STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL

Tanggal : Area : Ditinjau oleh :

Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan

1 Toilet Pria / Wanita Lantai Kering tidak berdebu dan tidak lengket 1 Set caddy bag : 1 galon watsol
Mengkila dan tidak berbayang - 1 botol sprayer 1 galon glass cleaner
Lantai didalam cubical bersih - 1 window squezee
Lantai dibawah urinoir bersih - 1 microfiber mopp
Lantai dibawah washbasin bersih - 1 kape
Lantai dibawah keset bersih dan kering - 1 floor cloth
Lantai tidak bernoda bebas dari sampah - 1 kanebo
Sudut lantai bersih dan tidak berlumut - 1lap merah untuk toilet
Floor drain tidak berlendir dan tidak bau - 1lap biru(noninfeksius)
- 1lap kuning(infeksius)
Dinding Bersih tidak bernoda - 1rug (sponge rug)
Tidak ada sarang laba - laba 1 Toilet bowl brush
Cermin selalu kering dan bersih bersih 1 hand brush
Handrayer selalu kering dan bersih 1 warning sign
Air frehsner tidak berdebu 1 sarung tangan karet
Partisi toilet bersih 1 flat mopp
Pintu toilet bersih 1 floor squezee

Langit langit Bersi tidak ada noda

AC/Ekhaust grill bersih
Reflector lampu bersih
Tidak ada sarang laba - laba
Dibesihkan 1 kali / shift

Washbasin Bersih, kering tidak bernoda, Higyene

Kran dan drain mengkilap tidak berlemak
Tidak ada sampah, tidak ada noda sabun

Kloset Bowl Bersih, kering hygiene

Disikan minimal 7 kali shift
Kubang toiet bowl bersh dari kerak air
Flusher bersih dan mengkilap

Urinoeir Bagian luar dan dalam selalu bersih,

Drainage cover bersih
Disikat minimal 7 kali / shift
Dilap minimal 7 kali / shift
Stainles selalu bersih, tidak ada kerak air

Handsoap Diperiksa 7 kali sehari, jika kosong lapor-

kan selalu isi
Dispenser dibersihkan 1 kali/shift (luar/da
lam)

Tissue Roll Diperiksa setiap 30 menit, jika kosong -

segera isi

Waste Bin Unit dilap 5 kali /shift

Dikosongkan 5 kali/shift (minimum)
Selalu bebas sampah

Janitor Kering dan bersih

Peralatan kerja disusun dengan rapih

2 Koridor Lantai Selalu bersih dan kering 1 set caddy bag 1 galon watsol
Bebas dari sampah -1 botol sprayer 1 galon glass cleaner
Tidak berdebu, mengkilap -1 window washer
Sudut lantai bersih, tidak berdebu, tidak bernoda -1 microfibre mop
Lantai karpet bersih tidak bernoda -1 kape
 -1 floor cloth
Tidak ada spot/noda -1 kanebo
Assesoris/rambu, hidrant box bersih, tidak bernoda -1 lap biru untuk non infeksius
Page 1 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable
 STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL

Tanggal : Area : Ditinjau oleh :

Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan

Langit langit Bersih tidak ada noda 1 lap kuning untuk infectius
AC/exhaust grill bersih 1 rug (sponge rug)
Refector lampu bersih 1 toilet bowl brush
Tidak ada sarang laba-laba 1 hand brush
Dibersihkan 1 kali / shift 1 warning sign
1 sarung tangan karet
Waste Bin Unit dilap 5 kali/shift 1 flat mop
Diksosongkan 5 kali / shift (minimum)
Selalu bebas sampah
Dicuci setiap malam (luar dan dalam)
Jarak antara bin dan dinding selebar telapak tangan

Railing & Glases Tidak ada noda

Tidak ada finger mark (bekas tangan/jari)
Dibersihkan setiap pagi seluruhnya

Tangga Tidak ada sampah

Tidak ada sarang laba-laba
Tidak berdebu, tidak bernoda

Furniture Tidak berdebu, tidak bernoda

Lift Langit-langit bersih, tidak bernoda

Dinding bersih
Pintu bersih tidak ada noda
Rail pintu bersih, tidak ada kotoran
Tombol lift bebas dari noda
Hand Rail bersih, mengkilap tidak berdebu
Lantai bersih, mengkilap tidak berdebu
Pintu bagian luar lift bersih
Lift dibersihkan minimal 5 kali/shift

Pilar Bebas dari debu dan tidak bernoda

Pantry Tempat sampah bersih dan tidak bernoda

Peralatan disusun rapih dan bersih

3 Halaman, Parkir dan Basement
Lantai Signage di lantai terlihat jelas dan bersih 1 galon floor clean
(diberihkan 2 hari sekali) 1 galon super D greaser
Bebas dari sampah
Tidak ada genangan air
Gutter tidak berlumut dan selalu bersih
Drainage floor harus selalu bersih (dibersihkan 1 kali / shift)
Cansteen bersih
Ram bersih (bebas dari gulma dan sampah / pasir

Dinding Rambu bersih, jelas da tidak bernoda

Kaca bersih tidak bernoda (minimal dibersihkan 2 kali / shift)
Hydrant box bersih tidak berdebu
Tabung APAR bersih tidak berdebu
Tangga bersih tidak ada sampah
Pintu besi bersih tidak ada noda
Stop kontak bersih

Langit-langit Tidak ada sarang laba-laba

Lampu dan kap lampu bersih tidak bernoda
Pipa bersih, tidak berdebu dan bebas dari sarang laba-laba

Standing Ashtray Unit di lap 5 kali / shift

 Waste Bin Dikosongkan 5 kali / shift (minimum)
Selalu bebas sampah
Dicuci setiap malam (luar dan dalam)
Page 2 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable
 STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL

Tanggal : Area : Ditinjau oleh :

Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan

Jarak antara bin dan dinding selebar telapak tangan

Pilar Tidak ada spot / noda
Taman / Gerbang Bebas dari sampah lepas
Lampu taman bersih tidak bernoda, tidak ada sarang laba-laba
Kolam Air bersih, tidak bau, tidak berlumut, bebas dari sampah lepas

4 Ruang Kerja / Auditorium
Lantai Selalu bersih dan kering 1 Caddy bag : 1 galon floor clean
Bebas dari sampah 1 botol sprayer 1 galon glass cleaner
Tidak berdebu, mengkilap 1 window washer
Sudut lantai bersih, tidak berdebu, tdak bernoda 1 microfibre mop
Lantai karpet bersih tidak bernoda 1 kape
1 floor cloth
Dinding Tidak ada spot / noda 1 kanebo
Assesoris bersih, tidak berdebu, tidak bernoda 1 lap biru untuk non infeksius
Kaca bersih, mengkilap dan tidak bernoda 1 lap kuning untuk infeksius
1 rug (sponge rug)
Langit-langit Bersih tidak ada noda 1 toilet bowl brush
AC/exhaust grill bersih 1 hand brush
Reflector lampu bersih 1 warning sign
Tidak ada sarang laba-laba 1 sarung tangan karet
1 flat mop
Furniture Tidak berdebu, tidak bernoda

Assesoris Hiasan, komputer, telepon, tidak berdebu, tidak bernoda

Pot tanaman bebas dari sampah, tidak berbau,
Bebas dari sarang laba-laba, bebas dari genangan air

Waste Bin Unit dilap bagian luar dan dalam

Bersih tidak bernoda, bebas sampah

5 Luar Gedung / High Rise
Kaca Tidak berdebu, tidak berkerak 2 window squeegec 1 galon Glass Cleaner
List tidak berdebu, tidak berkerak 2 window washer
2 ember standard
Dinding Tidak berkerak bekas air hujan, tidak bernoda 2 lap biru
2 kanebo
Roof Bebas dari sampah 2 auto stop descender
Tidak ada genangan air 2 safety body harnest
Drainage bebas sampah, tidak berlumut 2 safety helmet
2 safety googles
Canopy Tdak ada sampah dan kotoran 100 m safety rope/harnest
Kaca mengkilap dan tidak bernoda 3 safety shoes
Tidak ada sarang laba-laba 3 sarung tangan kulit
Tali lanyard (tali pengikat equipment)
2 Rug (sponge rug)
1 nylon broom, 1 dustpent

6 Kamar Lantai Selalu bersih dan kering 1 Set cleaning kit

Bebas dari sampah 3 botol sprayer
Tidak berdebu, mengkilap 1 window squeege
Sudut lantai bersih tidak berdebu tidak bernoda 1 floor cloth
1 kanebo
Dinding Tidak ada spot / noda 1 lap merah untuk toilet
Assesoris bersih, tidak berdebu/noda 1 rug (sponge rug)
Kaca bersih, mengkilap dan tidak bernoda 1 toilet bowl brush
1 hand brush
Langit-langit Bersih tidak ada noda 1 Lap biru untuk non infeksius
 AC/ exhaust grill, reflektor lampu bersih 1 Lap kuning untuk infeksius
Tidak ada sarang laba-laba 1 Small nylon broom
1 Flat mop
Page 3 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable
 STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL

Tanggal : Area : Ditinjau oleh :

Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan

Furniture, Assesoris Tidak berdebu tidak bernoda 1 masker

1 janitorial trolley
Peralatan elektronik Ditata dengan rapih 1 warning sign

Bed Rangka bed tidak berdebu / bernoda

Lantai toilet Kering, tidak berdebu dan tidak lengket

Lantai di sekitar toilet bowl brush bersih
Lantai di bawah wash basin bersih
Lantai di bawah keset bersih dan kering
Lantai tidak bernoda, bebas dari sampah
Sudut lantai bersih dan tidak berlumut
Floor drain tidak berlendir dan tidak bau

Dinding toilet Bersih tidak bernoda

Tidak ada sarang laba-laba
Cermin selalu kering dan bersih
Pintu toilet bersih

Toilet Bowl Bersih, kering, hygiene

Tidak bau
Lubang toilet bowl bebas dari kerak air
Flusher bersih dan mengkilap

Wash Basin Kran dan drain mengkilap tidak berkerak

Tidak ada sampah, tidak ada noda sabun

Shower Bersih, kering, tidak bernoda, kepala shower mengkilap

Tidak berlendir dan tidak berkerak
Shower curtain bersih, kering, tidak bernoda

Waste Bin Unit dilap bagian luar dan dalam

Bersih tidak bernoda, bebas sampah

7 Kantin Lantai Kering, tidak berdebu, dan tidak lengket 1 lap biru 1 glass cleaner
Mengkilap dan tidak berbayang 1 floor cloth 1 galon super d greaser
Sudut lantai bersihtidak berdebu, tidak bernoda 1 rug (sponge rug)
1 flat mop
Dinding Tidak ada spot / noda 1 warning sign
Assesoris bersih, tidak berdebu/bernoda
Kaca bersih, mengkilap dan tidak bernoda

Ceilling Bersih tidak ada noda

AC/exhaust grill, reflektor lampu bersih
Tidak ada sarang laba-laba
Page 4 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable