Nomor : 2062/KP.01/B2/2021
Tanggal: 30 Juni 2021
Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
CASN BKKBN TA 2021
(FORMAT BAGI FORMASI PPPK)
Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN Tahun 2021
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Program studi :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi : Formasi PPPK
Nomor Telp/HP :
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) :
Dengan ini melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada
SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli);
2. Ijazah (asli);
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas Foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli);
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat disabilitasnya.*) (asli)
8. Surat Keputusan/Surat Tugas Penyuluhan KB yang ditetapkan sekurang-kurangnya oleh Kepala
Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di
wilayah setempat (asli/fotokopi legalisir).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
pengadaan CASN BKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Ttd**)
(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Pelamar penyandang disabilitas
**) Tidak perlu menggunakan meterai
FORMAT BAGI FORMASI PPPK
SURAT PERNYATAAN I
Telepon/HP (aktif) :
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
FORMAT BAGI FORMASI
SURAT PERNYATAAN II
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan
kelulusannya dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
FORMAT BAGI FORMASI
Menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................
Jabatan : .................................................................
. Unit kerja :
..................................................................
dst
*) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.