PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BUNDLE PREVENTION INTRAVENA PERIFER

Bulan : Nama : Tgl MRS : Label Pasien Label Pasien

Ruangan : No. RM : Dx :

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Total
Lokasi Item Pencegahan peripheral intravenus Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi (Hari) Keterangan

c Cepalika Pasang (Catat Jam) c Cepalika c Cepalika c Cepalika c Cepalika

c Basilika Lepas (Catat Jam) c Basilika c Basilika c Basilika c Basilika
c Med-cubiti Nama Pemasang c Med-cubiti c Med-cubiti c Med-cubiti c Med-cubiti
c Metacarpal INSERSI : c Metacarpal c Metacarpal c Metacarpal c Metacarpal
c Digit Metacarpal Melakukan Kebersihan tangan sebelum dan sesudah c Digit Metacarpal c Digit Metacarpal c Digit Metacarpal c Digit Metacarpal
pemasangan infus
c Med Antebrachial Menggunakan APD sesuai indikasi (sarung tangan bersih) c Med Antebrachial c Med Antebrachial c Med Antebrachial c Med Antebrachial
dan teknik aseptik
c ....................... Lokasi insersi dengan resiko rendah c ....................... c ....................... c ....................... c .......................
Desinfeksi area insersi dengan alcohol swab dengan teknik
aseptik
Tidak dilakukan re - palpasi setelah desinfeksi
Fiksasi dengan baik meggunakan transparan dressing steril,
bersih, tidak basah
Administrasi set tertutup dan diberi label tanggal dan jam

MAINTAINANCE :
Melakukan Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
tindakan
Menggunakan APD sesuai indikasi (kewaspadaan transmisi)
Nomor IV Cath Nomor IV Cath Nomor IV Cath

c 18F c 20F Perawatan area insersi dengan tindakan aseptik c 18F c 20F c 18F c 20F
c 22F c 24F Dilakukan desinfeksi sebelum injeksi melalui IVL c 22F c 24F c 22F c 24F
c 26F c Tidak ada bekuan darah / clothing c 26F c c 26F c
Administrasi set tertutup dan diberi label tanggal dan jam
YA
TOTAL
TIDAK
Jenis Cairan/Terapi Score Gejala Phlebitis Jenis Cairan/Terapi Jenis Cairan/Terapi Jenis Cairan/Terapi Jenis Cairan/Terapi
c c c c c
Isotonis ....................... 0 Tidak ada nyeri, kemerahan atau bengkak Isotonis ....................... Isotonis ........................ Isotonis ........................ Isotonis ........................
......... ......... ........ ........ ........
c c c c c
Hipertonis ................. 1a Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan <2,5 cm, tidak Hipertonis ................. Hipertonis ................. Hipertonis ................. Hipertonis .................
............... ada bengkak, tidak ada pengerasan ............... ............... ............... ...............
Nyeri, tampak sedikit kemerahan <2,5 cm, tidak ada
c 1b bengkak, tidak ada pengerasan
c c c c
Hipotonis
c .................... Hipotonis
c .................... Hipotonis
c ..................... Hipotonis
c ..................... Hipotonis
c .....................
............ ....................
Analgesik 2 Nyeri, panas area insersi, kemerahan, bengkak, ............ ....................
Analgesik ........... .....................
Analgesik ........... .....................
Analgesik ........... .....................
Analgesik
pengerasan 2,5 - 4 cm
............ ............ ........... ........... ...........
c Inotropik / c Inotropik / c Inotropik / c Inotropik / c Inotropik /
vasodilator .................. 3 Nyeri, panas area insersi, kemerahan, bengkak, vasodilator .................. vasodilator .................. vasodilator .................. vasodilator ..................
.............. pengerasan 4 - 7,5 cm .............. .............. .............. ..............

c c c c c
Antibiotik .................... 4 Nyeri, panas area insersi, kemerahan, bengkak, Antibiotik .................... Antibiotik .................... Antibiotik .................... Antibiotik ....................
............ pengerasan >7,5 cm, keluar cairan purulen ............ ............ ............ ............

Keterangan : Isi kolom dengan tanda centang (√) bila YA atau sesuai dengan kriteria dan tanda (0) bila TIDAK ditemukan gejala pada kolom yang tersedia, Ditemukan gejala phlebitis bila nilai/skala 2, Hubungi IPCN
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting
IPCLN Kepala Ruangan

( ) ( )