelah ditemukan data dari hasil pengkajian ditemukan

masalah keperawatan pada pasien 1 dan 2 memiliki kesamaan diagnosa yaitu

penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas, gangguan pola tidur dan resiko

infeksi. dan adapun perbedaan diagnosa dari pasien 1 dan 2 yaitu, pada pasien

1 memiliki masalah keperawatan pola nafas tidak efektif, dan hipervolemia,

sedangkan pasien 2 memiliki masalah keperawatan nyeri akut, bersihan jalan

nafas dan kostipasi.

70
c. Intervensi (perencanaan)

Tabel 4.11 Intervensi (perencanaan) pasien dengan Gagal Jantung

Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Pasien 1

Diagnosa
Hari/ Tujuan & Kriteria
keperawatan Intervensi
Tanggal (SDKI) Hasil
Senin, 26 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas (I.01011)
mei 2021 efektif b.d hambatan asuhan keperawatan Observasi
jam 13.40 upaya nafas selama 1x8jam 1.1 Monitor pola nafas (frekuensi,
wita diharapkan pola nafas kedalaman, usaha nafas)
membaik (L.01004) 1.2 Monitor bunyi nafas tambahan
Dengan kriteria hasil : (mis: gagling, mengi,
a. Frekuensi nafas Wheezing, ronkhi)
membaik 1.3 Monitor sputum (jumlah,
b. pengguanaan otot warna, aroma)
bantu pernafasan Teraupetik
menurun 1.4 Posisikan semi fowler atau
c. Tidak ada suara fowler
nafas tambahan 1.5 Beri minum hangat
d. Dispnea menurun Edukasi
1.6 Ajarkan teknik nafas dalam
Kolaborasi
1.7 Kolaborasi pemberian oksigen.

Penurunan curah Setelah dilakukan (Perawatan jantung I.02075)

jantung b.d asuhan keperawatan Observasi
perubahan selama 1x24jam 2.1 Identifikasi tanda/gejala primer
kontraktilitas otot diharapkan curah penurunan curah jantung
jantung. jantung meningkat (dispnea, kelelahan, edema)
(L,02008). dengan 2.2 Monitor tekanan darah
kriteria hasil : 2.3 Monitor intake dan output
a. Tanda-tanda vital cairan
dalam batas normal Teraupetik
TD 110-120/ 70-80 2.4 Posisikan semi fowler/fowler
mmhg Edukasi
b. Edema menurun 2.5 Anjurkan beraktifitas fisik
c. Keluhan lelah sesuai toleransi
menurun 2.6 Anjurkan berakitifitas fisik
d. CRT membaik secara bertahap
Kolaborasi
2.7 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

71
Hipervolemia b.d Setelah dilakukan (Manajemen hipervolemia I.03114)
kelebihan asupan asuhan keperawatan Observasi
cairan selama 1x24jam 3.1 Periksa tanda dan gejala
diharapkan hipervolemia (mis: ortopnes,
keseimbangan cairan dipsnea, edema, JVP/CVP
membaik (L.07059). meningkat, suara nafas
Kriterian hasil : tambahan)
a. Output urine 3.2 Monitor intake dan output
meningkat cairan
b. Tekanan darah Teraupetik
membaik 3.3 Batasi asupan cairan dan garam
c. Sakit kepala Edukasi
menurun 3.4 Anjurkan melapor haluaran
urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
3.5 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
3.6 Kolaborasi pemberian diuretik

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan (Terapi Aktivitas I.05186)

b.d Ketidak asuhan keperawatan Observasi
seimbangan antara selama 1x24jam 4.1 identifikasi defisit tingkat
suplai dan diharapkan adanya aktivitas
keburtuhan oksigen peningkatan aktivitas Teraupetik
(L03032) dengan 4.2 libatkan keluarga dalam
krtiteria hasil: aktivitas
a. Pasien Mampu Edukasi
melakukan 4.3 ajarkan cara melakukan
aktifitas sehari- aktivitas sehari-hari
hari 4.4 anjurkan keluarga untuk
b. Pasien Mampu memberi penguatan positif
dalam aktivitas
berpindah dengan
Kolaborasi
atau tanpa bantuan
4.5 kolaborasi dengan terapis
Pasien okupasi dalam merencanakan
c. mangatakan dan monitor program aktivitas
dipsnea saat
dan/atau setelah
aktifitas berkurang
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan tidur (I.05174)
b.d kurang kontrol tindakan asuhan Observasi
tidur keperawatan selama 5.1 Identifikasi pola tidur
2x24jam diharapkan 5.2 Identifikasi faktor pengganggu
ganggaun pola tidur tidur
membaik (L.05045). Teraupetik
Dengan kriteria hasil : 5.3 Ciptakan lingkungan yang
a. pasien dapat tidur nyaman, bersih, dan
dengan kebutuhan minimalkan gangguan
sesuai usia (6-7jam) Edukasi
b. pasien 5.4 Jelaskan pentingnya tidur yang
mengutarakan tidur adekuat
cukup, merasa segar 5.5 Anjurkan untuk menemukan
dan puas posisi nyaman
c. istirahat dan tidur 5.6 Anjurkan untuk rileksasi
cukup sebelum tidur

72
Resiko jatuh d.d Setelah dilakukan Pencegahan jatuh ( I.14540)
kelemahan asuhan keperawatan Observasi
selama 3x24jam di 6.1 Identifikasi factor resikojatuh.
harapkan resiko jatuh 6.2 Hitung risiko jatuh dengan
tingkat jatuh menurun menggunakan skala (mis.
(L.14138) dengan fall morsescale).
kriteria hasil : Terapeutik
a. jatuh dari tempat 6.3 Pasang handrall tempattidur.
tidurmenurun 6.4 Atur tempat tidur mekanis
b. jatuh saat duduk posisi rendah.
menurun Edukasi
c. jatuh saat 6.5 Anjurkan memanggil perawat
dipindahkan jika membutuhkan bantuan
menurun untuk berpindah.
d. jatuh saat di kamar
mandi menurun

Pasien 2
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Latihan batuk efektif (I.01006)
b.d sekresi yang asuhan keperawatan Observasi
tertahan. selama 1x8jam di 1.1 Identifikasi kemampuan batuk
harapkan bersihan jalan 1.2 Monitor adanya retensi sputum
nafas meningkat Teraupetik
(L.01001). Dengan 1.3 Atur posisi semi-fowler atau
kriteria hasil : Fowler
a. Btuk efektif Edukasi
meningkat 1.4 Anjurkan tarik napas dalam
b. Produksi sputum melalui hidung selama 4detik,
menurun ditahan selama 2detik, kemudian
c. Mengi menurun keluarkan dari mulut denga bibir
Pola nafas membaik mencucu selama 8detik
1.5 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam sebanyak 3kali
1.6 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
1.7 Kolaborasi pemberian Nebulizer

Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung I.02075)

jantung b.d asuhan keperawatan Observasi
perubahan selama 1x24jam 2.1 Identifikasi tanda/gejala primer
kontraktilitas otot diharapkan curah penurunan curah jantung
jantung. jantung meningkat (dispnea, kelelahan, edema)
(L,02008). dengan 2.2 Monitor tekanan darah
kriteria hasil : 2.3 Monitor intake dan output
a. Tanda-tanda vital cairan
dalam batas normal Teraupetik
TD 110-120/ 70-80 2.4 Posisikan semi fowler/fowler
mmhg Edukasi
b. Edema menurun 2.5 Anjurkan beraktifitas fisik
c. Keluhan lelah sesuai toleransi
menurun 2.6 Anjurkan berakitifitas fisik
CRT membaik secara bertahap
Kolaborasi

73
 2.7 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I.08238)

angen pencidera asuhan keperawatan Observasi
fisiologis. selama 1x8jam 3.1 Identifikasi lokasi ,
diharapkan Tingkat karakteristik, durasi , frekuensi,
Nyeri menurun kualitas danintesitas nyeri
(L.08066) dengan 3.2 Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : 3.3 Identifikasi factor yang
a. Keluhan Nyeri memperberat dan memperingan
menurun nyeri
b. Meringis menurun Terapeutik
c. Sikap protektif 3.4 Berikan teknik
menurun nonfarmakologis untuk
d. Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
e. Frekuensi nadi 3.5 Kontrol lingkungan yang
membaik memperberat nyeri
Edukasi
3.6 Ajarkan teknik non
farmakologi (nafas dalam)
Kalaborasi
3.7 Kalaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Konstipasi b.d Setelah dilakukan Manajemen konstipasi (I.04155)

penurunan mobilitas asuhan keperawatan Observasi
gastrointestinal . selama 3x24jam di 4.1 Kaji tanda dan gejala
harapkan konstipasi konstipasi
membaik (L.04033). 4.2 Monitor/kaji bising usus
Dengan kriteria hasil : Teraupetik
a. Pola eliminasi 4.3 Tentukan pola defekasi bagi
kembali normal pasien dan latih pasien untuk
b. Pasien dapat menjalankannya
eliminasi feses 4.4 Atur waktu yang tepat untuk
c. Bising usus normal defekasi seperti sesudah makan
15-30x/menit. 4.5 Anjurkan makan serat sesuai
indikasi
4.6 Beri cairan cukup/hari
Kolaborasi
4.7 Kolaborasi laktasif sesuai
intikasi

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan (Terapi Aktivitas I.05186)

b.d Ketidak asuhan keperawatan Observasi
seimbangan antara selama 1x24jam 5.1 identifikasi defisit tingkat
suplai dan diharapkan adanya aktivitas
keburtuhan oksigen peningkatan aktivitas Teraupetik
(L03032) dengan 5.2 libatkan keluarga dalam
krtiteria hasil: aktivitas
a. Pasien Mampu Edukasi
melakukan 5.3 ajarkan cara melakukan
aktifitas sehari-hari aktivitas sehari-hari
b. Pasien Mampu 5.4 anjurkan keluarga untuk
berpindah dengan memberi penguatan positif

74
 atau tanpa bantuan dalam aktivitas
Pasien Kolaborasi
c. mangatakan 5.5 kolaborasi dengan terapis
dipsnea saat okupasi dalam merencanakan
dan/atau setelah dan monitor program aktivitas
aktifitas berkurang
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan tidur (I.05174)
b.d kurang kontrol asuhan keperawatan Observasi
tidur selama 2x24jam di 6.1 Identifikasi pola tidur
harapkan resiko jatuh 6.2 Identifikasi faktor pengganggu
tidak terjadi. Dengan tidur
kriteria hasil : Teraupetik
a. pasien dapat tidur 6.3 Ciptakan lingkungan yang
dengan kebutuhan nyaman, bersih, dan
sesuai usia (6- minimalkan gangguan
7jam) Edukasi
b. pasien 6.4 Jelaskan pentingnya tidur yang
mengutarakan tidur adekuat
cukup, merasa 6.5 Anjurkan untuk menemukan
segar dan puas posisi nyaman
c. istirahat dan tidur 6.6 Anjurkan untuk rileksasi
cukup sebelum tidur

Resiko jatuh d.d Setelah dilakukan Pencegahan jatuh ( I.14540)

gangguan asuhan keperawatan Observasi
penglihatan selama 3x24jam di 7.1 Identifikasi factor resiko jatuh.
(katarak) harapkan resiko jatuh 7.2 Hitung risiko jatuh dengan
tingkat jatuh menurun menggunakan skala (mis.
(L.14138) dengan fall morsescale).
kriteria hasil : Terapeutik
a. jatuh dari tempat 7.3 Pasang handrall tempat
tidurmenurun tidur.
b. jatuh saat duduk 7.4 Atur tempat tidur mekanis
menurun posisi rendah.
c. jatuh saat Edukasi
dipindahkan 7.5 Anjurkan memanggil
menurun perawat jika membutuhkan
d. jatuh saat di kamar bantuan untuk berpindah.
mandi menurun

pada tabel 4.11 setelah melakukan diagnosa keperawatan pada pasien 1 dan

2 perencanaan tindakan keperawatan sesuai dengan masing-masing diagnosa

keperawatan yang telah ditemukan pada pasien tersebut.

75
d. Implementasi

Tabel 4.12 Implementasi keperawatan pasien 1 dengan Gagal Jantung

Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi

pelaksanaan
Hari 1 1.1 Memonitor pola nafas
Senin, 26 mei 2.1 Mengidentifikasi tanda/gejala
2021 14.00 penurunan curah jantung
(edema)
2.2 Memonitor tekanan darah
3.1 Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia (edema, suara
nafas)
4.1 mengidentifikasi pola tidur
1.4 Memposisikan semi fowler
1.6 Mengajarkan teknik nafas dalam
1.7 Hasil kolaborasi pemberian
14.15
oksigen.
- Memberi terapi oksigen nasal
kanul
3.5 Mengajarkan untuk membatasi
asupan cairan
14.35
6.2 Menghitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
6.3 Memasang handral tempat tidur
14.50 6.5 Menganjurkan menganggil
perawat jika membutuhkan
bantuan
Visite keperawatan
19.00
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
- Pasien mengatakan kedua kaki dan
tangan kiri masih bengkak
- Pasien mengatakan tidur tidur masih
sulit karena merasa sesak
Data Objektif:
- Suara nafas wheezing
- TD: 186/118mmHg
N: 97x/menit
Pernafasan: 26x/menit
S: 36,4c
- Adanya otot bantu nafas dan
pernafasan cuping hidung
- Terdapat pembengkakan pada kedua
kaki dan tangan kiri
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan terima kasih
Data Objektif:
- Pasiern posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 4lpm
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan akan mencoba
mengurangi minum
Data Objektif:
- Pasien kooperatif
- Terpasang Nacl0,9% 16tpm
Data Subjektif:
- Anak Tn.S mengatakan “iya”
- Pasien mengatakan terimakasih
Data Objektif:
- Anak sedang menjaga Tn.S
- Skala morse/ resiko jatuh jumlahnya
45
S:
- Pasien mengatakan masih sesak
- Pasien mengatakan tidur masih sulit
O:
- Pasien dalm posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 4lpm
- Terdapat pembengkakan pada kedua
kaki dan tangan kiri
- Suara nafas wheezing
A:
- Semua diagnosa belum teratasi
P:

76
 - Lanjutrkan intervensi
1.2 Memonitor bunyi nafas Data Subjektif:
tambahan - Pasien mengatakan sesah masih
2.2 Memonitor tanda tanda vital Data Objektif:
bunyi nafas, dan bunyi jantung - Pasien posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 4lpm
Hari ke-1 - Suara nafaas wheezing
Jam 19.20 - TD : 190/114mmHg N
: 102x/menit
Pernafasan : 24x/menit
S : 36,6c
SpO2 :98%
Mengganti cairan infus Data Subjektif:
2.3 Memonitor intake dan output - Pasien mengatakan minum sudah
3.2 Memonitor balance cairan dikurangi
3.3 Membatasi asupan cairan dan - Pasien mengatakan minum 4-5 gelas
19.35
garam sedang
- Pasien mengatakan masih sering haus
Data Objektif:
- Urine 650 cc
2.5 Menganjurkan beraktifitas fisik Data Subjektif:
sesuai toleransi - Pasien mengtkan pada saat bergerak
untu mengubah posisi pun sesak
19.50
Data Objektif:
- Pasien terpasang nasal kanul 4lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
2.7 + 3.6 Hasil kolaborasi Data Subjektif:
pemberian obat malam - Pasien menatakan terima kasih
Data Objektif:
20.05
- Micardis (po)
- Caco3 (po)
- Asam folate (po)
5.1 Mengkaji pola tidur Data Subjektif:
5.4 Menjelaskan pentingnya tidur - Pasien asien mengatakan tidur masih
yang adekuat sulit
5.5 Menganjurkan untuk menentukan Data Objektif:
20.10
posisi yang nyaman - Pasien terpasang oksigen nasal kanul
5.6 Menganjurkan untuk rileksasi 4lpm
sebelum tidur - Pasien posisi semi fowler
- Pasien mencoba memulai tidur
1.1 Memonitor pola nafas Data Subjektif:
2.2 Memonitor tanda tanda vital - Pasien mengatakan nafas masih sesak
bunyi nafas, dan bunyi jantung - Pasien mengatakan tidur semalam
3.1 Memonitor tanda dan gejala hanya 4jam karena sesak
hipervolemia (edema) - Pasien mengatakan kaki kiri
5.1 Mengkaji pola tidur / keluhan bengkak sedikit berkurang dan
Hari ke-2 tidur tangan kiri ,kaki kanan sudah tidak
Selasa, 27 mei
bengkak lagi
2021
- Kaki kanan dan tangan sudah bisa
Jam 11.00
digerakkan
Data Objektif:
- CRT kaki kiri >3detik
- CRT kaki kanan dan tangan kiri
<3detik
- Suara nafaas wheezing

77
 - Bunyi jantung normal
- Kedua kaki bengkak dan tangan kiri
- TD : 180/100mmHg N
: 89x/menit Pernafasan
: 24x/menit S : 36,6c
SpO2 :98%

1.4 Mempertahankan posisi semi Data Subjektif:

fowler - Pasien mengatakan selalu melakukan
1.6 Mengajarkan teknik nafas dalam teknik nafas dalam yang diajarkan
1.7 Mempertahan terapi oksigen jika merasa sesak
11.30 nasal kanul Data Objektif:
- Pasien masih terpasang oksigen nasal
kanul 3lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler

2.3 + 3.2 Memonitor balace cairan Data Subjektif:

2.6 + 3.6 Memberi obat siang - Pasien mengatakan terima kasih
Mengganti cairan infus dan Lasix - Pasien mengatkan minum dari pagi
sampai siang hanya 1-2 gelas sedang
(150cc)
Data Objektif:
12.00 - Urine siang 250cc/hari
- Nacl 0,9% 16tpm
- Furosemide 50mg
- Omeprazole (iv)
- Asam folat (po)
- Caco3 (po)
4.1 Mengidentifikasi tingkat aktivitas Data Subjektif:
4.2 Melibatkan keluarga dalam - Pasien mengatakan sesak masih
aktivitas - Aktivitas masih dibantu anak
12.20
Data Objektif:
- Pasien dalam posisi semi fowler di
tempat tidur
5.5 Mempertahankan posisi yang Data Subjektif:
nyaman sebelum tidur - Pasien mengatakan nyaman dengan
5.6 Menganjurkan untuk rileksasi posisi ini
13.00 sebelum tidur Siang Data Objektif:
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Pasien memulai tidur siang
Visite Keperawatan S:
- Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
- Pasien mengatakan bengkak kaki dan
tangan berkurang
O:
- Bunyi nafas wheezing
19.30 - Pembengkakan berkurang
A:
- Semjua diagnosa keperaewatan
sebagian teratasi kecuali diagnosa
gangguan pola tidur belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Hari ke-2 1.1 Mengkaji pola nafas Data Subjektif:

78
 Jam 19.45 2.2 Melakukan pemeriksaan tanda- - Pasien mengatakan sesak nafas
tanda vital, bunyi jantung dan berkurang
bunyi nafas - Pasien mengatakan siang tadi bisa
3.1 Memonitor tanda dan gejala tidur
hipervolemia (edema) - Pasien mengatakan kaki kiri
bengkak sedikit berkurang dan
tangan kri ,kaki kanan sudah tidak
bengkak lagi
- Kaki kanan dan tangan sudah bisa
digerakkan
Data Objektif:
- Akral hangat
- Bunyi nafas wheezing
- Suara jantung normal
- CRT kaki kiri>3detik
- CRT tangan kiri dan kaki kanan
<3detik
- TD : 172/100mmHg N
: 97x/menit Pernafasan
: 23x/menit S : 36,6c
SpO2 :98%

2.3 + 3.2 Memonitor balace cairan Data Subjektif:

2.7 + 3.6 Memberi obat Malam - Pasien mengatakan minum kurang
lebih 4gelas 750cc
Data Objektif:
20.00 - Urine malam 630cc
- Micardis (po)
- Caco3 (po)
- Asam folate (po)
5.5 Mempertahankan posisi yang Data Subjektif:
nyaman sebelum tidur - Pasien mengatakan tidur siang tadi
20.10 5.6 Menganjurkan untuk rileksasi lebih enak
sebelum tidur malam Data Objektif:
- Pasien dalam posisi semi fowler
1.1 Mengkaji pola nafas Data Subjektif:
2.2 Melakukan pemeriksaan tanda- - Pasien mengatakan sesak sudah
tanda vital, bunyi jantung dan berkurang
bunyi nafas - Pasien mengatakan tidur semalam
3.1 Memonitor tanda dan gejala lebih enak
hipervolemia (edema) - Pasien mengatakan kaki kiri bengkak
5.1 Mengkaji pola tidur / keluhan berkurang
tidur - Pasien mengatakan kaki kanan dan
Hari ke-3 tangan sudah tidak bengkak
Rabu, 28 mei - Pasien mengatakan kedua kaki sudah
2021 bisa di gerakkan
Jam 11.00 Data Objektif:
- CRT kaki kiri >3detik
- CRT kaki kanan dan tangan kiri
<3detik
- Kaki pasien dapat di gerakkan seperti
mengangkat kaki
- TD : 175/108mmHg N
: 105x/menit
Pernafasan : 21x/menit

79

4.3 Memberikan bantuan dalam
aktivitas sesuai indikasi
4.4 Menganjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif dalam
aktivitas
11.50
2.3 + 3.2 Memonitor balace cairan
2.7 + 3.6 Memberi obat siang
12.10
5.5 Mempertahankan posisi yang
nyaman sebelum tidur
5.6 Menganjurkan untuk rileksasi
12.30 sebelum tidur Siang
Visete keperawatan
Jam 19.00
1.1 Mengkaji pola nafas
2.2 Monitor tanda tanda vital bunyi
nafas, dan bunyi jantung
4.1 Mengkaji intoleransi aktivitas
5.1 Mengkaji pola tidur / keluhan
tidur
Hari ke-3
jam 19.15
80
S : 36,6c
SpO2 :99%
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan terima kasih
- Pasien mengatkan saat melakukan
aktivitas sudah tidak merasakan sesak
yang berlebih
Data Objektif:
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Pasien masih terpasang oksigen nasal
kanul 3lpm
Data Subjektif:
- Pasien pasien mengatakan minum
pagi-siang 2gelas saja kurang lebih
Data Objektif:
- Omeprazole (iv)
- Asam folat (po)
- Caco3 (po)
Data Subjektif:
- Pasien Pasien mengatakan tidur
malam enakan kurang lebih 6-7jam
Data Objektif:
- Pasien tampak lebih nyaman
- Pasien tampak lebih tenang
S:
- Pasien mengatakan sesak sudah tidak
- Pasien mengatakan aktivitas sebagian
sudah bisa dilakukan
- Pasien mengatakan kaki dan tanang
bengkaknya berkurang
- Pasien mengatakan tidur lebih baik
dari sebelumya
O:
- Pasien dalam posisi semi fowler
- CRT <3detik
- Pasien tampak lebih rileks
A:
- Semua diagnosa teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sesak sudah tidak
- Pasien mengatakan tidur lebih baik
sekitar 6-7jam
- Pasien mengatakan sudah tidak
merasakan sesak lagi pada saat tidur
- Pasien mengatakan bengkak
berkurang
Data Objektif:
- CRT <3detik
- Nasal kanul 3lpm (stanby)
- TD : 170/89mmHg N :
98x/menit Pernafasan :
20x/menit
 S : 36,6c
SpO2 :99%
2.3 + 3.2 Memonitor balace cairan Data Subjektif:
2.7 + 3.6 Memberi obat malam - Pasien mengatakan minum 2gelas
(300cc)
Data Objektif:
20.00 - Urine malam 600cc/hari
- Micardis (po)
- Caco3 (po)
- Asam folate (po)
4.1 Mengkaji intoleransi aktivitas Data Subjektif:
4.5 Menganjurkan keluarga untuk - Pasien mengatakan bila beraktivitas
memberi penguatan positif dalam sedikitsudah tidak sesak
Hari ke-4 aktivitas Data Objektif:
Kamis, 29 mei - Pasien persiapan pulang
2021 - TD : 158/95mmHg
Jam 09.00 N : 98x/menit
Pernafasan : 20x/menit
S : 36,6c
- SpO2 :99%

Berdasarkan tabel 4.12 implementasi keperawatan dilakukan untuk

mengatasi masalah-masalah yang ditemukan pada pasien sesuai dengan

perencanaan intervensi keperawatan masing-masing diagnosa keperawatan

yang telah di susun. Pelaksanaan tindakan keperawatan gagal jantung

kongestif pada pasien 1 dilakukan selama 4 hari perawatan yaitu dari tanggal

26 mei 2021 sampai 29 mei 2021. Pelaksanaan tindakan keperawatan

dilakukan secara komperhensif.

81
 Tabel 4.13 Implementasi keperawatan pasien 2 dengan Gagal Jantung
Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi

pelaksanaan
Hari 1 1.2 Memonitor adanya sputum Data Subjektif:
Senin, 07 juli 1.3 Menganjurkan posisi Fowler/ - Pasien mengatakan nyeri pada saat
2021 13.00 semi fowlerMengkaji tanda batuk
primer penurunan curah jantung - Pasien mengatakan jantung tidak
2.1 Memonitor tanda-tanda vital berdebar-debar
3.1 mengidentifikasi skala nyeri, - P: Pasien mengatakan nyeri dada kiri
lokasi, karakteristik, durasi, saat batuk
frekuensi, kualitas dan intensitas Q: nyeri seperti berdenyut
nyeri. R: dada sebelah kiri
5.1 Mengidentifikasi defisit tingkat S: skala 4
aktivitas T: hilang timbul
Data Objektif:
- Pasien menggunakan otot pernafasan
- Bunyi nafas ronkhi
- Terdengar penumpukan sekret
- Tidak ada sianosis
- Pasien dalam posisi fowler
- Hasil tanda-tanda vital:
TD: 107/77mmHg,
Nadi : 102x/menit,
Pernafasan :22x/menit,
Suhu : 36,6°C.
SpO2 : 98%
13.30 2.3 Memonitor intake output Data Subjektif:
3.3 Mengidentifikasi faktor yang - Pasien mengatakan nyeri pada saat
memperberat nyeri batuk
4.1 Mengkaji tanda dan gejala - Pasien mengatakan minum dari pagi-
konstipasi siang kurang lebih 360cc
4.2 Mengkaji bising usus - Pasien mengatakan sulit BAB suudah
4 hari belum ada BAB
Data Objektif:
- Perut pasien besar dan sedikit keras
- Peristaltik usus 8x/menit
- Suara nafas ronkhi
- Urine 430cc.
13.50 6.1 Mengkaji pola tidur Data Subjektif:
6.3 ciptakan lingkungan yang - Pasien mengatakan terima kasih
nyaman, bersih, dan minimalkan Data Objektif:
gangguan - Pasien mencoba memulai tidur siang
6.4 Menjelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
6.5 Menganjurkan untguk
menemukan posisi yang nyaman
6.6 Menganjurkan untuk rileksasi
sebelum tidur siang
14.15 7.2 Menghitung risiko jatuh dengan Data Subjektif:
skala morse - Istri Tn.K mentakan “Iya”
7.3 Memasang pagar tempat tidur Data Objektif:
pasien - Istri lagi menjaga Tn.K

82
 7.5 Menganjurkan keluarga untuk
mengawasi / bantu pasien dalam
melakukan aktivitas
17.20 Visite Keperawatatan
17.45 1.1 Auskultasi bunyi nafas
2.1 Memonitor Tanda-tanda vital dan
bunyi jantung
4.2 Memonitor bising usus
18.00 2.7 + 3.7 +4.7 memberikan obat
malam
18.10 1.7 memberikan terapi nebulizer
18.25 Menghentikan terapi nebulizer
18.28 1.5 menganjurkan mengulangi nafas
dalam sebanyak 3kali
83
- skala morse jumlah 75 terjadinya
resiko jatuh
S:
- pasien mengatakan masih merasa
nyeri pada saat batuk
- P: Pasien mengatakan nyeri dada kiri
saat batuk
Q: nyeri seperti berdenyut
R: dada sebelah kiri
S: skala 5
T: hilang timbul
- Pasien mengatakan badan masih
terasa lemas
- Pasien mengatakan belum ada BAB
- Pasien mengatakan tadi tidur siang
hanya 1jam saja
O:
- Pasien masih tampak lemah
- Pasien dalam posisi fowler
A:
- Semua diagnosa keperawatan
sebagian teratasi kecuali diagnosa 1
dan 4 belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sesak berkurang
- Pasien mengatakan masih batuk
berdahak
Data Objektif:
- Pasien dalam posisi fowler
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Tidak ada bunyi jantung tambahan
- TD :119/74 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.6c
Pernafasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan terimakasih.
Data Objektif:
- NAC 200mg (po)
- Nitrokaf 5mg (po)
- Spinolakton 25mg (po)
Data Subjektif: -
Data Objektif:
- Ventolin + Nacl 0,9% selama 15menit
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan terima kasih
Data Objektif:
- Tindakan sesuai SOP
Data Subjektif:
 1.6 mengajarkan teknik batuk efektif - Pasien mengatakan terima kasih
melakukan perkusi dada dan fibrasi sudah mengajarkan dan membantu
2.4 mengatur posisi fowler melakukan terapi.
3.4 mengajarkan teknik nafas dalam Data Objektif:
- Sekret keluar kurang lebih 10cc
19.08 3.1 memonitor PQRST nyeri Data Subjektif:
2.2 melakukan pemeriksaan tanda- - Pasien mengatakan sesak berkurang
tanda vital dan auskultasi bunyi dan rasa nyeri berkurang
jantung - P: Pasien mengatakan nyeri
5.2 melibatkan keluarga dalam dada kiri saat batuk
aktivitas berkurang
Q: nyeri seperti berdenyut
R: dada sebelah kiri
S: skala 3
T: hilang timbul
Data Objektif:
- Bunyi nafas masih ronkhi
- TD: 112/85mmHg,
Nadi : 97x/menit,
Pernafasan :20x/menit,
Suhu : 36,6°C.
SpO2 : 100%
- Nasal kanul 3Lpm (stanby)
19.40 Membagikan obat malam untuk jam Data Subjektif:
22.00 - Pasien mengatakan terima kasih
Data Objektif:
- Digoxin (po)
- Warfarin (po)
- Spironolaktan (po)
20.00 6.3 menciptakan lingkungan yang Data Subjektif:
nyaman - pasien mengatakan terima kasih
6.5 menganjurkan posisi yang Data Objektif:
nyaman - pasien dalam posisi fowler
6.6 menganjurkan pasien untuk - Pasien mencoba untuk tidur
relaksasi sebelum memulai tidur
20.15 4.4 menganjurkan pasien untuk Data Subjektif:
besok pagi BAB jika sesudah makan - pasien mengatakan iya akan mencoba
tidur.
Data Objektif:
- pasien tampak ingin memulai tidur
malam.
Hari ke-2 1.1 mendengarkan bunyi nafas Data Subjektif:
Selasa, 08 juli 2.2 memonitor tanda-tanda vital dan - pasien mengatakan nyeri berkurang
2021 bunyi jantung P: nyeri dada kiri berkurang
10.30 3.1 mengidentifikasi PQRST Q: nyeri seperti berdenyut
6.1 mengkaji pola tidur R: dada kiri
S: skala 2
T: hilang timbul
- pasien mengatakan sesak dan batuk
berdahak berkurang
- pasien mengatakan tidur semalam
sekitar 5-6jam
Data Objektif:
- pasien posisi semi fowler
- bunyi nafas masih ronki

84
 - tidak terpasang O2
TD : 120/70 mmHg N
: 86x/menit Pernafasan
: 20x/menit S : 36,7c
SpO2 : 98%

10.45 4.1 memonitor kembali tanda dan Data Subjektif:

gejala konstipasi - pasien mengatkan belum ada BAB
4.2 mengkaji bising usus - pasien mengatakan perut kembung
dan sedikit keras
Data Objektif:
- parut besar
- bising usus 12x/menit
11.00 4.3 melatih pasien dalam defekasi Data Subjektif:
4.6 membantu memberikan cairan - Pasien mengatakan terimakasih
Data Objektif:
- Pasien tidak dapat BAB
- Air putih 1 gelas
11.10 5.3 ajarkan cara melakukan aktivitas Data Subjektif:
sehari-hari - Pasien mengatakan sesak berkurang
5.4 anjurkan keluarga untuk memberi - Pasien mengatakan aktivitas masih
penguatan positif dalam aktivitas dibantu istri
Data Objektif:
- Pasien dalam posisi semi fowler
11.25 Menganti cairan Lasix Data Subjektif:
- Pasien mengatakan terimakasih
Data Objektif:
- Furosemide 80mg
11.30 7.2 menganjurkan pasien untuk Data Subjektif:
meminta bantuan pada keluarga - pasien mengatakan terima kasih
pada saat ingin kekamar mandi sudah mengingatkan
Data Objektif:
- -
12.00 2.7+ 3.7 + 4.7 Data Subjektif:
pemberian obat siang - pasien mengtakan batuk masih ada
1.7 pemberian nebulizer - sesak berkurang
- secret berkurang
Data Objektif:
- Ventolin + Nacl 0,9% selama 15menit
- NAC 200mg (po)
- Nitrokaf 5mg (po)
- Spinolakton 25mg (po)
12.15 Menghentikan terapi nebulizer Data Subjektif:
- Pasien mengatakan terima kasih
Data Objektif:
- Tindakan sesuai SOP
12.25 2.3 memonitor balance cairan Data Subjektif:
- Pasien mengatakan pagi-siang
minum kurang lebih 200cc
Data Objektif:
- Urine 300
13.00 6.3 menciptakan lingkungan yang Data Subjektif:
nyaman - Pasien mengatakan ttidur mulai
6.5 menganjurkan pasien untuk enakan
menentukan posisi yang nyaman Data Objektif:

85
 sebelum tidur - Pasien posisi dalam posisi semi
6.6 menganjurkan untuk relaksasi fowler
sebelum tidur - Pasien dapat mempraktikkan teknik
relaksasi sebelum tidur
- Pasien memulai tidur siang

19.20 Visite keperawatan S:

- Pasien mengatakan masih belum bisa
BAB
- Pasien mengatakan batuk berdahak
berkurang
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Perut masih kembung
A:
- Diagnosa 1,2,3,5 dan 6 teratasi
sebagian, diagnosa 4 belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
19.30 1.2 memonitor sputum dan bunyi Data Subjektif:
nafas - Pasien mengatakan batuk sudah
2.2 memonitor tanda-tanda vital dan berkurang
bunyi jantung - Secret berkurang
3.1 mengidentifikasi PQRST - pasien mengatakan nyeri sudah tidak
ada timbul lagi
Data Objektif:
- Bunyi nafas masih ronkhi
- Tanda-tanda vital :
TD : 115/79 mmHg
N : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
S : 36,7c
SpO2 : 99%
20.05 2.2 memonitor intake dan output Data Subjektif:
- Pasien mengatakan minum 2gelas
kurang lebih 300cc
Data Objektif:
- Urine 400
20.15 Membagikan obat malam untuk jam Data Subjektif:
22.00 - Pasien mengatakan terima kasih
Data Objektif:
- Digoxin (po)
- Warfarin (po)
- Spironolaktan (po)
Hari ke-3 1.2 memonitor sputum dan bunyi Data Subjektif:
Rabu, 09 juni nafas - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
2021 2.2 mengkaji tanda-tanda vital dan pada dada kiri
Jam: denyut jantung - Pasien mengatakan batuk berkurang
09.00 3.1 mengidentifikasi PQRST dan tidak ada secret
- Pasien mengatakan sesak tidak ada
- Pasien mengatakan hari ini boleh
pulang
Data Objektif:
- Bunyi nafas masih ronkhi

86
 - Denyut jantujng normal
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit
S : 36,7c
SpO2 : 99%
10.00 4.5 menganjurkan waktu yang tepat Data Subjektif:
untuk defekasi seperti sesudah - Pasien mengatakan terima kasih
makan tetika dirumah dan banyak Data Objektif:
makan makanan yang - Pasien belum ada BAB selama
mengandung serat dirawat
10.15 Melepas alat medis yang di kenakan Data Subjektif:
pasien seperti Infus dan Kateter urine - Pasien mengatakan terima kasih
sebelum pulang Data Objektif:
-
10.20 5.2 memberi bantuan dalam aktivitas Data Subjektif:
perawatan diri membantu - Pasien mengatakan terima kasih
mengganti baju pasien Data Objektif:
- Pasien tenang dan persiapan pulang
11.00 Persiapan pasien pulang dan Data Subjektif:
mengingatkan untuk kontrol kembali - Pasien mengatakan terima kasih
dihari jumat ke dr.Yusril Sp.JP sudah dirawat selam 3hari dengan
baik
Data Objektif:
- Pasien persiapan pulang

Berdasarkan tabel 4.13 implementasi keperawatan dilakukan untuk

mengatasi masalah-masalah yang ditemukan pada pasien sesuai dengan

perencanaan intervensi keperawatan masing-masing diagnosa keperawatan

yang telah di susun. Pelaksanaan tindakan keperawatan gagal jantung

kongestif pada pasien 2 dilakukan selama 3 hari perawatan yaitu dari

tanggal 07 juni

2021 sampai 09 juni 2021. Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan

secara komperhensif.

87
e. Evaluasi

Tabel 4.14 Evaluasi keperawatan pasien 1 dengan Gagal Jantung

Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Diagnosa
Hari ke Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Hari ke-1 Diagnosa 1 S:
Pola nafas tidak efektif - Pasien mengatakan sesak nafas masih
Senin, 07
b.d hambatan upaya O:
juli 2021 nafas - Suara nafas wheezing
- Adanya otot bantu nafas dan pernafasan cuping
Jam 15.00
hidung
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Pasien posisi semi fowler
- TD: 186/118mmHg
N: 97x/menit
Pernafasan: 26x/menit
S: 36,4c
SpO2 : 98%
A:
- Pola nafas belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 2 S:
Penurunan curah - Pasien mengatakan badan masih terasa lemah
jantung b.d perubahan - Pasien mengatakan bila beraktivitas sedikit langsung
kontraktilitas otot sesak
jantung. O:
- CRT >3detik
- Posisi semi fowler
- TD: 186/118mmHg
N: 97x/menit
Pernafasan: 26x/menit
S: 36,4c
SpO2 : 98%
- Balance cairan 1307 – 1058 = +249
A:
- Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3 S:
Hipervolemia b.d - Pasien mengatakan kedua kaki dan tangan kiri masih
kelebihan asupan bengkak
cairan - Pasien mengatakan minum sudahj dibatasi dari
1500ml/hari menjadi 660ml/hari
O:
- CRT >3detik
- Masih terdapat pembengkakan pada kedua kaki dan
tangan kiri
A:
- Hipervolemia belum teratasi

88
 P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 4 S:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatakan masih lemah
Ketidak seimbangan - Pasien mengatakan jika melakukan aktivitas sesak
antara suplai dan O:
keburtuhan oksigen - Pasien keadaan lemah
- Posisi semi fowler
- Aktivitas masih dibantu dengan anak
A:
- Intoleransi aktivitas baelum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 5 S:
Gangguan pola tidur - Pasien mengatkan tidur hanya 3 jam
b.d kurangnya kontrol - Pasien mengatakan dulit memulai tidur siang karena
untuk memulai tidur sesak
O:
- Pasien posisi semi fowler
- TD: 186/118mmHg N:
97x/menit Pernafasan:
26x/menit S: 36,4c
SpO2 : 98%
- Terpasang nasal kanul 4lpm
A:
- Gangguan pola tidur belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 6 S:
Resiko jatuh d.d - Pasien mengatakan hanya berbaring saja di tempat
kelemahan tidur
O:
- Pasien sulit bangun dari tempat tidur
- Pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Hari ke-1 Diagnosa 1 S:
Pola nafas tidak efektif - Pasien mengatakan masih sesak berkuirang
20.20
b.d hambatan upaya O:
nafas - Pasien posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 4lpm
- Suara nafaas wheezing
- TD : 190/114mmHg N
: 102x/menit
Pernafasan : 24x/menit
S : 36,6c
SpO2 :98%
A:
- Pola nafas sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

89
Diagnosa 2 S:
Penurunan curah - Pasien mengatakan bila beraktivitas masih mudah
jantung b.d perubahan lelah
kontraktilitas otot - Pasien mengatakan badan terasa lemas
jantung. O:
- CRT >3detik
- Pasien dalam posisi semi fowler
- TD : 190/114mmHg N
: 102x/menit\
Pernafasan : 24x/menit
S : 36,6c
SpO2 :98%
A:
- Masalah sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3 S:
Hipervolemia b.d - Pasien mengatakan masih sering merasa haus
kelebihan asupan - Pasien mengatakan minum sekitar 4-5 gelas
cairan O:
- Masih terdapat pembengkakan pada kedua kaki dan
tangan kiri
- Intake :
Cairan infus 500cc, minum 900cc, injeksi 100cc =
1500
- Output
Urine 650cc/hari, IWL 758 = 1408
- Balance cairan
Intake – output
1500 – 1408 = +92
A:
- Hipervolemia sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 4 S:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatakan masih lemah
Ketidak seimbangan - Pasien menagatakan beraktivitas masih mudah
antara suplai dan merasa lelah
keburtuhan oksigen O:
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas masih dibantuk anak
- Pasien terpasanag nasal kanul 4lpm
A:
- Intoleransi aktivitas sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 5 S:
Gangguan pola tidur - Pasien mengatakan tidur siang dan malam sedikit
b.d kurangnya kontrol sulit
untuk memulai tidur - Pasien mengatakan gelisah berkurang
O:
- Pasien mengikuti anjuran sebelum memulai tidur
- TD : 190/114mmHg N
: 102x/menit
Pernafasan : 24x/menit

90
 S : 36,6c
SpO2 :98%
A:
- Gangguan pola tidur belum teratasi
P:
- intervensi dilanjutkan
Diagnosa 6 S:
Resiko jatuh d.d - pasien mengatakan belum bisa bangun dari tempat
kelemahan tidur
O:
- pasien dalam posisi semi fowler
- aktivitas dibantu oleh anka pasien
- pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Hari ke-2 Diagnosa 1 S:
Pola nafas tidak efektif - Pasien mengatakan nafas masih sesak
Selasa 27
b.d hambatan upaya O:
mei 2021 nafas - Suara nafaas wheezing
- Terpasang oksigen nasal kanul 3lpm
Jam
- TD : 180/100mmHg N
: 89x/menit Pernafasan
: 24x/menit S : 36,6c
SpO2 :98%

A:
- Pola nafas teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 2 S:
Penurunan curah - Pasien mengatakan kaki kiri bengkak sedikit
jantung b.d perubahan berkurang dan tangan kri ,kaki kanan sudah tidak
kontraktilitas otot bengkak lagi
jantung. - Kaki kanan dan tangan sudah bisa digerakkan
O:
- CRT kaki kiri >3detik
- CRT kaki kanan dan tangan kiri <3detik
- Bunyi jantung normal Lup Dup
A:
- Penurunan curah jantung teratasi sebgaian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3 S:
Hipervolemia b.d - Pasien mengatakan minum hari ini 4gelasan
kelebihan asupan - Pasien mengatakan minum sedikit
cairan O:
- Minum pasien dibatasi tidak lebih dari 1L/harinya
A:
Hipervolemi sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

