- 603 -

LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TANGGAL : 30 April 2018

FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN

IIIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM

Format Keterangan

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum

mengenai profil perusahaan,
dengan melampirkan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari management sampai
level bawah;

1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan

matrik 1

BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI

RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB
TAHUN N
 - 604 -

Format Keterangan

2.1. Konstruksi dan Infrastruktur

2.1.1. Konstruksi dan format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun

Infrastruktur dengan matrik 2a dan 2b

2.1.2. Biaya Konstruksi dan

Infrastruktur

2.2. Pengolahan dan/atau Pemurnian

2.2.1 Metode Pengolahan berisikan tentang metode

dan/atau Pemurnian pengolahan dan/atau pemurnian
yang digunakan;

2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 disusun dengan

matrik 4a

2.2.3. Hasil Pengolahan dan/atau Format 2.2.3 s.d 2.2.4 disusun

Pemurnian dengan matrik 4b

2.2.4. Recovery Pengolahan

dan/atau Pemurnian

2.2.5. Sisa Hasil format 2.2.5 disusun dengan

Pengolahan/Tailing matrik 4c

2.2.6. Pemanfaatan Sisa Hasil

dan Mineral Ikutan

2.2.7. Daftar Peralatan Format 2.2.7 disusun dengan

Pengolahan matrik 3

2.2.8. Biaya Pengolahan Format 2.2.8 disusun dengan

dan/atau Pemurnian matrik 5a

2.3. Pemasaran dan Persediaan

(Inventory)

2.3.1. Pemasaran dan Persediaan format 2.3.1 disusun dengan

(Inventory) matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b, dan 7c

2.3.2. Biaya Pemasaran dan format 2.3.2 disusun dengan

 - 605 -

Format Keterangan

Persediaan (Inventory) matrik 5b

2.4. Perlindungan Lingkungan

2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.4.1 disusun dengan

Pemantauan Lingkungan matrik 8

2.4.2. Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan

matrik 9

2.4.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan

Pemantauan Lingkungan matrik 10

2.5. Keselamatan Pertambangan

2.5.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik

Pertambangan keselamatan pertambangan
berupa grafik Tahun N-2 dan
Tahun N-1 yang berisi jumlah
kecelakaan tambang (Ringan,
Berat, dan Mati), kejadian
berbahaya, FR, dan SR, jumlah
penyakit tenaga kerja, jumlah
kejadian akibat penyakit tenaga
kerja, dan jumlah penyakit
akibat kerja hasil diagnosis

2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.2 disusun dengan

Penggunaan Bahan Bakar matrik 11
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

2.5.3. Rencana Pembangunan format 2.5.3 disusun dengan

Tempat Penimbunan matrik 12a
Bahan Bakar Cair Tahun
N

2.5.4. Rencana Pengujian format 2.5.4 disusun dengan

kelayakan Peralatan
 - 606 -

Format Keterangan

dan/atau Instalasi Tahun matrik 12b

N

2.5.5. Rencana dan Realisasi format 2.5.5 disusun dengan

Penggunaan Bahan matrik 12c
Berbahaya dan Beracun
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

2.5.6. Rencana dan Realisasi format 2.5.6 disusun dengan

Program dan Biaya matrik 13
Keselamatan
Pertambangan Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa

Pertambangan

2.6.1. Standardisasi Format 2.6.1 disusun dengan

matrik 14a

2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.6.2 disusun dengan

matrik 14b

2.7. Tenaga Kerja dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia

2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan

matrik 15a

2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.2 disusun dengan

matrik 15b

2.7.3. Rencana Penggunaan format 2.7.3 disusun dengan

Tenaga Kerja Asing matrik 15c

2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan

Lingkungan matrik 16

2.9. Pemanfaatan Produk Dalam

 - 607 -

Format Keterangan

Negeri dan Belanja Barang

2.9.1. Pemanfaatan Produk format 2.9.1 disusun dengan

Dalam Negeri matrik 17a

2.9.2. Belanja Barang format 2.9.2 disusun dengan

matrik 17b

2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara

2.10.1. Keuangan format 2.10.1 disusun dengan

matrik 18, 18a, 18b, 18c, 18d,
18f, dan 18g, dan 18h

2.10.2. Penerimaan Negara format 2.10.2 disusun dengan

matrik 18e

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Peta Rencana Pemantauan Peta-peta dibuat harus dengan

