KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
UNIT AKTIVITAS MAHASISWA
TIM PENANGGULANGAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
& HIV/AIDS
Gedung Rusunawa, Lt 1 No. 1, Malang 65145, Indonesia
Telp: +622227799055, E-mail: Ub.tegazs@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama Lengkap/ Panggilan :

2. Fak dan Jur / Angkatan :

3. No. HP/Id Line :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Alamat Asal :
6. Alamat Sekarang :
7. E-mail :
8. Nama Instagram :
9. Hobi :
10. UKM yang diikuti selain TEGAZS :
11. Pengalaman Organisasi : 1.
2.
3.
12. Motto Hidup :

13 Deskripsikan dirimu dg singkat :

14. Alasan mendaftar TEGAZS :

15. Apa yang ingin kamu dapatkan di TEGASZS :
a. Keorganisasian b. Kreativitas Kepenulisan c. Hubungan Kemasyarakatan

d. Public Speaking e. Pengetahuan NAPZA & HIV/AIDS

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
UNIT AKTIVITAS MAHASISWA
TIM PENANGGULANGAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
& HIV/AIDS
Gedung Rusunawa, Lt 1 No. 1, Malang 65145, Indonesia
Telp: +622227799055, E-mail: Ub.tegazs@gmail.com
Alasan:

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwasanya akan mengikuti seluruh rangkaian acara penerimaan
calon angota baru UKM TEEGAZS 2022. Jika berhalangan hadir, maka saya akan memberikan
konfirmasi kepada panitia yang berwenang disertai dengan alasan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Malang,..……………….2022

(………………………..)