91
 Diagnosa 4 S:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatakan sesak masih
Ketidak seimbangan - Aktivitas masih dibantu anak
antara suplai dan O:
keburtuhan oksigen - Aktivitas dibantu oleh anak
- Pasien posisi semi fowler
A:
- Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 5 S:
Gangguan pola tidur - Pasien mengatakan tidur semalam hanya 4jam karena
b.d kurangnya kontrol sesak
untuk memulai tidur O:
- Pasien mengikuti anjuran tidur
- TD : 180/100mmHg N
: 89x/menit Pernafasan
: 24x/menit S : 36,6c
SpO2 :98%
A:
- Gangguan pola tidur tertasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 6 S:
Resiko jatuh d.d - pasien mengatakan belum bisa bangun dari tempat
kelemahan tidur
O:
- pasien dalam posisi semi fowler
- aktivitas dibantu oleh anka pasien
- pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Hari ke-2 Diagnosa 1 S:
Pola nafas tidak efektif - Pasien menagatakan sesak berkurang
Jam 20.15
b.d hambatan upaya O:
nafas - Suara nafas wheezing
- Nasal kanul 3lpm
- TD : 172/100mmHg N
: 97x/menit Pernafasan
: 23x/menit S : 36,6c
SpO2 :98%
A:
- Pola nafas teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 2 S:
Penurunan curah - Pasien mengatakan kaki kiri bengkak sedikit
jantung b.d perubahan berkurang dan tangan kri ,kaki kanan sudah tidak
kontraktilitas otot bengkak lagi
jantung. - Kaki kanan dan tangan sudah bisa digerakkan

92
 O:
- Suara jantung normal
- CRT kaki kiri>3detik
- CRT tangan kiri dan kaki kanan <3detik
- Pasien tampak lebih relax
A:
- Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3 S:
Hipervolemia b.d - Pasien mengatakan minum sedikit sehari hanya 4gelas
kelebihan asupan O:
cairan - Intake
Cairan infus 500cc, minum kurang lebih 750cc,
injeksi 100cc = 1350
- Output
Urine 630, IWL 758 = 1388
- Balance cairan
Intake – output
1350 – 1388 = -38
A:
- Hipervolemia teratasi
P:
- Hentikan intervensi
Diagnosa 4 S:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatakan bila beraktivitas sedikit sesak
Ketidak seimbangan - Aktivitas masih dibantu oleh anak
antara suplai dan O:
keburtuhan oksigen - Aktivitas dibantu oleh anak
- Pasien tampak lebih tenang
A:
- Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 5 S:
Gangguan pola tidur - Pasien mengatakan tidur siang tadi sudah cukup
b.d kurangnya kontrol enakan
untuk memulai tidur O:
- Pasien mengikuti anjuran sebelum tidur
- Pasien tampah lebih nyaman
A:
- Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 6 S:
Resiko jatuh d.d - pasien mengatakan bisa bangun dari tempat tidur
kelemahan O:
- pasien dalam posisi semi fowler
- aktivitas dibantu oleh anak pasien
- pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 1 S:

93
Hari ke-3 Pola nafas tidak efektif - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
b.d hambatan upaya - Pasien mengatakan saat bernafas lebih nyaman
Rabu, 28
nafas O:
mei 2021 - TD : 175/108mmHg N
: 105x/menit
Jam 13.00 Pernafasan : 21x/menit
S : 36,6c
SpO2 :99%
A:
- Pola nafas teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 2 S:
Penurunan curah - Pasien mengatakan kaki kiri bengkak berkurang
jantung b.d perubahan - Pasien mengatakan kaki kanan dan tangan sudah
kontraktilitas otot tidak bengkak
jantung. - Pasien mengatakan kedua kaki sudah bisa di
gerakkan
O:
- CRT kaki kiri >3detik
- CRT kaki kanan dan tangan kiri <3detik
- Kaki pasien dapat di gerakkan seperti mengangkat
kaki
A:
- Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 4 S:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatalkan bila beraktivitas seperti merubah
Ketidak seimbangan posisi dari tempat tidur ke duduk sudah tidak terlalu
antara suplai dan sesak
keburtuhan oksigen O:
- Pasien menunjukkan peningkatan aktivitas secara
mandiri
A:
- Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 5 S:
Gangguan pola tidur - Pasien mengatakan tidur semalam sudah enakan
b.d kurangnya kontrol - Pasien menagtakan tidurnya cukup 6-7jam
untuk memulai tidur - Pasien mengatakan tidak gelisah lagi
O:
- Pasien mengikuti anjuran sebelum tidur
- Waktu tidur pasien cukup 6-7 jam
A:
- Gangguan pola tidur teratasi
P:
- Hentikan intervensi
Diagnosa 6 S:
Resiko jatuh d.d - pasien mengatakan belum bisa bangun dari tempat
kelemahan tidur
O:
- pasien dalam posisi semi fowler
- aktivitas dibantu oleh anak pasien

94
 - pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Hari ke-3 Diagnosa 1 S:
Pola nafas tidak efektif - Pasien mengatakan sesak sudah tidak
Jam 20.10
b.d hambatan upaya - Pasien mengatakan lebih nyaman bernafas dari
nafas sebelumnya
O:
- Posisi semi fowler
- Nasal kanul 3lpm (stanby)
- TD : 170/89mmHg N :
98x/menit Pernafasan :
20x/menit S : 36,6c
SpO2 :99%
A:
- Pola nafas teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Diagnosa 2 S:
Penurunan curah - Pasien mengatakan sesak sudah tidak
jantung b.d perubahan - Pasien mengatakan bengkak berkurang
kontraktilitas otot O:
jantung. - CRT <3detik
- Kedua kaki pasien tampak bisa digerakkan
- Posisi semi fowler
- TD : 170/89mmHg N :
98x/menit Pernafasan :
20x/menit S : 36,6c
SpO2 :99%
A:
- Penurunan curah jantung teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Diagnosa 3 S:
Hipervolemia b.d - Pasien mengatakan minum sedikit
kelebihan asupan O:
cairan - Intake
Cairan infus 500cc, minum 700cc, injeksi 100cc =
1300
- Output
Urine 600cc/hari , IWL 758 = 1358
- Balance cairan
Intake – output
1300 - 1358 = -58
A:
- Hipervolemia teratasi
P:
- Hentikan intervensi
Diagnosa 4 S:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatakan aktivitas sebagian sudah bisa
Ketidak seimbangan dilakukan

95
 antara suplai dan - Bila melakukan aktivitas tidak merasa sesak lagi
keburtuhan oksigen O:
- Pasien menunjukkan peningkatan secara mandiri
A:
- Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 6 S:
Resiko jatuh d.d - Pasien mengatakan sudah bisa berjalan tetapi dibantu
kelemahan O:
- Pasien dibantu oleh anak saat melakukan aktivitas
- Pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjut kan
Hari ke-4 Diagnosa 4 S:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatakan aktivitas sebagian sudah bisa
Kamis, 29
Ketidak seimbangan dilakukan
mei 2021 antara suplai dan - Pasien mengatakan sudah boleh pulang hari ini
keburtuhan oksigen O:
Jam 09.15 - Pasien menunjukkan peningkatan secara mandiri
A:
- Intoleransi aktivitas teratasi
P:
- Hentikan intervensi
Diagnosa 6 S:
Resiko jatuh b.d - Pasien mengatakan sudah bisa berjalan tetapi dibantu
kelemahan O:
- Pasien dibantu oleh anak saat melakukan aktivitas
A:
- Resiko jatuh teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Pada tabel 4.14 setelah pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien 1,

dibuat evaluasi tindakan keperawatan. Pada pasien 1 saat melakukan evaluasi

tindakan setiap diagnosa keperawatan gagal jantung kongestif, diagnosa pola

nafas tidak efektif teratasi pada tanggal 28 mei 2021, penurunan curah jantung

teratasi pada tanggal 28 mei 2021, hipervolemia teratasi pada tanggal 28 mei

2021, intoleransi aktivitas teratasi pada tanggal 29 mei 2021, gangguan pola

tidur teratasi pada tanggal 27 mei 2021, dan resiko jatuh teratasi tanggal 29

mei

2021.

96
 Tabel 4.15 Evaluasi keperawatan pasien 2 dengan Gagal Jantung
Kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwobowo Balikpapan.

Diagnosa
Hari ke Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Hari ke-1 Diagnosa 1 S :
- pasien mengatakan masih batuk berdahak
Senin , 07 Bersihan jalan nafas
- pasien mengatakan sesak
juli 2021 b.d sekresi yang - pasien mengatakan pusing
O:
Jam 14.20 tertahan
- bunyi nafas ronkhi
- adanya penumpukan sekret
- terpasang O2 3lpm
- TD : 122/69 mmHg N :
122x/menit
Pernafasan :21x/menit
S : 36,5 c
SpO2 : 98%
A:
- Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P :
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 2 S :
- pasien mengatakan badan masih terasa lemah
Penurunan curah
O:
jantung b.d perubahan - CRT <3 detik
- pasien dalam posisi fowler
kontraktilitas otot
- TD : 122/69 mmHg N :
jantung. 122x/menit
Pernafasan :21x/menit
S : 36,5 c
SpO2 : 98%
- Hasil USG jantung : Abnormal
A:
- Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P :
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3 S :
- pasien mengatakan nyeri
Nyeri akut b.d agen
- P: Pasien mengatakan nyeri dada kiri saat batuk
pencidera fisiologis Q: nyeri seperti berdenyut
R: dada sebelah kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
O:
- Pasien dalam posisi fowler
- Pasien tampak lemah
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan

97
 Diagnosa 4 S :
- pasien mengatakan belum ada BAB
Konstipasi b.d
- sehabis makan juga belum ada rasa ingin BAB
penurunan motilitas O:
- Perut kembung dan besar
gastrointestinal - Bising usus 8x/menit
A:
- Konstipasi belum teratasi
P :
- Intervensi dilanjutkan
Beri minumair hangat
Diagnosa 5 S :
- pasien mengatakan tubuh lemas
Intoleransi aktivitas
- pasien mengatakan bila beraktivitas berat timbul sesak
b.d ketidak O:
- pasien dalamposisi fowler
seimbangan antara
- aktivitasdi bantu oleh istri
suplai dan kebutuhan A:
- intoleransi aktivitas sebgaian teratasi
oksigen
P :
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 6 S :
- pasien mengatakan tidur hanya 4jaman
Gangguan pola tidur
- pasien mengatakan tidak puas akan tidur malam
b.d kurang kontrol karena nyeri dan batuk
- pasien sudah memulai tidur siang
tidur
O:
- pasien dalam posisi fowler
- pasien mengikuti anjuran sebelum tidur siang
- TD : 122/69 mmHg N
: 122x/menit
Pernafasan :21x/menit
S : 36,5 c
SpO2 : 98%
A:
- Gangguan pola tidur belum teratasi
P :
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 6 S :
- pasien mengatakan matanya mengalami katarak
Resiko jatuh d.d
- pasien mengatakan badan masih lemas
ganggaun penglihatan O:
- pasien lemah
(katarak)
- pasien tempak menahan nyeri disaat batuk
- pasien tampak aman
- pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh sebagian teratasi
P :
- Intervensi dilanjutkan
Hari ke-1 Diagnosa 1 S
- Pasien mengatakan masih batuk berdahak
Jam 20.30
- Pasien mnagatakan sesak berkurang
O
- Bunyi nafas masih ronkhi

98
Bersihan jalan nafas - Adanya penumpukan sekret
- Sudah tidak terpasang oksigen
b.d sekresi yang
- TD :119/74 mmHg
tertahan N : 110x/menit
S : 36.6c
Pernafasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
A
- Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 2 S
- Pasien mengatakan sesak berkurang
Penurunan curah
- Pasien mengatakan bisa beraktivitas berat masih
jantung b.d perubahan mudah lelah
O
kontraktilitas otot
- Ku : sedang
jantung. - Pasien masih di tempat tidur
- Pasien dalam posisis fowler
- TD :119/74 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.6c
Pernafasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
- Hasil USG jantung :Abnormal
A
- Penurunan curah jantung sebagian teratasi
P
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3 S
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
Nyeri akut b.d agen
- P: Pasien mengatakan nyeri dada kiri saat batuk
pencidera fisiologis berkurang
Q: nyeri seperti berdenyut
R: dada sebelah kiri
S: skala 3
T: hilang timbul
O
- Pasien dalam posisi fowler
- Pasien tampak lebih nyaman saat bernafas
A
- Nyeri akut teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 4 S
- Pasien mengatakan belum ada BAB
Konstipasi b.d
O
penurunan motilitas - Parut masih kembung dan besar
A
gastrointestinal
- Konstipasi belum teratasi
P
- Lanjutkan intervensi
Diagnosa 5 S :
- pasien mengatakan tubuh lemas
- pasien mengatakan bila beraktivitas berat timbul sesak

99
 Intoleransi aktivitas O:
- pasien dalam posisi semi fowler
b.d ketidak
- aktivitasdi bantu oleh istri
seimbangan antara A:
- Intoleransi aktivitas sebgaian teratasi
suplai dan kebutuhan
P :
oksigen - Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 6 S
- Pasien mengatakan tidur siang hanya 1 jam
Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan belum puas akan tidur malamnya
b.d kurang kontrol O
- Pasien mengikuti anjuran sebelum tidur
tidur
- TD :119/74 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.6c
Pernafasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
A
- Gangguan pola tidur belum teratasi
P
- Intervensi di lanjutkan
Diagnosa 7 S :
- pasien mengatakan matanya mengalami katarak
Resiko jatuh d.d
- pasien mengatakan badan masih lemas
ganggaun penglihatan O:
- nyeri dan sesak berkurang
(katarak)
- pasien tampak aman
- pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- Resiko jatuh sebagian teratasi
P :
- Intervensi dilanjutkan
Hari ke-2 Diagnosa 1 S:
- pasien mengatakan sesak dan batuk berdahak
Selasa, 08 Bersihan jalan nafas
berkurang
juli 2021 b.d sekresi yang - pasien mengatakan secret berkurang
O:
Jam 13.10 tertahan - akral hangat
- bunyi nafas masih ronkhi
- sekret dijalan nafas berkurang
- TD : 120/70 mmHg N :
86x/menit Pernafasan :
20x/menit
S : 36,7c
SpO2 : 98%
A:
- Bersihan jalan nafas sebagian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 2 S:
- Pasien mengatakan sesak sudah tidak ada
Penurunan curah
- Pasien mengatakan aktivitas berat masih membuatnya
jantung b.d perubahan sesak

100
kontraktilitas otot O:
- Ku sedang
jantung.
- Pasien dalam posisi semi fowler
- TD : 120/70 mmHg N :
86x/menit Pernafasan :
20x/menit
S : 36,7c
SpO2 : 98%
A:
- Penurunan curah jantung sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 3 S:
- pasien mengatakan nyeri berkurang
Nyeri akut b.d agen
P: nyeri dada kiri berkurang
pencidera fisiologis Q: nyeri seperti berdenyut
R: dada kiri
S: skala 2
T: hilang timbul
O:
- pasien tampah lebih nyaman dari sebelumnya
- pasien dalam posisi semi fowler
A:
- Nyeri akut sebgaian teratasi
P:
- Intervensi dilanjut
Diagnosa 4 S:
- pasien mengatakan belum ada BAB
Konstipasi b.d
O:
penurunan motilitas - perut masih kembung dan besar
- bising usus 12x/menit
gastrointestinal
A:
- konstipasi belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi Beri
minumair hangat Kolaborasi
pemberian laktasif
Diagnosa 5 S :
- pasien mengatakan tubuh lemas
Intoleransi aktivitas
- pasien mengatakan bila beraktivitas berat timbul sesak
b.d ketidak O:
- pasien dalamposisi fowler
seimbangan antara
- aktivitasdi bantu oleh istri
suplai dan kebutuhan A:
- Intoleransi aktivitas sebgaian teratasi
oksigen
P :
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 6 S:
- pasien mengatakan semalam tidurnya enakan
Gangguan pola tidur
- pasien mengatakan tidur nsemalam lumayan puas
b.d kurang kontrol - pasien mengatakan tidur semalam sekitar 5-6jam
O:
tidur
- pasien mengikuti anjuran sebelum tidur
TD : 120/70 mmHg
N : 86x/menit

101
 Pernafasan : 20x/menit
S : 36,7c
SpO2 : 98%
A:
- Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
- Hentikan intervensi
Diagnosa 7 S:
- pasien mengatakan mata katarak
Resiko jatuh d.d
O:
ganggaun penglihatan - pasien lemah
- pasien tampak aman
(katarak)
- pasien terpasang symbol resiko jatuh
A:
- resiko jatuh sebagian teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
Hari ke-2 Diagnosa 3 S:
- pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
Jam 20.20 Nyeri akut b.d agen
O:
pencidera fisiologis - pasien tampak lebih nyaman
- pasien tampak bisa mengubah posisi tanpa gelisah
- TD : 115/79 mmHg N :
84x/menit Pernafasan :
20x/menit S : 36,7c
SpO2 : 99%
A:
- Nyeri aku teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Diagnosa 1 S:
- pasien mengatakan batuk berdahak berkurang
Bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan secret tidak ada
b.d sekresi yang O:
- Akral hangat
tertahan
- Secret diajalan napas sudah berkurang
- Tidak terpasang O2
A:
- Bersihan jalan nafas sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Diagnosa 2 S:
- Pasien mengatakan sudah tidak sesak
Penurunan curah
O:
jantung b.d perubahan - CRT <3 detik
- Posisi pasien semi fowler
kontraktilitas otot
- TD : 115/79 mmHg N :
jantung. 84x/menit Pernafasan :
20x/menit S : 36,7c
SpO2 : 99%
A:
- Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P:

102
 - Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 4 S:
- pasien pasien mengatakan belum ada BAB
Konstipasi b.d
- pasien mengatakan sudah mencoba BAB tapi belum
penurunan motilitas bisa
O:
gastrointestinal - perut masih kembung dan besar
A:
- konstipasi belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Hari ke-3 Diagnosa 1 S:
- Pasien mengatakan batuk berkurang
Bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan sudah tidak ada secret
b.d sekresi yang O:
- Akral hangat
tertahan
- Secret dijalan nafas sudah tidak ada
- Bunyi nafas ronkhi
- Pasien sudah tidak terpasang O2
- TD : 120/80 mmHg N :
86x/menit Pernafasan :
20x/menit S : 36,7c
SpO2 : 99%
A:
- Bersihan jalan nafas teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Diagnosa 3 S:
- Pasien mengatakan badan sudah enakan
Penurunan curah
O:
jantung b.d perubahan - CRT <3detik
- Keadaaan pasien membaik
kontraktilitas otot
- Pasien dapat berjalan
jantung - TD : 120/80 mmHg N :
86x/menit Pernafasan :
20x/menit S : 36,7c
SpO2 : 99%
A:
- Penurunan curah jantung teratasi
P:
Hentikan intervensi (pasien lanjut berobat jalan)

Diagnosa 4 S:
- Pasien mengatakan belum ada BAB
Konstipasi b.d
- Pasien mengatakan sudah mencoba BAB tapi belum
penurunan motilitas bisa
O:
gastrointestinal
- Perut masih kembung dan besar
A:
- Konstipasi belum tertasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dirumah
Menentukan defekasi sesudah makan

103
 Menganjurkan makan makanan yang berserat
Menganjurkan untuk meminum air hangat
Diagnosa 5 S:
- Pasien mengatkan bila beraktivitas berat mash sesak
Intoleransi aktivitas
tpi tidak seberapa
b.d ketidak O:
- Keadaan pasien membaik
seimbangan antara - Aktivitas menunjukkan peningkatan
suplai dan kebutuhan A:
- Intoleransi aktivitas teratai
oksigen P:
- Hentikan intervensi
Diagnosa 7 S:
- Pasien mengatkan selama dirawat tidak ada jatuh
Resiko jatuh d.d
O:
ganggaun penglihatan - Pasien tampak aman
- Pasien masih terpasang symbol terpasang resiko jatuh
(katarak)
A:
- Resiko jatuh teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Pada tabel 4.15 setelah pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien 2,

dibuat evaluasi tindakan keperawatan. Pada pasien 2 saat melakukan evaluasi

tindakan setiap diagnosa keperawatan gagal jantung kongestif, diagnosa

bersihan jalan nafas teratasi pada tanggal 09 juni 2021, penurunan curah

jantung teratasi pada tanggal 09 juni 2021, nyeri akut teratasi pada tanggal 08

juni 2021, intoleransi aktivitas teratasi pada tanggal 09 juni 2021, gangguan

pola tidur teratasi pada tanggal 08 juni 2021, resiko jatuh teratasi tanggal 09

juni 2021, dan konstipasi belum teratasi.

104
B. PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini peneliti akan membahas kesinambungan antara teori

dengan kasus asuhan keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 dengan

penyakit Gagal jantung kongestif (CHF) yang telah dilakukan pada pasien 1

tanggal 26 mei 2021 – 29 mei 2021 sedangkan pasien 2 tanggal 07 juni

2021 – 09 juni

2021 diruang Flamboyan B RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

Dimana pada pembahasan ini sesuai dengan tiap fase dalam proses

keperawatan yang meliputi: pengkajian keperawatan, menegakkan diagnosa

keperawatan, membuat intervensi, implementasi dan evaluasi.

Pembahasan dari asuhan keperawatan pasien dengan gagal jantung

kongestif di Ruang Flamboyan B RSUD dr. Kanjujoso Djatiwibowo adalah

sebagai berikut:

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan pada kasus ini dilakukan pada 2 pasien. Pasien 1

dilakukan pada tanggal 26 mei 2021 Jam 13.15 wita dan pada pasien 2

dilakukan pada tanggal 07 Juni 2021 jam 12.10 wita. Hasil dari pengkajian

tersebut sebagai berikut :

Pada pasien 1 berusi 45 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan

karyawan swasta, pendidikan terakhir SMA, dengan diagnosa medis CHF +

ALO + CKD stage V + Hipocalemia + HT Emergency dengan keluhan sesak

nafas, tubuh terasa lemas, sesak dirasakan pada saat melakukan aktivitas,

pasien kurang tidur karena sesak, kedua kaki bengkak dan tangan kiri

105
bengkak. Sedangkan pasien 2 berusia 65 tahun, jenis kelamin laki-laki,

pekerjaan buruh, pendidikan

106
terakhir SMP, dengan diagnosa medis CHF + Edema paru + AF RVR + HT

dengan keluhan nyeri dada, batuk berdahak, tubuh terasa lemas, bila

beraktivitas sesak timbul, P: pasien mengatakan nyeri dada kiri pada saat

batuk Q: nyeri seperti berdenyut R: dada kiri S:skala 4 T: hilang timbul.

Keluhan yang dirasakan oleh pasien 1 dan 2 sesuai dengan teori menurut

(Aspaiani,

2016) bahwa pada pasien gagal jantung tanda dan gejala pada gagal jantung

kanan yaitu edema tumit dan tungkai bawah, BB bertambah, penambahan

cairan badan, edema kaki, perut membuncit, Sementara itu gagal jantung kiri

menimbulkan gejala badan melemah, cepat lelah, berdebar-debar, sesak nafas,

batuk, anoreksia, keringat dingin, takikardi, paroksimal nokturnal dispnea,

ronchi basah paru bagian basal.

Pada riwayat penyakit keluarga pasien 1 mengatakan kakek dan ayah

pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sedangkan pasien 2 mengatakan

keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengannya. Pada

perilaku yang mempengaruhi kesehatan pasien 1 tidak pernah merokok

sedangkan klien 2 dahulu adalah perokok berat memiliki kebiasaan merokok

sebungkus sehari. Menurut asumsi penulis riwayat keluarga pasien 1 dan

kebiasaan pada pasien 2 ini lah yang menjadi pemicu penyakit tersebut.

Seperti teori yang dikemukakan oleh (Pengabean,M , 2011) bahwa penyakit

jantung sendiri dapat muncul dipengaruhi oleh usia, hipertensi, iskemia, stres,

merokok, olahraga tidak teratur dan lain lain.

107
 Menurut Teori (Aspaiani, 2016) Pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan pada gagal jantung kongestif yaitu laboratorium radiologi, EKG,

dan

108
 USG jantung. Pada kasus ini pasien 1 dan 2 dilakukan pemeriksaan

laboratorium, radiologi : Foto thorax, dan EKG. Akan tetapi pada kasus ini

tidak dilakukan pemeriksaan USG jantung. Penulis berpendapat bahwa

pemeriksaan jantung harus dilakukan pemeriksaan yang demikian lengkap

seperti teori yang ada untuk membantu penegakan diagnosa medis untuk

terapi yang tepat sesuai penyebab gagal jantung kongestif itu sendiri.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon klien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang

berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, Tim Pokja SDKI DPP, 2017).

Diagnosa keperawatan pada pasien dengan Gagal Jantung Kongestif

(CHF) berdasarkan SDKI adalah : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan

membran alveolus-kapiler, Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

(mis :nyeri saat bernafas), Penurunan curah jantung b.d perubahan preload /

perubahan afterload / perubahan kontraktilitas, bersihan jalan nafas tidak

efektif b.d sekret yang tertahan, Hipervolemia b.d gangguan mekanisme

regulasi, Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan/atau vena,

Intoleransi aktifitas b.d kelemahan, Ansietas b.d kurang terpapar informasi,

Resiko gangguan integritas kulit d.d kelebihan volume cairan.

Berdasarkan data hasil pengkajian dan hasil pemeriksaan penunjang

seperti laboratorium, radiologi, dan Ekg pada pasien 1 ditemukan 6 masalah

keperawatan dan pada pasien 2 ditemukan 7 masalah keperawatan yang dasar

penegakkannya menggunakan SDKI (PPNI, Tim Pokja SDKI DPP, 2017).

109
 Berikut masalah keperawatan antara pasien 1 dan pasien 2 ditegakkan

berdasarkan SDKI 2017 :

a. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

Masalah keperawatan ini hanya ditemukan pada pasien 1 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) dengan keluhan Data Subjektif : Pasien

mengatakan sesak, Data Objektif :Pasien posisi semi fowler, Pasien

menggunakan otot bantu nafas, Adanya pernafasan cuping hidung, Suara

nafas weezing, Pasien tampak lemah, Tanda-tanda vital :TD: 200/127mmhg

N: 110x/menit RR: 28x/menit S: 37C SpO2: 98%.

Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif sesuai dengan teori bahwa

gagal jantung kiri akan muncul gejala sesak nafas (Aspaiani, 2016). Namun

penyebab lain pola nafas tidak efektif bisa disebabkan oleh gagal jantung

kanan dimana gagal pompa ventrikel kanan menyebabkan tekanan distolik

meningkat sehingga menyebabkan bendungan vena sistemik akibatnya

terjadi spinomegali yang mendesak diagfragma yang sehingga terjadi sesak

(Smelzer, 2013).

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor. Dimana

dalam hal ini penulis berpendapat data pada pasien 1 sudah menunjang

untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (dispnea, adanya otot

bantu nafas, pola nafas abnormal) dan data minor (ortopnea, pernafasan

cuping hidung).

Penulis berasumsi bahwa gejala khas dari gagal jantung kongestif pasti

terjadi sesak nafas karena melihat proses penyakitnya tersebut.

110
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload dan perubahan

kontraktilitas otot jantung

Masalah keperawatan ini ditemukan pada pasien 1 dan 2 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) dengan keluhan pasien 1 Data

Subjektif: Pasien mengatakan sesak, pasien mengeluh pusing ,pasien

mengeluh tubuh lemas dan merasa lelah, pasien mengatakan sangat sesak

dirasakan pada saat melakukan aktivitas (bangun dari tempat tidur dan

berdiri), pasien mengatakan kedua kaki dan tangan kiri bengkak pasien

mengatakan kurang tidur karena sesak yang dirasakan. Data Objektif: Warna

kulit sedikit pucat, Akral dingin, edema pada kedua kaki dan tangan kiri,

Tanda-tanda vital : TD:200/127mmhg N:110x/m RR:28x/m S:37c

SpO2:98%, Hemoglobin:L8,9gr/dl, Radiologi: kesan Kardiomegali, EKG

:Sinus takikardi: menunjukkan adanya hipoksia atau iskemia ,Anterior

infaction: menunjukkan bagian anterior mengalami infark posible infraction,

Infraction inferior mengalami infark, Left atrial enlargement: menunjukkan

hipertrofi atrium kanan, Low voltage: menunjukkan penurunan intrinsic otot

jantung. Sedangkan keluhan pada pasien 2 Data Subjektif: Pasien mengeluh

tubuh lemas ,Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri ,Pasien mengeluh

pusing

.Data Objektif: Tanda-tanda vital: TD:107/77mmHg Nadi:102x/m

RR:22x/m Suhu:36,6°C SpO2:98%, EKG Sinus Ritme Ireguler: bisa

menunjukkan adanya hipoksia, iskemia, dan regangan otot jantung QT -

Prolangation: menunjukkan dapat menyebabkan sinkop ST-T abnormal:

menunjukkan

111
 adanya infarks fase sub akut Gelombang Q abnormal: menunjukkan adanya

infark. radiologi : Kardiomegali dan edema basal paru.

Menurut (Kasron, 2016) masalah keperewatan penurunan curah jantung

terjadi pada saat beban tekanan berlebih menyebabkan beban systole

meningkat dan kontraktilitas menurun / gangguan kontraktilitas jantung yang

menyebabkan curah jantung lebih rendah sehingga terjadi hambatan pada

saat pengosongan ventrikel dan penurunan cardiac output.

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor dalam

SDKI (standar diagnosa keperawatan indonesia). Dimana dalam hal ini

penulis berpendapat data pada pasien 1 dengan perubahan afterload sudah

menunjang untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (dispnea,

tekanan darah meningkat, crt >3detik, warna kulit pucat) dan data minor

(systemic vaskuler resistence meningkat). Sedangkan data pada pasien 2

dengan perubahan kontraktilitas sudah menunjang untuk diangkat diagnosa

ini anatara lain : data mayor (ortpnea, batuk, paroximal nocturnal dyspnea)

dan data minor (cardiac index).

Penulis berasumsi bahwa setiap kegagalan jantung untuk memompa darah

keseluruh tubuh dapat menurunkan curah jantung.

c. Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis (nyeri dada)

Masalah keperawatan ini hanya ditemukan pada pasien 2 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) dengan keluhan Data Subjektif :Pasien

mengeluh nyeri pada Dada kiri, Pasien mengatakan nyeri pada saat bernafas,

Pasien mengatakan sulit tidur. Data Objektif :Pasien tampak meringis, P:

112
 Pasien mengatakan nyeri dada kiri saat batuk Q: nyeri seperti berdenyut R:

dada kiri S: skala4 T: hilang timbul.

Menurut (Muttaqqim, 2011) nyeri disebabkan karena penurunan curah

jantung sehingga suolai oksigen ke miokardium menurun menyebabkan

perubahan metabolisme miokardium.

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor. Dimana

dalam hal ini penulis berpendapat data pada pasien 2 sudah menunjang

untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (mengeluh nyeri,

tampak meringis, gelisah, sulit tidur) dan data minor (tekanan darah

menurun/meningkat, pola nafas berubah).

Penulis berasumsi bahwa nyeri dada pada pasien gagal jantung kongestif

muncul dikarenakan suplai oksigen kemiokardium menurun.

d. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekret yang tertahan

Masalah keperawatan ini hanya ditemukan pada pasien 2 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) Data Subjektif: pasien mengtakan batuk

berdahak, pasien mengatkan terkadang sesak, pasien mengatakan tubuh

terasa lemas. Data Objektif: pasien terpasang O2 nasal kanul 3Lpm, pasien

sesak, pasien batuk berdahak, suara nafas ronkhi, pasien pisis fowler,Tanda-

tanda vital: TD: 107/77mmHg Nadi: 102x/i Pernafasan:22x/i Suhu: 36,6°C

SpO2: 98% Hasil Pemeriksaan penunjang Hasil radiologi : Kardiomegali

dan edema basal paru.

Menurut (Smelzer, 2013) masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak

efektif sesuai dengan diteori, bahwa kegagalan pompa ventrikel kiri

113
 menyebabkan Back Failure sehingga menyebabkan tekanan vena pulmonalis

meningkat dari situ tekanan baru juga meningkat yang mengakibatkan

edema paru menyebabkan reflek batuk menurun sehingga terjadi

penumpukan sekret.

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor. Dimana

dalam hal ini penulis berpendapat data pada pasien 2 sudah menunjang

untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (batuk tidak efektif,

tidak mampu batuk, suara nafas ronkhi) dan data minor (dispnea, ortopnea,

gelisah, pola nafas berubah).

Penulis berasumsi bahwa bersihan jalan nafas tidak efektif pada pasien

terjadi karena adanya penumpukan sekret yang menyebabkan suara nafas

menjadi ronkhi sehingga pasien sulit untuk mengeluarkan sputum yang

tertahan.

e. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan

Masalah keperawatan ini hanya ditemukan pada pasien 1 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

dengan keluhan Data subjektif: Pasien mengatakan minum air kurang lebih

1500ml/hari, Pasien mengatakan kedua kaki dan tangan kiri bengkak. Data

Objektif :Adanya edema pada kedua kaki dan tangan kiri, CRT >3detik,

Intake: Minuman peroral kurang lebih 1500ml/hari. Cairan infus 500ml.hari.

Obat IV kurang lebih 100ml/hari. NGT tidak terpasang. Makanan

147ml/hari

= 2247ml/hari, Output: Urine 1000ml/hari. Tidak terpasang drain. IWL

114
 758ml/hari. Tidak ada diare, muntah, perdarahan. Dan pasien tidak ada BAB

=1758ml/hari, Balance cairan: Input – Output = 2247 – 1758 = +487ml.

Ini sesuai dengan teori menurut (Aspiani,2016) bahwa gagal jantung

kanan akan menimbulkan gejala edema terjadi akibat menurunnya

kemampuan kontraktilitas jantung sehingga darah yang dipompa pada setiap

kontaksi menurundan menyebebkan penurunan darah keseluruh tubuh.

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor. Dimana

dalam hal ini penulis berpendapat data pada pasien 1 sudah menunjang

untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (ortpnea, dispnea,

edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan meningkat) dan data

minor (kadar Hemoglobin turun, hepatomegali, intake lebih banyak dari

output).

Penulis berasumsi bahwa edema pada klien muncul dari penumpukan

cairan akibat dari terganggunya mekanisme keseimbangan cairan sebagai

tanda dari gagal ventrikel kanan memompa sehingga semua darah yang

kembali dari vena tidak dapat terakomodasi.

f. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen

Masalah keperawatan ini ditemukan pada pasien 1 dan 2 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) dengan keluhan pasien 1 Data subjektif

:pasien mengatakan sangat sesak dirasakan pada saat melakukan aktivitas

(bangun dari tempat tidur dan berdiri), pasien mengatakan aktivitas sehari-

hari di RS selalu dibantu dengan anak. Data Objektif :Pasien tampak lemas,

Aktivitas pasien dibantu dengan anak Kekuatan otot 5444, Pasien hanya di

115
 tempat tidur dalm posisi semi fowler, Tanda-tanda vital:TD: 200/127mmhg

N: 110x/m RR: 28x/m S: 37C SpO2: 98%. Sedangkan keluhan pada pasien

2 Data subjektif :Pasien mengatakan sedikit sesak, Pasien mengatakan bila

beraktivitas berat sesak timbul, Pasien mengatakan badan terasa lemas,

Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh istri, Data Objektif :Pasien lemas,

Pasien dalam posisi fowler, Kekuatan otot 5455, Tanda-tanda vital: TD:

107/77mmHg, Nadi:102x/m, RR :22x/m, Suhu:36,6°C,SpO2:98%

Gejala ini sesuai pula dengan klasifikasi kelas fungsional gagal jantung

menurut NYHA(New York Heart Assosiation) dimana pada kelas fungsional

kedua akan menimbulkan gangguan aktifitas ringan berupa gejala keletihan

dan palpitasi pada aktifitas biasa.

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor. Dimana

dalam hal ini penulis berpendapat data pada pasien 1 dan 2 sudah menunjang

untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (mengeluh lelah,

frekuensi jantung meningkat 20% dari kondisi istirahat) dan data minor

(dispnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman, merasa lemah,

gambran ekg menungjukkan iskemia).

Penulis berasumsi bahwa intoleransi aktifitas klien muncul dari

kurangnya suplai 02 ke jaringan sehingga menimbulkan penumpukan ATP

yang mengakibatkan gejala kelelahan.

g. Konstipasi b.d penurunan mobilitas gastrointestinal

Masalah keperawatan ini hanya ditemukan pada pasien 1 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) dengan keluhan Data subjektif :Pasien

116
 mengatkan sangat sulit BAB dan sudah 4 hari belum ada BAB , Pasien

mengatakan perut kembung dan sedikit keras . Data Objektif :Perut pasien

membesar, Perut pasien sedikit keras, Peristaltik usus 8x/menit.

Menurut (Ishiyama, Kario, 2019) konstipasi meningkat sering dengan

bertambahnya usia yang juga merupakan faktor resiko terkena penyakit

jantung dan pembuluh darah pada pasien jantung dengan keterbatasan

aktivitas, pembatasan cairan serta penggunaan obat diuretik dapat memicu

pengerasan pad tinda yang berakibat konstipasi.

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor. Dimana

dalam hal ini penulis berpendapat data pada pasien 1 sudah menunjang

untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (feses keras, peristaltik

usus menurun, pengeluaran feses sulit) dan data minor (distensi abdomen,

kelemahan umum).

Penulis berasumsi bahwa konstipasi bisa saja terjadi akibat beberapa

faktor seperti lingkungan, obat obatan, dan gagal jantung kongestif sendiri

yang menyebabkan penurunan kebutuhan pada daerah gastrointestinal.

h. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

Masalah keperawatan ini ditemukan pada pasien 1 dan 2 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) dengan keluhan pasien 1 Data subjektif

:Pasien mengatakan sesak, pasien mengatakan semalam tidur kurang lebih

hanya 3jam saja, pasien mengatakan pusing. Data Objektif : Pasien tampah

lemah, Pasien sesak, Suara nafas wheezing. Sedangkan pasien 2 Data

subjektif :Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri yang dirasakan, pasien

117
 mengatakan semalam tidur kurang lebih hanya 4jam saja, pasien

mengatakan pusing. Data Objektif : Pasien tampah lemah, Suara nafas

ronkhi.

Menurut (Melani, 2012) pada pasien gagal jantung kongestif terutama

terjadi pada malam hari karena muncul keluhan sesak, kualitas tidur

merupakan aspek dari tidur yang meliputi lama tidur, waktu bangun dan

kenyamanan dalam tidur.

Penegakkan diagnosa didasarkan pada data mayor dan minor. Dimana

dalam hal ini penulis berpendapat data pada pasien 1 dan 2 sudah menunjang

untuk diangkat diagnosa ini antara lain : data mayor (mengeluh tidur,

mengeluh tidak tidur puas) dan data minor (mengeluh kemampuan

beraktivitas menurun).

Penulis berasumsi bahwa keadaan sesak dan kurangnya kontrol tidur

pasien mengkibatkan kesulitan untuk memulai tidurnya.

i. Resiko jatuh d.d kelemahan dan gangguan penglihatan (katarak)

Menurut penulis diagnosa resiko jatuh dapat diangkat sebagaimana

ditinjau dari pengertian diagnosa resiko sendiri menurut SDKI sebagai

berikut diagnosa resiko ini menggambarkan respons pasien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan pasien

berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/ gejala

mayor dan minor pada pasien, nemun pasien memiliki faktor risiko

mengalami masalah kesehatan.

Masalah keperawatan ini ditemukan pada pasien 1 dan 2 Penegakan

dilakukan berdasarkan SDKI (2017) pada pasien 1 mengatakan pusing, skala

118
 morse 45 (resiko tinggi), pasien terpasang kateter urin, infus, nasal kanul

4lpm, aktivitas dibantu oleh anak. Sedangkan pada pasien 2 Skala morse

pasien 75 (resiko tinggi), pasien sekarang terpasang kateter, infus, nasal

kanul

3lpm, dan pasien berpegangan dinding saat berjalan.

Penulis berasumsi bahwa gejala ditimbulkan dari penyakit gagal jantung

kongestif seperti kelelahan bila beraktivitas timbul sesak maka kedua pasien

beresiko jatuh.

3. Intervensi

Pada tahap intervensi atau perencanaan, peneliti menyusun intervensi

dengan pendekatan SMART yang sesuai dengan diagnosa keperawatan yang

ditemukan pada kedua pasien.

Perencanaan asuhan keperawatan berdasarkan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (SIKI) yang dilakukan pada diagnosa Pola nafas tidak

efektif b.d hambatan upaya nafas diharapkanselama 1x8 jam (pola nafas

membaik L.01004) kriteria hasil didasarkan pada Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SLKI) yaitu : Frekuensi nafas membaik,

pengguanaan otot bantu pernafasan menurun, tidak ada suara nafas tambahan,

dispnea menurun. Perencanaan (Manajemen jalan nafas I.01011) Observasi

Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas), Monitor bunyi

nafas tambahan (mis: gagling, mengi, Wheezing, ronkhi), Monitor sputum

(jumlah, warna, aroma), Teraupetik Posisikan semi fowler atau fowler, Beri

minum hangat, Edukasi ajarkan teknik nafas dalam, Kolaborasi pemberian

oksigen.

119
 Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa Penurunan curah jantung

b.d perubahan afterload dan perubahan kontraktilitas otot jantung diharapkan

selama 1x24jam (curah jantung meningkat L.02008) kriteria hasil Tanda-

tanda vital dalam batas normal TD 110-120/ 70-80 mmhg, Edema menurun,

Keluhan lelah menurun, CRT membaik. Perencanaan (Perawatan jantung

I.02075) Observasi Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

(dispnea, kelelahan, edema), Monitor tekanan darah, Monitor intake dan

output cairan, Teraupetik Posisikan semi fowler/fowler, Edukasi anjurkan

beraktifitas fisik sesuai toleransi, anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap,

Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu.

Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa Nyeri akut b.d angen

pencidera fisiologis diharapkan selama 1x8 jam (Nyeri menurun L.08066)

Kriteria hasil Keluhan Nyeri menurun, Meringis menurun, Sikap protektif

menurun, Gelisah menurun, Frekuensi nadi membaik. Perencanaan

(Manajemen Nyeri I.08238) Observasi Identifikasi lokasi , karakteristik,

durasi

, frekuensi, kualitas dan intesitas nyeri, Identifikasi skala nyeri, Identifikasi

factor yang memperberat dan memperingan nyeri. Terapeutik Berikan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, Kontrol lingkungan yang

memperberat nyeri. Edukasi Ajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam).

Kalaborasi Kalaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa Bersihan jalan nafas b.d

sekret yang tertahan diharapkan 1x8 jam (bersihan jalan nafas meningkat

L.01001) kriteria hasil Batuk efektif meningkat, Produksi sputum menurun,

120
Mengi menurun ,Pola nafas membaik. Perencanaan (Latihan batuk efektif

I.01006) Observasi Identifikasi kemampuan batuk, Monitor adanya retensi

sputum. Teraupetik Atur posisi semi-fowler atau Fowler. Edukasi Anjurkan

tarik napas dalam melalui hidung selama 4detik, ditahan selama 2detik,

kemudian keluarkan dari mulut denga bibir mencucu selama 8detik, Anjurkan

mengulangi tarik napas dalam sebanyak 3kali Anjurkan batuk dengan kuat

langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3. Kolaborasi Kolaborasi

pemberian Nebulizer.

Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa Hipervolemia b.d

kelebihan asupan cairan diharapkan selama 1x24 jam (keseimbangan cairan

membaik L07059) kriteria hasil Output urine meningkat, Tekanan darah

membaik, Sakit kepala menurun (Manajemen hipervolemia I.03114)

Observasi Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis: ortopnes, dipsnea,

edema, JVP/CVP meningkat, suara nafas tambahan), Monitor intake dan

output cairan, Teraupetik Batasi asupan cairan dan garam, Edukasi Anjurkan

melapor haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam Ajarkan cara membatasi

cairan Kolaborasi pemberian diuretik

Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa intoleransi aktivitas b.d

suplei oksigen kejaringan menurun diharapkan 1x24 jam (peningkatan

aktivitas L03032) Pasien Mampu melakukan aktifitas sehari-hari, Pasien

Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan, Pasien mangatakan dipsnea

saat dan/atau setelah aktifitas berkurang. Perencanaan (Terapi Aktivitas

I.05186) Observasi identifikasi defisit tingkat aktivitas, Teraupetik libatkan

keluarga

121
dalam aktivitas Edukasi ajarkan cara melakukan aktivitas sehari-hari

,anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif dalam aktivitas

Kolaborasi kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan

monitor program aktivitas.

Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa konstipasi b.d penurunan

mobilitas gastrointestinal diharapkan selama 3x24 jam (konstipasi membaik

L.04033) kriteria hasil Pola eliminasi kembali normal, Pasien dapat eliminasi

feses, Bising usus normal 15-30x/menit. Perencanaan (Manajemen konstipasi

I.04155) Observasi Kaji tanda dan gejala konstipasi, Monitor/kaji bising usus.

Teraupetik Tentukan pola defekasi bagi pasien dan latih pasien untuk

menjalankannya, Atur waktu yang tepat untuk defekasi seperti sesudah makan

Anjurkan makan serat sesuai indikasi, Beri cairan cukup/hari. Kolaborasi

Kolaborasi laktasif sesuai intikasi.

Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan pola tidur b.d

kurangnya kontrol tidur diharapkan selama 2x24 jam (ganggaun pola tidur

membaik L.05045) kriteria hasil pasien dapat tidur dengan kebutuhan sesuai

usia (6-7jam), pasien mengutarakan tidur cukup, merasa segar dan puas,

istirahat dan tidur cukup. Perencanaan (Dukungan tidur I.05174) Observasi

Identifikasi pola tidur ,Identifikasi faktor pengganggu tidur, Teraupetik

Ciptakan lingkungan yang nyaman, bersih, dan minimalkan gangguan,

Edukasi Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat, Anjurkan untuk menemukan

posisi nyaman, Anjurkan untuk rileksasi sebelum tidur.

122
 Perencanaan asuhan keperawatan pada diagnosa resiko jatuh d.d

kelemahan dan gangguan penglihatan (katarak) diharapkan selama 3x24 jam

(resiko jatuh tingkat jatuh menurun L.14138) kriteria hasil jatuh dari tempat

tidur menurun, jatuh saat duduk menurun, jatuh saat dipindahkan menurun,

jatuh saat di kamar mandi menurun. Perencanaan (Pencegahan jatuh

I.14540) Observasi Identifikasi factor resiko jatuh, Hitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala (mis. fall morse scale). Terapeutik Pasang handrall

tempat tidur, Atur tempat tidur mekanis posisi rendah. Edukasi Anjurkan

memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah.

123
4. Implementasi

Pada tahap ini peneliti melalukan implementasi sesuai dengan intervensi

yang sudah direncanakan. asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan baik

akibat kerja sama dengan kedu pasien, keluarga pasien, perawat ruangan, dan

pembimbing lapangan. Implementasi keperawatan adalah tahap ketika

perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk

intervensi keperawatan guna membantu pasien mencapai tujuan yang telah

ditetapkan (Dinarti, 2013 ).

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2

dilaksanakan dalam waktu yang berbeda. Pada pasien 1 asuhan atau

pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan mulai tanggal 26 mei 2021

sampai tanggal 29 mei

2021. Sedangkan untuk pasien 2 pelaksanaan tindakan keperawatan dimulai

tanggal 07 juni 2021 sampai tanggal 09 juni 2021.

Pada pasien dengan gagal jantung perencanaan dan tindakan asuhan

keperawatan yang dapat dilakukan diantaranya yaitu istirahat total dalam

posisi semi fowler atau fowler, memberikan terapi oksigen sesuai dengan

kebutuhan, menurunkan volume cairan yang berlebih dengan mencatat asupan

dan haluaran (Aspani, 2016).

5. Evaluasi

Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan

Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,

124
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien,

keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.

Hasil evaluasi yang didapatkan pada pasien 1 dengan diagnosa pola nafas

tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas teratasi di hari ke3

pada tanggal 28 mei 2021 karena pasien 1 sudah tidak mengalami sesak,

pasien tidak terpasang terapi oksigen nasal kanul, pasien bernafas norml

dengan nilai RR:20x/menit.

Hasil evaluasi yang didapatkan pada pasien 2 dengan diagnosa bersihan

jalan nafas tidak eektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan teratasi

dihari ke3 pada tanggal 09 juni 2021 karena pasien tidak mengeluh batuk,

sekret berkurang dan RR: 20x/menit.

Hasil evaluasi yang didapatkan pada diagnos penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan afterload dan perubahan kontraktilitas otot

jantung selama perawatan pada pasien 1 teratasi dihari ke3 ditanggal 28 mei

2021 dan pada pasien 2 teratasi dihari ke3 pada tanggal 09 juni 2021.

Hasil yang didapatkan pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen

pencidera fisiologis pada pasien 2 teratasi dihari ke2 pada tanggal 08 juni

2021 karena pasien mengtakan sudah tidak merasakan nyeri lagi dan merasa

lebih nyaman.

Hasil yang di dapatkan pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan

dengan suplai oksigen ke jaringan berkurang pada pasien 1 teratasi dihari ke4

pada tanggal 29 mei 2021 karena pasien saat beraktivitas sesak sudah tidak

125
seberapa, sedangkan pada pasien 2 teratasi dihari ke3 pada tanggal 09 juni

2021.

Hasil yang di dapatkan pada diagnosa hipervolemia berhubungan dengan

kelebihan asuhan cairan pada pasien 1 masalah teratasi pada hari ke3 tanggal

28 mei 2021 karena pasien mengurangi asupan cairan perhari.

Hasil evaluasi yang di dapatkan pada pasien 2 dengan diagnosa konstipasi

berhubungan dengan penurunan mobilitas gastrointestinal belum teratasi

sampai terakhir hari perawatan pada tanggal 09 juni 2021 karena selama

dirawat pasien belum ada BAB.

Hasil evaluasi yang didapatkan pada diagnosa gangguan pola tidur

berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur pada pasien 1 teratasi dihari ke2

tanggal 27 mei 2021 pasien mengatakan tidur cukup 6-7jam dan mengatakan

enakaan, sedangkan pasien 2 teratasi pada hari ke2 pada tanggal 08 juni 2021

karena pasien mengatakan tidur cukup dan enakan.

Hasil evaluasi yang didapatkan pada diagnosa resiko jatuh ditandai dengan

kelemahan dan ganggaun penglihatan (katarak) pada pasien 1 teratasi pada

hari ke4 tanggal 29 mei 2021 karena pasienselam dirawat tidak mengalami

jatuh, sedangkan pasien 2 teratasi pada hari ke3 pada tanggal 09 juni 2021

karena pasien selama dirawat tidak mengalami jatuh.

126
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada pasien 1

dan 2 dengan diagnosa gagal jantung kongestif (CHF) di RSUD dr. Kanujoso

Djatiwibowo Balikpapan Kalimantan Timur.

1. Pengkajian

Hasil pengkajian yang didapat dari kedua kasus yang sama yaitu pasien 1

pada tanggal 26 Mei 2021 pada pukul 13.15 wita dan pasien 2 pada tanggal

07 Juni 2021 pukul 12.19 wita, menunjukkan ada tanda gejala yang sama di

rasakan seperti pusing, badan terasa lemas, dan sulit untuk tidur. Namun ada

juga keluhan yang berbeda antara pasien 1 dan pasien 2 yaitu pada pasien 1

mengeluh sesak adanya pembengkakan pada kaki dan tangan, sedangkan

pasien 2 nyeri dada, batuk berdahak, pandangan kabur dan sulit BAB.

2. Diagnosa keperawatan

Pada penegakan diagnosa keperawatan di temukan persamaan dan

perbedaan diagnosa antara pasien 1 dan 2, yaitu pada pasien 1 terdapat 6

diagnosa keperaatan diantaranya pola nafas tidak efektif, penurunan curah

jantung, hipervolemia, intoleransi aktivitas, ganggaun pola tidur dan resiko

jatuh, sedangkan pasien 2 memiliki 7 diagnosa keperawatan diantaranya

nyeri akut, bersihan jalan nafas, penurunan curah jantung, konstipasi,

gangguan pola tidur, intoleransi aktivitas, dan resiko jatuh. Dalam teori

muncul 9

127
 diagnosa keperawatan namun yang sesuai dengan teori ada 5 diagnosa

keperawatan.

3. Perencanaan

Hasil yang diperoleh dari intervensi yang dilakukan oleh peneliti baik

intervensi yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi seperti atur

posisi semi fowler / fowler, kaji pasien, monitor TTV, kolaborasi pemberian

oksigen, ajarkan teknik napas dalam, ajarkan teknik batuk efektif, monitor

intake dan output cairan, dorong melakukan aktivitas secara mandiri dan

lain- lain.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan (implementasi) keperawatan dilakukan berdasarkan

perencanaan diagnosa keperawatan yang dibuat antara pasien 1 dan pasien 2

seperti mengatur posisi semi fowler / fowler, mengkaji pasien, memonitor

TTV, memberi terapi oksigen, mengajarkan teknik nafas dalam,

mengajarkan teknik batuk efektif, memonitor intake dan output cairan, dan

mendorong melalukan aktivitas secara mandiri dan lain-lain.

5. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan peneliti pada pasien 1 dilakukan selama 4 hari

perawatan dirumah sakit pada tanggal 26 Mei 2021 sampai 29 Mei 2021

sedangkan pasien 2 dilakukan selama 3 hari perawatan dirumah sakit pada

tanggal 07 Juni 2021 sampai 09 Juni 2021 oleh peneliti dan dilakukan

SOAP. Hasil evaluasi yang dilakukan peneliti pada pasien 1 dan

pasien 2

128
 menunjukkan bahwa masalah yang dialami kedua pasien ada yang belum

tertasi sesuai rencana yang telah dibuat dan ada yang sudah teratasi.

B. SARAN

1. Bagi Rumah Sakit

Bagi pihak rumah sakit hendaknya penanganan pasien gagal jantung lebih

ditingkatkan lagi kerja sama antar petugas pelayanan kesehatan dalam hal

memonitor intake dan output. Dalam melakukan tindakan keperawatan

selalu menjaga prinsip aseptik agar tidak terjadi infeksi untuk meningkatkan

kualitas hidup pasien gagal jantung kongesstif melalui asuhan keperawatan.

2. Bagi Pasien

Diharapkan pasien dapat mengubah pola hidup lebih sehat, menekan

faktor resiko seperti : hipertensi dan tetap melakukan cek kesehatan rutin

karena merupakan tindakan yang sangat penting dilakukan untuk

memperbaiki kondisi gagal jantung yang terjadi.

3. Bagi peneliti

Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien gagal jantung

kongestif yang diberikan dapat tepat, peneliti selanjutnya harus benar-benar

menguasai konsep tentang gagal jantung kongestif itu sendiri, selain itu

peneliti juga dapat lebih teliti dalan melakukan pengkajian serta pengolahan

data sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien secara

maksimal.

129
 DAFTAR PUSTAKA

AHA. (2017). American Health Association. penderita Gagal Jantung.

Aspaiani, R. (2016). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien ganggua

karduivaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Aspiani.R.Y. (2015). Aplikasi NIC&NOC . In Buku Ajar Asuhan Keperawatan

Klien Gangguan Kardiovaskular . Jakarta.

Benjamin Emelia. (2017, januari 25). data insiden penyakit Stroke dan Statistik

Penyakit Jantung.

Dinarti, R. A. (2013 ). Dokumentasi Keperawatan. . Jakarta: CV Trans Info

Media. Ferreira, J. P., Kraus, S., & Mitchell, S. (2019, juli 04). World Heart

Federation

Roadmap for Heart Failure. Global Heart, pp. 197-214.

Friedman, Marilyn, M., & Vicky. (2013). Buku ajar keperawatan keluarga: riset,

terori, dan praktik. jakarta: EGC.

Gobel, S., & Gledis, M. (2016). Hubungan peran perawat dengan tingkat

kepuasan pasien . Retrieved from elektronik keperawatan:

https://doi.org/10.22460/infinity.v2i1.22.

Ishiyama, Kario. (2019, februari 12). konsttipasi pada pasie jantung.

Kasron. (2016). Buku Ajar Keperawatan Sistem Kardiovaskule . jakarta: CV Trans

Info Media.

Kemenkes RI. (2018). Data Riset Kesehatan Dasar. Hasil Utama Riskesdas , 146.

Muttaqqim. (2011). Konsep nyeri. Jakarta: ECG.

Nirmalasari, N. (2017, November 29). Latihan Pernafasan Dalam dan Rentang

130
Gerak Aktif . NurseLine Journal.

131
Nugroho, F. A. (2018). Perancangan Sistem Pakar Diagnosa Penyakit Jantung

dengan Metode Forward Chaining. Retrieved from Jurnal Informatika

Universitas Pamulang, 3(2), 75:

https://doi.org/10.32493/informatika.v3i2.1431

Nurarif, A., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta:

Mediaction.

Pengabean,M . (2011). Buku Ilmu Penyakit Dalam Gagal Jantung Volume 2.

Jakarta: ECG.

Pertiwiwati, E., & Rizany, I. (2017). peran edukasi perawat dengan pelaksanaan

Dischage plainning pada pasien . Retrieved from Dunia keperawatan:

https://doi.org/10.20527/dk.v4i2.2509.

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Jakarta: dewan pengurus pusat PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat PPNI.

RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo . (2020). Rekam Medic . Balikpapan.

Smelzer, S. (2013). In Buku ajar keperawatan medikal bedah (8th ed). jakarta.

Sugiyono. (2015). Metode Penelitian Kombinasi (Mix Methods). Bandung:

Alfabeta.

132
Syahputra, F. (2016). Asuhan keperawatan gagal jantung pada Tn.J di ruang

sekar jagad RSUD Bedan . pekalongan: Karya Tulis Ilmiah Stikes

Muhammadiyah Pekajangan.

Syaifuddin, H., & Ester, M. (2013). Anatomi Fisiologi kurikulum berbasis

kompetensi Edisi 4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Udjianti, W. J. (2011). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.

WHO. (2016). World Health Organization. Data Penyakit Kardiovaskuler.

Wijaya, Andra S, & Yessie M . (2013). Keperawatan Medikal Bedah.

Yogyakarta: Nuha Medika.

133
~· INFORMEDCONSFNr
CPamet11;...meajadiPa.rtidpu)
i

Saya yang bcnaoda Langan dil:Jawah i.ni menyatabn bahwa saya tel.ab

0~
J)C'!lJelasao seca:ra rioci dao telab meugetti mc:ngcnai peoelitian Ylllli

dilkuklsD olch Karina Amanda Mansyur dc:ngan juduJ ~Asuban Kepc:rawatan pada

pasicn dengan Gaga) Jantung Kongcstif (CHF) di RSUD dr. Kanujoeo

Djatiwibowo llalikpepan Tahun 2021".

Saya mcmutuskan sctuju untuk ikut berpartisipasi pada peocliti.a.o ini

~ sukarele tanpa paksarm Bila selama penelitia ini saya menginginlran

mcngundurl.nn diri, ma.ka saya da.pat mengundurkan diri scwattu-waktu tanpa

sa.nksi apaptm
Balik:papen,.J f..:.~~!2021

yang mcmbcri pe:s:sctujuao

r. &1 . , <--··· ()~-~~---··········)

134
132
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Direktorat:
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehata
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :.......................................... Jam Masuk : ...............................