Lingkungan Tahun N skala yang representatif dan

2. Peta Realisasi Pemantauan informatif.

Lingkungan Tahun N-1

3. Kontrak – kontrak penjualan

Keterangan:

apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar

disesuaikan
 - 608 -

Matrik 1. Data Administrasi

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1 Nama Perusahaan

2 NPWP Perusahaan

3 Nomor SK IUP OPK

5 Komoditas

6 Jangka Waktu IUP OPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)

7 Kepala Teknik Tambang

Persetujuan Dokumen Lingkungan

8 berakhir tahun:
(Nomor dan Tanggal)

Persetujuan Studi Kelayakan/FS

9 (Nomor dan Tanggal) berakhir tahun:

-Kapasitas Produksi Pertahun

10 Rencana Produksi Pengolahan

ton
dan/atau pemurnian Tahun N

11 Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Ha

1. … : …%
12 Pemegang Saham
2. … : …%

13 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:

Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)

2. (Nama) (No. NPWP)

Komisaris:

1. (Nama) (No. NPWP)

2. (Nama) (No. NPWP)

 - 609 -

Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1)

Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE

NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL

Keterangan:
satuan disesuaikan dengan kegiatan

Matrik 2b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tahun (N)

VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA (US $)

NO KEGIATAN LOKASI
KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
 - 610 -

Matrik 3. Daftar Peralatan

Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau
(%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

RENCANA
TAHUN (N-1)
REALISASI
TAHUN (N-1)
RENCANA
TAHUN (N)

Matrik 4. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 4a. Sumber Bahan Baku

RENCANA TAHUN (N)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER TOTAL
NAMA NO. RENCANA REALISASI
NO
PERUSAHAAN SK TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar
(ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
…
TOTAL
 - 611 -

Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N)

NO DESKRIPSI
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 8
Material yang diolah
1 (ton)
Kadar Logam A (%)*
Kadar Logam B (%)
Produksi Konsentrat
2 (ton)
Kadar konsentrat (g/t)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A (kg)
Produksi Logam B (kg)
4 Recovery Logam A (%)
5 Recovery Logam B (%)

Matrik 4c. Sisa Hasil Pengolahan

REALISASI Tahun (N-1)

NO DESKRIPSI
JANUARI FEBRUARI ... DESEMBER Total

1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan:
Produk samping
 Jenis
 Volume
 Kadar

Keterangan:
jika ada sisa hasil pengolahan dari mineral logam
 - 612 -

Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(Dalam Rp/US$)

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)

Hasil Hasil Hasil

NO KEGIATAN SATUAN Material Yield/ Material Yield/ Material Yield/
pengolahan Biaya Total pengolahan Biaya Total pengolahan Biaya Total
Diolah/ Recovery Diolah/ Recovery Diolah/ Recovery
/ Satuan Biaya / Satuan Biaya / Satuan Biaya
dimurnikan (%) dimurnikan (%) dimurnikan (%)
pemrunian pemrunian pemrunian

1 PROCESSING

- Crushing

- Washing

…
2 REFINING

…
JUMLAH

Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)

Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)

No. Kegiatan Satuan*)
Biaya Total Biaya Total Biaya
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase Total Biaya
Satuan Biaya Satuan Biaya Satuan

…
…
Jumlah
 - 613 -

Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) (MT) PENCAPAIAN (%) RENCANA TAHUN (n) (MT)
NO Bulan
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI*
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) (MT) PENCAPAIAN (%) RENCANA TAHUN (n) (MT)
NO Bulan
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI*
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
 - 614 -

Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Mineral Logam Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

REALISASI TAHUN (N-1)

Produk Periode Index
NO Tanggal Kutipan Acuan Negara Hubungan
Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Pengapalan Harga Harga Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
3
…
Total

Matrik 7. (Realisasi Inventory Mineral Logam Tahun (N-1))

Matrik 7a. Realisasi Inventori Bijih

REALISASI TAHUN (N-1)
NO BULAN STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
1 2 3 4 5 6 7
A Kapasitas Maksimum

B Stock Akhir Tahun Sebelumnya

(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 ...
12 Desember
 - 615 -

Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan

Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Utama Mineral

PRODUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ...
A Kapasitas Maksimum
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember

Matrik 7c. Realisasi Inventori Produk Samping Mineral

PRODUK SAMPING
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ...
A Kapasitas Maksimum
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember
 - 616 -

Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan limbah padat
2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air permukaan
2. Kualitas udara ambien dan kebisingan
3. Kualitas udara emisi
4. Kualitas air limbah
5. Kualitas air tanah
6. Kualitas tanah/kesuburan lahan

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 - 617 -

Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Pemantauan Kualitas Udara

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lLingkungan Hidup
 - 618 -

Matrik 10. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
1) Pengelolaan Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti
pembuatan dam/kolam
pengendap dan
perawatan kolam
pengendap
3) Pengelolaan Limbah B3
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan
lingkungan yang ada)
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
a. Pengadaan peralatan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d.Pelaksana pemantauan
(upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora
Fauna, tanah, plankton
dan bentos,sosek)
 - 619 -

TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya

Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)

Bahan
Bahan
Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar
Biofuel Bakar Cair Biofuel
Diesel Gasoline Pelumas Diesel Gasoline Pelumas Cair
lainnya
lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
 - 620 -

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
 - 621 -

2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)

Bahan Bahan
Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar
Biofuel Biofuel
Diesel Gasoline Pelumas Cair Diesel Gasoline Pelumas Cair
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
 - 622 -

3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N

Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)

Bahan Bensin Bahan
Solar/F
Bulan Bensin/ Minyak Bakar Solar/Fuel / Minyak Bakar
uel Biofuel Biofuel
Gasoline Pelumas Cair Diesel Gasolin Pelumas Cair
Diesel
lainnya e lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
 - 623 -

Matrik 12a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N

Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...

Penjelasan Matrik:
Isikan informasi jika ada rencana pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair.
 - 624 -

Matrik 12b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau

Instalasi Tahun N

No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah

1 2 3 4
1.
...

Matrik 12c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan

Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Persediaan Tahun N-1 Jumlah Rencana
Jenis Penggunaan Penggunaan
Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah Kete
No. Bahan Berbahaya Tahun N-1 Tahun N
rangan
Dan Beracun (Liter/K
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
g)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...

Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan

Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Rencana dan
Realisasi
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD)
Program dan
Tahun N
Biaya
Satua Tahun N-1
n Biaya
(Buah Progra Triwul Triwul Triwul Triwul
(IDR)/ Total
/ m an I an II an III an IV
Program dan Biaya (USD)
Kegia
Keselamatan Pertambangan
tan
Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

/Kali
Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program

Program

Program

Program

Program

/
(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

Orang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 16
1 3 5
Keselamatan dan Kesehatan
A.
Kerja Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi

b. Pertemuan

c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
 - 625 -

f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j.
Penyelidikan Kecelakaan
k. Safety Patrol

2. Kesehatan Kerja Pertambangan

Pemeriksaan kesehatan
a.
awal
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
Pemeriksaan kesehatan
c.
khusus
Pemeriksaan kesehatan
d.
akhir
Pengelolaan hiegienis
e.
dan sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
h. pemeriksaan penyakit
akibat kerja
i. Inspeksi
Pendidikan dan
j.
Pelatihan
k. Kampanye

l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan
m.
dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
a. Pengendalian debu

b. Pengendalian kebisingan

c. Pengendalian getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian kualitas
e.
udara kerja
f. Pengendalian radiasi
Pengendalian faktor
g.
kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
Keselamatan Pertambangan
4.
Mineral dan Batubara (SMKP
Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal SMKP
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
 - 626 -

Pengelolaan (perawatan dan

perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana, prasarana,
3.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik

5. Kajian teknis pertambangan

C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional

TOTAL

Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk
perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
 - 627 -

Matrik 14a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional

No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana

Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

B. STANDAR KOMPETENSI

Nama Standar Kompetensi *)

No. Rencana Realisasi Rencana

Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar

C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL

Jumlah

No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana

Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1. Eksplorasi

2. Lingkungan Pertambangan

...

Total

keterangan:
*) hanya terkait SOP bidang keteknikan
 - 628 -

Matrik 14b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional

Nama IUJP Investasi

No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Asing Surat Pengesahan
Non Inti Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah
 - 629 -

B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan

Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional

Nama IUJP
Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Surat
Asing
Non Inti Realisasi Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah
 - 630 -

C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional

Nama IUJP
Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
Asing Surat Pengesahan
Non Inti Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Loka
Negara Daerah Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) l
(Rp) Juml
Jabatan Nomor Tanggal
ah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

Penjelasan matrik:

Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:

1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
 - 631 -

9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;

10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 /N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional

22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.

Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):

 - 632 -

1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
 - 633 -

21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Penanggung Jawab Operasional

22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
 - 634 -

Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP OPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1

PERUSAHAAN PEMEGANG IUK OPK Olah Murni

KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZINAN PERIZINA
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TKA N TKA
KERJA KERJA
KLASIFIKASI
No. TKI TKI
JABATAN JUML (LATAR DAN (LATAR DAN
NON JUMLAH
NON AH TKA JENJANG (RPTKA) LOK TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL LOK TKI
LOKAL TKI PENDIDIKAN) AL PENDIDIKAN)
AL

1. MANAJEMEN

2. PROFESIONAL

3. TEKNISI

4. ADMINISTRASI

5. TERAMPIL

6. TIDAK TERAMPIL

TOTAL
 - 635 -

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP OPK Olah Murni

JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI TENAGA KERJA PERIZINAN TKA

KLASIFIKASI
NO TKI JUMLAH (LATAR DAN JENJANG
JABATAN TKA (RPTKA)
LOKAL NON LOKAL TKI PENDIDIKAN)

1. MANAJEMEN

2. PROFESIONAL

3. TEKNISI

4. ADMINISTRASI

5. TERAMPIL

6. TIDAK
TERAMPIL

TOTAL

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan
lain-lain
 - 636 -

4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc

5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
 - 637 -

Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N

Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

...

Total
 - 638 -

Matrik 16c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan

1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...

Penjelasan matrik:

Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:

Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain :
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
 - 639 -

Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

No Program Utama Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Rencana Realisasi Rencana
TJSL Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi

Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
 - 640 -

Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Nama Nominal
Nama Spesifikasi Alamat & No.
No. Produsen / Local Local Total
Barang Barang Telp
Supplier Content Expenditure (US$/Rp)
1
dst.
TOTAL

Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

KATEGORI Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (N)

Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy &
 - 641 -

Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
 - 642 -

Matrik 18. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
PERKIRAAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) (N-1)
REALISASI

1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika ada)
Cut Off Grade
…

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
 - 643 -

Matrik 18a. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
 - 644 -

Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
 - 645 -

Matrik 18b. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N)
% % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Penjualan tonase Ton

Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban Operasi
F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
H Beban bunga
I Laba Selisih Kurs
J Pendapatan bunga
 - 646 -

K Beban lain-lain
L Rugi selisih kurs,
bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
N Laba sebelum Pajak
O Biaya Pajak
Penghasilan
P Laba
Bersih

Keterangan:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
 - 647 -

Matrik 18c. (Lanjutan Keuangan)

HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$)

TAHUN
TAHUN (N-1) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
(N)
NO URAIAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN
RENCAN REALISAS PERKIRAA RENCAN
TAHUN (N-1) (N-1)
A I N A
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

1 Biaya Bahan dan Material

2 Biaya Bahan Bakar
3 Biaya Pemeliharaan dan
Suku Cadang
4 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait
Produksi)
5 Konsultan
6 Depresiasi
7 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
8 Persediaan Awal
9 Persediaan Akhir
TOTAL HPP

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
 - 648 -

Matrik 18d. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N)

URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI

Arus Kas dari Aktivitas Operasi

Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg
Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg
berhubungan dengan Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus
-
dibayar
Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima
-
dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
 - 649 -

Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi

Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN
BANK
AWAL
TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN

Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
 - 650 -

Matrik 18e. (Lanjutan Keuangan)

PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N) % % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA TERHADAP TERHADAP
REALISASI RENCANA RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1) (N-1)
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak
daerah
Lumpsum
Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance
Payment
BBN
Jumlah Non
Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA

LAPORAN KEUANGAN LAINNYA

TAHUN % % RENCANA
TAHUN (N-1)
(N) PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAA TERHADAP THDP
RENCAN REALISAS RENCAN
N RENCANA RENCANA
A I A
REALISASI TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya
Keselamatan
Pertambangan
5 Biaya
Penanganan
lingkungan
6 Biaya
Pengembangan
Masyarakat

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
 - 651 -

Matrik 18f. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN INVESTASI (Rp/US$)

TAHUN %
TAHUN (N-1) %
(N) RENCANA
PRAKIRAA
TAHUN
N
(N)
TERHADA
NO URAIAN TERHADA
RENCAN REALISA PRAKIRAA RENCAN P
P
A SI N A RENCANA
RENCANA
TAHUN
TAHUN
(N-1)
(N-1)
Kegiatan
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
Investasi
1 Akuisisi
Saham
2 Belanja
Modal
(CAPEX)
3 …
4 …

Matrik 18g. (Lanjutan Keuangan)

ANGGARAN BELANJA (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % % RENCANA

PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN TERHADAP TERHADAP
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA RENCANA
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

I BIAYA TETAP
III BIAYA
UTILITY
(OVERHEAD)
III ANGGARAN
BELANJA
MODAL
A Bangunan
B Sarana dan
Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan &
Angkutan

Sub Total (3)

Jumlah = (1) +
(2) + (3)
 - 652 -

Matrik 18h. (Lanjutan Keuangan)

SUMBER PEMBIAYAAN

Rencana tahun N-

KETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N

Rp/USD Rp/USD Rp/USD

SUMBER
PEMBIAYAAN

1 Modal Sendiri

2 Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri