DJOTI ATMODJO

2
 SNARS

Mengacu Peraturan
Perundang-undangan
Mengacu standar internasional
dari ISQua/IEEA

3
4
 Membangun sistem
Standar proses

Akreditasi

Tata Kelola Rumah Sakit

Telusur Tata Kelola Klinis

 Regulasi

Implementasi

Dokumen Bukti
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
7
8
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 35

(1) Dokter atau dokter gigi yang telah memiliki surat tanda registrasi mempunyai
wewenang melakukan praktik kedokteran sesuai dengan pendidikan dan
kompetensi yang dimiliki, yang terdiri atas :
a. mewawancarai pasien;
b. memeriksa fisik dan mental pasien;
c. menentukan pemeriksaan penunjang;
d. menegakkan diagnosis;
e. menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien;
f. melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi;
g. menulis resep obat dan alat kesehatan;
h. menerbitkan surat keterangan dokter atau dokter gigi;
i. menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan; dan
j. meracik dan menyerahkan obat kepada pasien, bagi yang praktik di daerah
terpencil yang tidak ada apotek.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 35

(1) Dokter atau dokter gigi yang telah memiliki surat tanda registrasi mempunyai
wewenang melakukan praktik kedokteran sesuai dengan pendidikan dan
kompetensi yang dimiliki, yang terdiri atas :
a. mewawancarai pasien;
b. memeriksa fisik dan mental pasien;
c. menentukan pemeriksaan penunjang;
d. menegakkan diagnosis;
e. menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien;
f. melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi;
g. menulis resep obat dan alat kesehatan;
h. menerbitkan surat keterangan dokter atau dokter gigi;
i. menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan; dan
j. meracik dan menyerahkan obat kepada pasien, bagi yang praktik di daerah
terpencil yang tidak ada apotek.
11
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755 TAHUN 2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang

staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).

Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan

kepala/direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755 TAHUN 2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

Pasal 3

(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, semua pelayanan medis yang
dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan atas penugasan
klinis kepala/direktur rumah sakit.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) oleh kepala/direktur rumah sakit
melalui penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada
staf medis yang bersangkutan.
(3) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diterbitkan oleh kepala/direktur rumah sakit setelah mendapat
rekomendasi dari komite medik.
DOKTER
DOKTER GIGI

Pendidikan Kompeten

Konsil Kedokteran Surat Tanda Registrasi

Berwenang
Rumah Sakit
Penugasan Klinis
Komite Medik
Kewenangan Klinis
Rekomendasi
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, dan memberikan layanan kliniss kepada pasien sesuai
dengan kualifikasinya.

Elemen Penilaian KKS 10

1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan. (R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial. (D,W)
4. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat,
nurse station) tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Kewenangan tambahan adalah kewenangan lain yang
diberikan kepada dokter atau dokter gigi untuk melakukan
praktik kedokteran tertentu secara mandiri setelah mengikuti
pendidikan dan/atau pelatihan, dan merupakan tambahan
terhadap kewenangan yang telah dimiliki berdasarkan
kompetensi yang diperoleh dari pendidikan formal.

Program Pendidikan Dokter Subspesialis adalah program

pendidikan lanjutan dan pendalaman bidang tertentu dari satu
spesialisasi yang dilaksanakan dalam rangka menghasilkan
dokter subspesialis.
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan
klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Elemen Penilaian KKS 12
1. Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan
klinisnya apakah tetap, bertambah, atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik.
(D,W)
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D)
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755 TAHUN 2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan

kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai

berikut:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 49 TAHUN 2013
TENTANG
KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT

Pasal 11

Dalam melaksanakan fungsi Kredensial, Komite Keperawatan memiliki tugas

sebagai berikut:
a. menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih;
b. melakukan verifikasi persyaratan Kredensial;
c. merekomendasikan Kewenangan Klinis tenaga keperawatan;
d. merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis;
e. melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
f. melaporkan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
untuk diteruskan kepada kepala/direktur Rumah Sakit;
Akreditasi,
mewujudkan RS yang:
v baik
v aman
21
elok; patut; teratur (apik, rapi, tidak
ada celanya, dan sebagainya)

baik sekali

22
1. bebas dari bahaya
2. bebas dari gangguan
3. terlindung atau tersembunyi; tidak
dapat diambil orang
4. pasti; tidak meragukan; tidak
mengandung risiko
5. tenteram; tidak merasa takut atau
khawatir:

23
v baik
v aman

24
25
STAF KLINIS YANG BAIK
v Kompeten
v Perilaku sesuai:
🦋 Kode Etik Kedokteran
🦋 Kode Etik Pegawai RS
🦋 Komitmen pada budaya keselamatan
v Patuh pada peraturan perundang-undangan:
Ø Memiliki STR
Ø Memiliki SIP
v Bekerja sesuai standar:
o Standar pelayanan kedokteran (PPK)
o Standar pelayanan RS
v Memahami hak pasien
v Bekerja menggunakan hati nurani 26
Kode untuk Nakes :
1. Diberi kewenangan.
2. Dibawah supervisi.
3. Tidak diberi kewenangan.

Kode untuk Mitra Bestari :

1. Diberi kewenangan.
2. Di bawah supervisi.
3. Tidak diberi kewenangan.

27
Kewenangan klinis

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Resusitasi Jantung Paru Dasar

(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal
(Oral dan Nasal)

Tindakan Anestesia Umum

28
Kewenangan klinis

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Resusitasi Jantung Paru Dasar 1 2

(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut 2 3
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal
(Oral dan Nasal)

Tindakan Anestesia Umum

29
 Kewenangan klinis

Jenis Pelayanan Penetapan

Resusitasi Jantung Paru Dasar Diberi kewenangan

(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut Diberi kewenangan
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal Dibawah supervisi
(Oral dan Nasal)

Tindakan Anestesia Umum Tidak diberi kewenangan

30
5 AREA KOMPETENSI PERAWAT

1. Praktik berdasarkan Etik, Legal, dan Peka Budaya

2. Praktik Keperawatan Profesional
3. Kepemimpinan dan Manajemen
4. Pendidikan dan Penelitian
5. Pengembangan Kualitas Personal dan Profesional
Area Kompetensi
Perawat
Daftar Diagnosis Keperawatan disusun untuk menjadi acuan bagi
institusi pendidikan Keperawatan untuk mempermudah
mahasiswa dalam melakukan penilaian mengenai respons Klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialami
oleh Klien.

Tingkat Kemampuan 1: mengetahui dan menjelaskan Diagnosis

Keperawatan
Tingkat Kemampuan 2: pernah melihat atau didemonstrasikan
Diagnosis Keperawatan
Tingkat Kemampuan 3: menegakkan Diagnosis Keperawatan
secara terampil di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4: terampil menegakkan Diagnosis
Keperawatan secara mandiri dan tuntas
Kode
Kategori: Daftar Diagnosis Keperawatan Tingkat Kemampuan
Fisiologis
Subkategori:
Vokasi Ners
Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 4 4
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator 2 3B
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas 2 3B
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan 2 3B
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif 4 4
D.0006 Risiko Aspirasi 3B 3B
Tingkat Keterampilan:
1. Mampu memahami untuk diri sendiri
2. Mampu memahami dan menjelaskan
3. Mampu memahami, menjelaskan, dan
melaksanakan di bawah supervisi
4. Mampu memahami, menjelaskan, dan
melaksanakan secara mandiri
Subkategori Eliminasi Vokasi Profesi
128. Edukasi inkontinensia urine 4 4
129. Edukasi konstipasi 3 3
130. Edukasi latihan berkemih (bladder training) 3 4
131. Edukasi toilet training 3 4
132. Edukasi pengenalan tanda berkemih 4 4
133. Edukasi perawatan kateter urine 4 4
134. Edukasi perawatan stoma 2 2
135. Edukasi rangsangan berkemih 3 4
136. Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 4 4
137. Edukasi terapi modalitas penguatan otot 4 4
panggul/berkemih
Subkategori Aktivitas dan istirahat Vokasi Profesi
168. Edukasi ambulasi 4 4
169. Edukasi aktivitas fisik 4 4
170. Edukasi latihan fisik (olah raga) 4 4
171. Edukasi pencegahan osteoporosis 3 4
172. Edukasi penggunaan alat bantu 3 4
173. Edukasi perawatan gips 4 4
Subkategori Neurosensori Vokasi Profesi
190. Edukasi kunjungan keluarga 4 4
191. Edukasi perawatan alat bantu dengar 2 3

196. Latihan memori 2 3

197. Latihan orientasi 4 4
Subkategori Reproduksi dan seksualitas Vokasi Profesi
232. Edukasi ASI eksklusif 3 3
233. Edukasi cara memenuhi kebutuhan seksual yang 1 2
sehat dan aman
234. Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin 3 4
235. Edukasi keluarga 3 4
236. Edukasi kontrasepsi 2 3
237. Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko 2 4
238. Edukasi pendamping persalinan 3 3
239. Edukasi perawatan bayi baru lahir 3 4
240. Edukasi perawatan kehamilan 4 4
241. Edukasi perawatan perineum pascasalin 3 4
242. Edukasi persalinan 3 4
243. Edukasi tanda bahaya pascasalin 2 3
Subkategori Nyeri dan Keamanan Vokasi Profesi
309. Edukasi manajemen nyeri 3 4
310. Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 4 4
Subkategori Integritas ego Vokasi Profesi
336. Edukasi keterampilan koping 3 4
337. Edukasi keterampilan pencegahan kekambuhan 2 3
338. Edukasi metode modulasi pengalaman emosi 3 4
(misal. latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal,
aktivitas penyaluran energi)
339. Edukasi pemantauan mood secara mandiri 3 4
340. Edukasi penanganan gangguan mood 3 4
341. Edukasi penanganan marah 4 4
342. Edukasi pengenalan pemicu gangguan mood 3 3
343. Edukasi perawatan demensia 4 4
344. Edukasi seklusi 3 4
345. Edukasi teknik distraksi 3 3
346. Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah 4 4
maladaptif
347. Edukasi teknik pengontrolan halusinasi 3 3
336. Edukasi keterampilan koping 3 4
337. Edukasi keterampilan pencegahan kekambuhan 2 3
Subkategori Pertumbuhan dan perkembangan Vokasi Profesi
409. Edukasi resistensi antimikroba pada anak 3 4
410. Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 3 4
411. Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak 3 4
409. Edukasi resistensi antimikroba pada anak 3 4
410. Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 3 4
411. Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak 3 4
409. Edukasi resistensi antimikroba pada anak 3 4
410. Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 3 4
411. Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak 3 4
409. Edukasi resistensi antimikroba pada anak 3 4
410. Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 3 4
411. Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak 3 4
409. Edukasi resistensi antimikroba pada anak 3 4
410. Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 3 4
Subkategori Kebersihan diri Vokasi Profesi
440. Edukasi perawatan diri 4 4
441. Edukasi perawatan gigi palsu 4 4
442. Edukasi perawatan kaki 4 4
443. Edukasi perawatan mulut 4 4

Subkategori Penyuluhan dan pembelajaran

452. Edukasi program pengobatan 3 4
453. Edukasi program perawatan 3 4
454. Edukasi prosedur/tindakan 3 4

Subkategori Interaksi sosial

461. Edukasi komunikasi efektif 3 4
462. Edukasi parenting 3 4
Subkategori Keamanan dan proteksi Vokasi Profesi
478. Edukasi efek samping obat 3 3
479. Edukasi pencegahan infeksi 3 4
480. Edukasi imunisasi/vaksin 3 4
481. Edukasi pencegahan jatuh 3 4
482. Edukasi pencegahan luka tekan 3 4
483. Edukasi penggunaan obat topikal 4 4
484. Edukasi perawatan kemoterapi 3 4
485. Edukasi perawatan kulit 4 4
486. Edukasi preoperatif 3 4
487. Edukasi therapy skin to skin 4 4
DOKTER/DOKTER GIGI
PERAWAT
BIDAN
STAF KLINIS LAINNYA
Pendidikan Kompeten

Konsil Kedokteran/ Surat Tanda Registrasi

Konsil masing-masing

Berwenang
Rumah Sakit
Penugasan Klinis
Komite Medik
Kewenangan Klinis
Komite lainnya Rekomendasi
DOKTER/DOKTER GIGI
PERAWAT Komite Medik
BIDAN Komite lainnya
STAF KLINIS LAINNYA

Mengajukan untuk kredensial

Rekomendasi

Penugasan Klinis
Kewenangan Klinis
 SEMOGA
BERMANFAAT