Tanggal Pengkajian :........................................... No. RM : ..............................
Jam Pengkajian :..................................... Diagnosa Masuk : ...........................

IDENTITAS
1. Nama Pasien : ............................................... Penanggung jawab biaya : .............................
2. Tanggal lahir : ............................................... Nama : .............................
3. Suku Bangsa : ............................................... Alamat : .............................
4. Agama : ...............................................
5. Pendidikan : ...............................................
6. Pekerjaan : ...............................................
7. Alamat : ...............................................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

2. Keluhan Penyakit Sekarang : ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Pernah dirawat ya tidak kapan: ......... diagnosa: .............
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: .....................................
Riwayat kontrol : ..................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat : .......................................................................
3. Riwayat alergi ya tidak jenis: ....................................
4. Riwayat operasi ya tidak kapan: ....................................
5. Lain-lain :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya tidak jenis:
...............................................................................................

133
GENOGRAM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya Tidak
Keterangan .......................................................................................................
Merokok ya Tidak
Keterangan ........................................................................................................
Obat ya Tidak
Keterangan ....................................................................................................................
Olahraga ya Tidak
Keterangan ........................................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : ..................................................................................................................
Alat medis/ invasif yang terpasang : .............................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan

Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran:

Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E....M.....V......

Tabel 1: Skor Pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale)

Masalah Keperawatan : ....................................................................

.............................................................................................................

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : ......................... N : .......................... TD : ......................... RR : ..............................
Tekanan sistolik + (2 x tekanan diastolik)
MAP : = ................... mmHg

134
 3

4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri ya Tidak
P : Provokatif dan palliatif:
Q : Quality dan Quantitas:
R : Regio :
S : Severity:
T : Time :

Masalah Keperawatan :
....................................................................................................................................................................

5. Status Fungsional/Aktivitas dan Mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x 24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
memakai celana, tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
membersihkan, menyiram) yang lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

135
 Total skor

Kategori tingkat ketergantungan pasien: ................................

Keterangan:
20 = Mandiri
12 – 19 = Ketergantungan ringan
9 – 11 = Ketergantungan sedang
5 – 8 = Ketergantungan berat
0 – 4 = Ketergantungan total

Masalah Keperawatan : ....................................................................................................

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala ( ) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebaran : ...................................................................................................................
Warna : ....................................................................................................................
Mudah patah : ...............................................................................................................
Bercabang : .................................................................................................................
Cerah / kusam : ...........................................................................................................
Kelainan : ....................................................................................................................

Mata:
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemia
Palpebra : ( ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya : ( )+ ( )-
TIO :
Pupil : ( ) Isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Visus : .............. OS ...........OD
Kelainan : .................................................................................................
.

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Posisi septum nasi: ( ) Ditengah ( ) Deviasi
Lubang hidung: ................................................................................................
Ketajaman penciuman: .....................................................................................
Kelainan : .......................................................................................................

Rongga Mulut :
Bibir : Warna .......................................................................
Gigi geligi :

Lidah : Warna .......................................................................

Mukosa: ( ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis
Tonsil: Ukuran .......................................................................
Uvula: Letak ( ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga:
Daun/pina telinga : ............................................................................
Kanalis telinga : .........................................................................................
Membran Timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran : ....................................
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Telinga kiri ......................................... telinga kanan ...............................................
Kesimpulan

136
 Masalah Keperawatan : ..................................................................................
Pemeriksaan Leher
Kelenjar getah bening : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
Tiroid : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
Posisi trakea : ( ) Letak di tenga ( ) Deviasi ke arah ..............................................
JVP : .............................cmH2O
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................

7. Pemeriksaan Thorak : Sistem Pernafasan

a. Keluhan: Sesak nyeri waktu bernafas
Batuk Produktif Tidak produktif
Sekret: ....................................... Konsistensi : .................................................................
Warna: ........................................... Bau : .....................................................

b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi: ...............................................
Irama nafas : teratur tidak teratur

Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bradipnae Takipnea Hyperventilasi
Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak
Otot bantu pernafasan : Ada Tidak
Usaha nafas : Posisi duduk menunduk
Alat bantu nafas: Ya Tidak
Jenis ................................................ Flow ..................................................lpm

c. Palpasi
Vocal premitus : anterior dada ............................. Posterior dada ...........................
Ekspansi paru : anterior dada ............................. Posterior dada ..............................
Kelainan
Krepitasi Deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/timpani

Batas Paru Hepar : ...................................................

e. Auskultasi:
Suara Nafas : Vesikuler Bronko vesikuler Rales
Ronki Wheezing Suara nafas tambahan
lainnya: ..................
Suara Ucapan: .....................................................................................................

f.
Penggunaan WSD :
1. Jenis : .........................................................................................................
2. Jumlah Cairan : .............................................................................................................
3. Undulasi : .............................................................................................................
4. Tekanan : ..........................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................

8. Pemeriksaan Jantung : Sistem Kardiovaskuler

a. Keluhan: Nyeri dada Ada Tidak

P : ......................................................................................
Q : .....................................................................................................
R : .................................................................................................
S : ...............................................................................................................
T : ...........................................................................................................

b. Inspeksi : ........................................................................................................
CRT : .................detik

137
 Sianosis : ......................................
Ujung jari: Jari tabuh

c. Palpasi : ictus cordis ..........................................................................................

Akral ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin ( ) Kering ( ) basah

d. Perkusi:
Batas Atas : ...................................................................................
Batas Bawah : ....................................................................................................
Batas Kanan : .................................. Batas Kiri : .................................

e. Auskultasi :
BJ II – Aorta : .................................................................................

BJ II – Pulmunal : ........................................................................................

BJ I – Trikuspidalis : .....................................................................................

BJ I – Mitral : ................................................................................................

Bunyi jantung tambahan : ............................................................................................

Kelainan : ..................................................................................................

f. CVP : ...................................................
g. CTR : ...................................................
h. ECG & Interpretasinya : ..........................................................................................................
Lain-lain : .........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................
9. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB
BB : ................... TB : ........................ IMT : --------- = ................kg m2
Kategori : ................................................(TB m)2
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total Skor
Keterangan: Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih
lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari.

BAB : .........................x hari terakhir tanggal : ..................................................................................

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : ..........................................
Nafsu makan : baik menurun frekuensi : ................x/hari
Porsi makan : habis tidak Keterangan lainnya:
..............................................................

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : ...................................................................
Bayangan vena : .......................................................
Benjolan / massa : .....................................................

138
 Luka operasi : ada tidak Tanggal operasi : ........................................
Jenis operasi : ................................................ Lokasi : .................................................
Keadaan : Drain baik tidak
Jumlah : ...................................... Warna : ...................................................
Kondisi area sekitar insersi: ......................................................................
Auskultasi : Peristaltik : ....................x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan : ya tidak Titik Mc Burney: .................................
Massa : ..........................................................................................
Hepar : ..........................................................................................
Ginjal : ..........................................................................................

Perkusi:
Pemeriksaan ascites: undulasi: ....................................... Sfiting Dullnes: .............................
Ginjal : nyeri ketuk ada tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................

10. Sistem Persyarafan

a. Memori : Panjang Pendek
b. Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
c. Bahasa : Baik Tidak (ket:
.........................................................................)
d. Kognisi : Baik Tidak
e. Orientasi : Orang Tempat Waktu
f. Saraf sensori : Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya : ............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
............
g. Saraf koordinasi (cerebral) : Ya Tidak
Tingkat kekuatan reflek:
h. Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 0 = tidak ada reflek
Achiles 0 1 2 3 4 1 = hipoaktif
Bisep 0 1 2 3 4 2 = normal
Trisep 0 1 2 3 4 3 = hiperaktif
Brakioradialis 0 1 2 3 4 4 = hiperaktif dengan klonus terus
menerus

i.Refleks patologis: babinsky brudzinsky kernig

j.Keluhan pusing : Ya Tidak
k.Istirahat tidur: ...........................jam/hari Gangguan tidur: .................................
l.Pemeriksaan saraf kranial
N1 : Normal Tidak Ket: .............................................................. N2
: Normal Tidak Ket: ......................................................
N3 : Normal Tidak Ket: ............................................................
N4 : Normal Tidak Ket: ............................................................
N5 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N6 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N7 : Normal Tidak Ket: ..................................................
N8 : Normal Tidak Ket: ......................................................
N9 : Normal Tidak Ket: ...........................................
N10 : Normal Tidak Ket: ................................................................
N11 : Normal Tidak Ket: .......................................................
N12 : Normal Tidak Ket: .......................................................
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................................

11. Sistem Perkemihan

a. Kebersihan : Bersih Kotor

139
 b. Keluhan kencing : Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan: ........................................
Jenis : ...................................................
Ukuran : ....................................................
Hari ke : ........................................................
d. Produksi urine : ......................ml/hari Warna : ................................ Bau:
..............................................
e. Kandung kemis : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
f. Balance cairan:
Intake Output
Minum peroral : ............ml/hr Urine (0,5 – 1 ml/kg/BB/jam) : .............ml/hr
Cairan infus : ............ml/hr Drain : .............ml/hr
Obat IV : ............ml/hr IWL (10 – 15 ml/kg/BB/24 : .............ml/hr
jam)
NGT : ............ml/hr Diare : .............ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 : ............ml/hr Muntah : .............ml/hr
ml/hari)
Perdarahan : .............ml/hr
Feses (1x = 20 ml/hari) : .............ml/hr
Total : Total : .............ml/hr
............ml/hr
Balance cairan/hari perawatan: ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ..........................................................................

12. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas

b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya tidak
e. Fraktur : ya tidak
f. Traksi / spalk / gips : ya tidak
g. Kompartemen syndrome : ya tidak
h. Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor: baik kurang jelek
j. Luka : Tidak ada
Luas luka panjang ............... cm Diameter ..................cm
Derajat luka : ........................................................................
Warna dasar luka merah kuning hitam
Tipe eksudat/cairan luka : .......................................................
Goa : ada, ukuran ...................................................
Tepi luka : .............................................................................
Jaringan granulasi : .............................................%
Warna kulit sekitar luka : ........................................................
Edema sekitar luka : ...............................................................
Tanda-tanda infeksi : Tidak Ya
Lokasi: beri tanda X\

140
 k. Edema eksktremitas: ................................................................
l. Pitting edema : +/- grade : ........................................................
Ekstremitas atas:
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaiain Edema:
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +1 : kedalaman 1 – 3 mm, waktu
kembali 3 detik
Ekstremitas bawah: +2 : kedalaman 3 – 5 mm, waktu
kembali 5 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 +3 : kedalaman 5 – 7 mm, waktu
kembali 7 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +4 : kedalaman > 7 mm, waktu
kembali 7 detik

Orther: ..............................................................

m. Ekskoriasis : ya tidak
n. Psoriasis : ya tidak
o. Urtikaria : ya tidak
p. Lain-lain: ...............................................................................................................................
q. Penilaian risiko decubitus:
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang-kadang Jarang Basah
Basah Basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang-kadang Lebih Sering
Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
Note: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa
pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high NILAI
risk) pasien : ............................................................................
Kategori
Masalah Keperawatan : ........................................................................................

13. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid: ya tidak
Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
Pankreas: Trias DM: ya tidak
Hipoglikemia: ya tidak Nilai GDA: ......................
Hiperglikemia: ya tidak Nilai GDA: .....................
Kondisi kaki DM:
- Luka ganggren ya tidak
- Jenis luka : ................................................................................................
- Lama luka : ................................................................................................
- Warna : ................................................................................................

141
 - Luas luka : ................................................................................................
- Kedalaman : ................................................................................................
- Kulit Kaki : ................................................................................................
- Kuku Kaki : ................................................................................................
- Telapak Kaki : ................................................................................................
- Jari Kaki : ................................................................................................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Tahun : ...................................................
Jenis luka : ...................................................
Lokasi : ...................................................

- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak

Jika Ya
Tahun : ...................................................
Lokasi : ...................................................
Lain-lain : ...................................................
Masalah Keperawatan : .....................................................................................

14. Seksualitas dan Reproduksi

a. Payudara : benjolan : ada/tidak *
Kehamilan : ya/tidak *
HPH T
b. Genetalia :
Wanita : flour albus : ya/tidak *
Prolaps uteri : ada/tidak *
Pria : masalah prostat/kelainan: ada/tidak *
Masalah Keperawatan : ...................................................................

15. Keamanan Lingkungan

Penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse (pasien dewasa)
Faktor Risiko Skala Skor
Hasil Standar
Riwayat jatuh yang baru Ya 25
atau 3 bulan terakhir Tidak 0
Diagnosa sekunder lebih Ya 15
dari 1 diagnosa Tidak 0
Menggunakan alat bantu Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
Kruk, tongkat, walker 15
Menggunakan IV dan Bedrest/dibantu perawat 0
cateter Ya 20
Kemampuan berjalan Tidak 0
Gangguan (pincang/diseret) 20
Status mental Lemah 10
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Tidak sadar akan kemampuan/post op 24 15
jam
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total skor
Kesimpulan : Kategori pasien : ......................................................................
Risiko = > 45
Sedang = 25 – 44
Rendah = 0 – 24
Masalah Keperawatan : .......................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam Gelisah Tegang
Marah/menangis

142
 c. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak kooperatif Curiga
d. Gangguan Konsep Diri ya Tidak
Masalah Keperawatan : ........................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : .................................x/hari f. Ganti pakaian : .................................x/hari
b. Keramas : .............................x/hari g. Sikat Gigi : ......................................x/hari
c. Memotong kuku : ......................................................................
d. Merokok: ya Tidak
e. Alkohol: ya Tidak
Masalah Keperawatan : ................................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit: Sering Kadang-kadang Tidak pernah
b. Selama sakit: Sering Kadang-kadang Tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG)

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Balikpapan, ....................................................2019
Perawat.

143
 -------------------------------

DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

2. DATA OBJEKTIF:

Tanggal, ..........................

Perawat,

144
 ANALISA DATA
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No Data Etiologi Masalah Kep.

Prioritas Masaalah

1. ......................................................................................................................................................................
..
2. ......................................................................................................................................................................
..
3. ......................................................................................................................................................................
..
4. ......................................................................................................................................................................
..
5. ......................................................................................................................................................................
..
6. ......................................................................................................................................................................
..

145
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Keperawatan

Dx. Kep. Kriteria Hasil

Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

146
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

NO HARI/TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN TTD

147
 EVALUASI
Nama : Ruang : No.
Reg : Tanggal :
No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
(Tgl/ Jam)

148
Lembar Konsul

149
150
151
Dokumentasi Hasil Seminar Karya Tulis Ilmiah

152