INSTRUMEN PENILAIAN IJIN PRAKTIK BIDAN

A. IDENTITAS :
1. Nama Pemohon :
2. Alamat Rumah Lengkap :
: RT / RW :
: Kelurahan :
: Kecamatan :
: Telp. :
3. Nama Sarana :
4. Alamat Praktik Lengkap :
: RT / RW :
: Kelurahan :
: Kecamatan :
: Telp. :
: Hari Praktik :
: Jam Praktik :

B. SDM PENDUKUNG Standar

1 Tenaga Kesehatan Lain Ada Tidak ada +/- +/-

2 Tenaga Non Kesehtaan Ada Tidak ada +/- +/-
C. BANGUNAN DAN RUANG

1 Bangunan Rumah PMB / + 4

Bangunan
Sendiri
Bagian dari Rumah Pribadi 3
Rumah
Bagian dari Polindes 2
kantor / tempat Pemerintah
kerja
Bagian dari Balai Desa 1
Gedung
2 Ruang tunggu
a. Bersih dan Nyaman Ada Tidak ada 1
b. Bangku Tunggu Ada Tidak ada 0,5
c. Tersedia Media Informasi Ada Tidak ada 0,5
3 Ruang periksa
a. Ukuran 3 x 2 Ada Tidak ada 0,5
Ukuran 2 x 2
 b. Dinding dan Lantai Bersih, tidak tembus air, Ada Tidak ada
0,5
keras, rata dan tidak licin
c. Ruangan Bersih Tidak Berbau Ada Tidak ada 1
d. Tempat Tidur Periksa Sesuai Standart, Meja Ada Tidak ada
1
dan Kursi
e. Tempat Cuci tangan air mengalir dan Ada Tidak ada
0,5
dilengkapi sabun
f. Tersedia media informasi KIA Ada Tidak ada 0,5
4 Ruang Bersalin
a. Ukuran 3 x 4 m untuk satu tempat tidur Ada Tidak ada
1
persalinan sesuai standart
b. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang Ada Tidak ada
0,5
tidak tembus air dan mudah dibersihkan
c. Akses keluar masuk pasien lebar 90 cm Ada Tidak ada 0,5
d. Ruangan bersih dan tidak berdebu Ada Tidak ada 0,5
e. Tersedia meja resusitasi Ada Tidak ada 1
f. Ada wastafel dan sabun Ada Tidak ada 0,5
5 Ruang nifas / rawat inap ibu dan bayi
a. Ukuran minimal 2 x 3 m Ada Tidak ada 0,5
b. Jumlah tempat tidur maksimal 5 Ada Tidak ada 0,5
c. Dinding dan lantai tidak tembus air dan Ada Tidak ada
0,25
mudah dibersihkan
d. Akses eluar masuk pasien mudah ukuran Ada Tidak ada
0,25
lebar 90 cm
e. Ruangan bersih dan tidak berbau Ada Tidak ada 0,25
f. Ada wastafel dan sabun Ada Tidak ada 0,25
6 WC / kamar mandi
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang Ada Tidak ada
0,5
tidak tembus air
b. Pintu terbuka keluar, mudah dibuka dan Ada Tidak ada
0,5
ditutup
c. Dilengkapi dengan pegangan rambat Ada Tidak ada
0,5
(handrail), kloset diutamakan kloset duduk
d. Tersedia shower / gayung Ada Tidak ada 0,5
7 Ruang lainnya untuk Pemrosesan Alat dan
Pengelolaan Limbah (PPL)
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang Ada Tidak ada
0,25
tidak tembus air
b. Tersedia wastafel Ada Tidak ada 0,25
c. Tempat pemrosesan alat Ada Tidak ada 1
 d. Pengelolaan limbah (MOU) Ada Tidak ada 0,25
e. Pengelolaan limbah cair dengan Ada Tidak ada
0,25
menggunakan septic tank
D. PRASARANA

1 Sirkulasi udara 15 % Ada Tidak ada + 1

2 Cahaya terang dan tidak menyilaukan Ada Tidak ada + 1
3 Pintu dapat dikunci dan terbuka keluar Ada Tidak ada + 1
4 Tersedia gorden yang mudah dibersihkan Ada Tidak ada +/- 1
5 Tersedia air mengalir Ada Tidak ada 1
6 Tersedia sistem kelistrikan minimal 1 titik kelistrikan Ada Tidak ada
3
tiap ruangan
7 Tersedia APAR Ada Tidak ada 2
MEUBELAIR
a Kursi Kerja 4 buah Ada Tidak ada + 1
b Lemari Arsip Ada Tidak ada + 1
c Meja Tulis ½ biro Ada Tidak ada + 1
d Tempat Tidur Periksa Ada Tidak ada + 2
e Tempat Tidur untuk Persalinan Ada Tidak ada + 2
f Tempat Tidur Nifas Ada Tidak ada + 1
g Boks Bayi Ada Tidak ada + 2
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 KESEHATAN IBU DAN KB
a Buku KIA sesuai kebutuhan Ada Tidak ada + 0,4
b Buku Kohort Ibu ter isi Ada Tidak ada + 0,4
c Kartu Ibu ter isi Ada Tidak ada + 0,4
d Buku Register Ibu ter isi Ada Tidak ada + 0,4
e Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Ada Tidak ada +
pelayanan yang diberikan (Blangko Kematian, Cuti 0,4
Lahir)
f Formulir Informed Consent ter isi Ada Tidak ada + 0,4
g Formulir Laporan ter isi Ada Tidak ada + 0,4
h Formulir Rujukan ter isi Ada Tidak ada + 0,4
i Surat Keterangan Hamil ter isi Ada Tidak ada + 0,4
j Pencatatan asuhan kebidanan (SOAP) ter isi Ada Tidak ada +/- 0,4
2 KESEHATAN ANAK
a Bagan Dinding MTBS Ada Tidak ada + 0,5
b Bagan MTBS Ada Tidak ada + 0,25
c Buku register Bayi ter isi Ada Tidak ada + 1
d Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak ter Ada Tidak ada + 1
isi
e Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Ada Tidak ada + 0,25
(KPSP)
f Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Ada Tidak ada + 1
g Register Kohort Bayi ter isi Ada Tidak ada + 2
3 IMUNISASI
a Formulir Laporan Ada Tidak ada + 2
b Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Ada Tidak ada +/- 0
diberikan
4 PERSALINAN
a Informed Consent ter isi Ada Tidak ada + 1
b Formulir dan surat keterangan lain ter isi Ada Tidak ada + 1
c Formulir Laporan ter isi Ada Tidak ada + 1
d Formulir Partograf ter isi Ada Tidak ada + 1
e Formulir Persalinan / Nifas dan KB ter isi Ada Tidak ada + 1
f Formulir Rujukan ter isi Ada Tidak ada + 1
g Formulir Surat Kelahiran ter isi Ada Tidak ada + 1
h Kantong Persalinan yang terisi Ada Tidak ada +/- 1
5 NIFAS
a Buku Register Pelayanan ter isi Ada Tidak ada + 1
b Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Ada Tidak ada +/- 0

E. PERALATAN

1 SET PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN

GYNEKOLOGI
a Bak instrumen dengan tutup Ada Tidak ada + 0,5
b Baki logam tempat alat steril bertutup Ada Tidak ada + 0,25
c Palu reflex Ada Tidak ada + 0,25
d Pen Lancet Ada Tidak ada + 0,25
e Sphygmomanometer Dewasa Ada Tidak ada + 0,5
f Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada + 0,25
g Sudip Lidah Ada Tidak ada + 0,25
h Termometer Dewasa Ada Tidak ada + 0,25
i Timbangan Dewasa Ada Tidak ada + 0,25
j Torniket Karet Ada Tidak ada + 0,25
k Doppler / Funanduskup Ada Tidak ada + 0,5
l Gunting Benang Ada Tidak ada + 0,25
m Gunting Episiotomi Ada Tidak ada + 0,25
n Gunting Tali Pusat Ada Tidak ada + 0,25
o Gunting Verband Ada Tidak ada + 0,25
p Klem Kasa (Korentang) Ada Tidak ada + 0,25
q Tempat klem Kasa (Korentang) Ada Tidak ada + 0,25
r Lampu Periksa Halogen Ada Tidak ada + 0,5
s Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Ada Tidak ada + 0,5
t Meja Instrumen Ada Tidak ada + 0,25
u Needle Holder Matheiu Ada Tidak ada + 0,25
v Pelvimeter Obstetrik Ada Tidak ada + 0,25
w Pinset Jaringan (Sirurgis) Ada Tidak ada + 0,25
x Pinset Kasa (Anatomis) Ada Tidak ada + 0,25
y Pinset Bedah Ada Tidak ada + 0,25
z Setengah Kocher Ada Tidak ada + 0,25
aa Spekulum (Sims) Ada Tidak ada + 0,25
bb Spekulum Cocor Bebek Ada Tidak ada + 0,25
cc Standar Infus Ada Tidak ada + 0,25
dd Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada + 0,25
ee Stetoskop Janin / Fetoscope Ada Tidak ada + 0,25
ff Tabung Oksigen dan Regulator Ada Tidak ada + 1
2 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
a Alat Pengukur Panjang Bayi Ada Tidak ada + 0,8
b Lampu Periksa Ada Tidak ada + 0,8
c Pengukur Lingkar Kepala Ada Tidak ada + 0,8
d Pengukur Tinggi Badan Anak Ada Tidak ada + 0,8
e Timbangan bayi Ada Tidak ada + 0,8
3 SET PELAYANAN KB
a Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Ada Tidak ada + 0,5
b Implant Kit Ada Tidak ada + 0,4
c IUD Kit Ada Tidak ada + 0,3
d Aligator Ekstraktor AKDR Ada Tidak ada + 0,1
e Gunting Mayo CVD Ada Tidak ada + 0,1
f Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) Ada Tidak ada + 0,1
g Klem Penarik Benang AKDR Ada Tidak ada + 0,1
h Sonde Uterus Sims Ada Tidak ada + 0,1
i Tenakulum Schroeder Ada Tidak ada + 0,1
j Scapel Ada Tidak ada + 0,1
k Trochar Ada Tidak ada + 0,1
4 SET IMUNISASI
a Vaccine Carrier Ada Tidak ada + 0,5
b Vaccine Refrigerator Ada Tidak ada + 0,5
5 SET RESUSITASI BAYI
a Baby Suction Pump portable Ada Tidak ada + 1
b Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Ada Tidak ada + 1
Warmer)
c Penghisap Lendir DeLee (Neonatus) Ada Tidak ada + 1
6 PERALATAN LAIN
a Bantal Ada Tidak ada + 0,3
b Celemek Plastik Ada Tidak ada + 0,4
c Kacamata google Ada Tidak ada + 0,4
d Sepatu Boot Ada Tidak ada + 0,4
e Penutup Rambut Ada Tidak ada + 0,3
f Duk Bolong Ada Tidak ada + 0,3
g Kasur Ada Tidak ada + 0,3
h Lemari Alat Ada Tidak ada + 0,4
I Lemari Obat Ada Tidak ada + 0,4
j Meteran (Untuk Mengukur Tinggi Fundus) Ada Tidak ada + 0,3
k Perlak Ada Tidak ada + 0,3
l Pispot Ada Tidak ada + 0,3
m Pita Pengukur Lila Ada Tidak ada + 0,3
n Seprei Ada Tidak ada + 0,3
o Set Tumbuh Kembang Anak Ada Tidak ada + 0,3
p Sikat Untuk Membersihkan Peralatan Ada Tidak ada + 0,3
q Tempat Sampah Tertutup Yang dilengkapi dengan Ada Tidak ada
+ 0,5
injakan pembuka penutup
r Tirai Ada Tidak ada + 0,3
s Toples Kapas / Kasa Steril Ada Tidak ada + 0,3
t Tromol Kasa / Kain Steril Ada Tidak ada + 0,3
u Waskom Kecil Ada Tidak ada + 0,3
v Bengkok Ada Tidak ada + 0,3
w Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) Ada Tidak ada + 0,3
x Pisau Pencukur Ada Tidak ada + 0,3
Y Handuk Pembungkus Neonatus Ada Tidak ada + 0,3
Z Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus Ada Tidak ada + 0,3
aa Lemari Kecil Pasien Ada Tidak ada + 0,3
bb Selimut Bayi Ada Tidak ada + 0,3
cc Selimut Dewasa Ada Tidak ada + 0,3
dd Sterilisator Ada Tidak ada + 0,5
F. OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

1 Jenis Obat Yang Harus Ada Di Praktik Mandiri

Bidan
A Oksitosin inj 10 IU / mL Ada Tidak ada + 0,5
B Metilelgometrin inj 0,2 mg / mL Ada Tidak ada + 0,5
C Magnesium Sulfat inj 40 % (i.v.) Ada Tidak ada + 0,5
D Kalsium Glukonat inj 10 % Ada Tidak ada + 0,5
2 Jenis Obat Yang Bisa Disimpan Di Praktik
Mandiri Bidan
A Vitamin A dosis tinggi Ada Tidak ada +/- 0,05
B Tablet Tambah Darah Ada Tidak ada +/- 0,05
C Vitamin K1 Injeksi Ada Tidak ada +/- 0,05
D Salep Mata Gentamicin Ada Tidak ada +/- 0,05
E Desogestrel Tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
F Kombinasi desogestrel dan etinilestradiol Tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
G Kombinasi levonorgestrel dan etinilestradiol Tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
H Linestrenol Tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
I Kombinasi Cyproterone acetat dan etinilestradiol Ada Tidak ada +/-
0,05
Tablet
J Kombinasi Gestodene dan etinilestradiol Tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
K Levonorgestrel Tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
L Kombinasi drospirenone dan etinilestradiol tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
M Kombinasi ethynilestradiol dan Iynestrenol Tablet Ada Tidak ada +/- 0,05
N Medroxyprogesterone acetatae (DMPA) vial Ada Tidak ada +/- 0,05
O Medroxyprogesterone acetatae (DMPA) dan estradiol Ada Tidak ada +/-
0,05
cypionate vial
P Levonorgestrel rods Ada Tidak ada +/- 0,05
Q Etonogestrel rods Ada Tidak ada +/- 0,05
R IUD Cu T 380 A Ada Tidak ada +/- 0,05
S IUD Levonogestrel Ada Tidak ada +/- 0,05
T Kondom Ada Tidak ada +/- 0,05
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1 Alkohol Ada Tidak ada + 0,08
2 Cairan Desinfektan Ada Tidak ada + 0,08
3 Kain Steril Ada Tidak ada + 0,08
4 Kapas Ada Tidak ada + 0,08
5 Kasa Non Steril Ada Tidak ada + 0,08
6 Kasa Steril Ada Tidak ada + 0,08
7 Lidi Kapas Steril Ada Tidak ada + 0,08
8 Masker Ada Tidak ada + 0,08
9 Podofilin Tinctura 25 % Ada Tidak ada + 0,08
10 Sabun Tangan / Antiseptik Ada Tidak ada + 0,08
11 Benang Chromic Catgut Ada Tidak ada + 0,08
12 Gelang Bayi Ada Tidak ada + 0,08
13 Infus Set Dewasa Ada Tidak ada + 0,08
14 Infus Set dengan Wing needle untuk Anak dan Bayi Ada Tidak ada +
0,08
nomor 23 dan 25
15 Jarum Jahit Ada Tidak ada + 0,08
16 Kantong Urin Ada Tidak ada + 0,08
17 Kateter Folley Dewasa Ada Tidak ada + 0,08
18 Kateter Nelaton Ada Tidak ada + 0,08
19 Pembalut Ada Tidak ada + 0,08
20 Pengikat Tali Pusat Ada Tidak ada + 0,08
21 Plester Ada Tidak ada + 0,08
22 Sabun cair untuk cuci tangan Ada Tidak ada + 0,08
23 Sarung Tangan Ada Tidak ada + 0,08
24 Sarung Tangan (Manual Plasenta) Ada Tidak ada + 0,08

G. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 SPO Pelayanan Antenatal Ada Tidak ada + 0,5

2 SPO Pelayanan Persalinan Ada Tidak ada + 0,5
3 SPO Pelayanan Nifas Ada Tidak ada + 0,5
4 SPO Penanganan Bayi Baru Lahir Ada Tidak ada + 0,5
5 SPO Pelayanan KB Ada Tidak ada + 0,3
6 SPO Penanganan PER, PEB, Eklamsi Ada Tidak ada + 0,5
7 SPO Penatalaksanaan Rujukan Ada Tidak ada + 0,3
8 SPO Hemmoragic Ante Partum Ada Tidak ada + 0,3
9 SPO Hemmoragic Post Partum Ada Tidak ada + 0,3
10 SPO Penanganan Bayi Asfiksia Ada Tidak ada + 0,5
11 SPO Mengatasi Syok Ada Tidak ada + 0,3
12 SPO Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) Ada Tidak ada + 0,5

Keterangan :
+ : harus ada
+/- : tidak harus ada