PERKANTORAN

Nama Kantor :
Alamat :
Jumlah Pegawai :
Nama Pemeriksa :
Tanggal Pemeriksaan :

No Variabel Kriteria Penilaian

I BAGIAN LUAR
Halaman Halaman bersih, tidak ada sampah, tidak ada genangan air 5
Halaman bersih, tidak ada sampah, ada genangan air 3
Halaman kotor, ada sampah , ada genangan air 1
Tidak ada halaman 0
Area Parkir Khusus Ada, bersih, ada rambu-rambu (tanda/tulisan) (5) 5
Ada , bersih, ada /tidak ada rambu-rambu (tanda/tulisan) (3) 3
Ada, tidak bersih, tidak ada rambu-rambu (tanda/tulisan) (2) 1
Tidak ada area parkir 0
Gerbang dan Pagar Permanen, bersih (tidak berkarat/tidak berlumut), tidak retak 5
Permanen , bersih (tidak berkarat/tidak berlumut), retak 3
Permanen , tidak bersih, retak 1
Tidak ada gerbang dan pagar / tidak permanen 0
II BAGIAN DALAM
Kontruksi Permanen 5
Bangunan Semi Permanen 3
Tidak Permanen 0
Pintu Kuat/kokoh, mudah dibuka dan ditutup, bersih 5
Kuat / kokoh, tidak mudah dibuka dan ditutup, bersih 3
Kuat / kokoh, tidak mudah dibuka dan ditutup, tidak bersih 1
Tidak kuat / kokoh, tidak mudah dibuka dan ditutup, tidak 0
bersih
Lantai Bersih, kedap air, tidak licin 5
Bersih , kedap air, licin 3
Kotor, tidak kedap air, licin 1
Lantai tanah 0
Ventilasi Ada jendela/ ventilasi, aliran udara lancar 5
Ada jendela/ventasi, aliran udara tidak lancar 3
Tidak ada jendela/ventilasi 0
Pencahayaan Tidak silau,cukup terang 5
Terang tapi silau 3
Tidak terang (kurang jelas untuk membaca) 1
Tidak ada pencahayaan 0
Langit – langit Bersih,kedap air,tidak bocor 5
Bersih,tidak kedap air, bocor 3
Tidak bersih,tidak kedap air,bocor 1
Tidak ada langit – langit 0
III FASILITAS SANITASI
Tempat Tertutup , bersih dan kedap air 5
Pengumpulan Tertutup , kotor dan kedap air 3
Sampah Terbuka , kotor dan tidak kedap air 1
Tidak ada tempat pengumpulan sampah 0
SPAL Saluran tertutup, aliran lancar 5
Saluran terbuka , aliran lancar 3
Saluran air tertutup/ terbuka , aliran tidak lancar 1
Tidak ada SPAL 0
Penyediaan Air Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari PDAM 5
Besih Memenuhi syarat fisik dan bersih berasal dari Sumur 3
Tidak Memenuhi syarat fisik 0
Jamban Ada tersedia,Permanenbersih,tidak berbau 5
Ada tersedia,Permanen,tidak bersih,bau 3
Ada tersedia,Semi permanen 1
Tidak tersedia jamban 0
 Tempat Cuci Ada,bersih,tersedia sabun 5
Tangan Ada,bersih,tidak tersedia sabun 3
Ada,tidak bersih,tidak tersedia sabun 1
Tidak memiliki tempat cuci tangan 0
TOTAL SKOR
Keterangan :
Jumlah nilai maksimum : 70
Memenuhi Syarat : ≥ 49
Tidak memenuhi syarat : < 49

Pemeriksa

( )