LEMBARAN REKAPITULASI SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

TAHUN 2018

Nama Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Jumlah KK :

Jumlah Penduduk : Jiwa

Jumlah Rumah : RT

Tanggal Pelaksanaan :

Hari :

1.Rata – rata penghasilan bulanan Rp :

2.Rata – rata pemegang kartu sehat :

Rekapitulasi permasalahan :

A.AKSES PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN

1. Bila ada yang sakit berobat ke :

a. Tenaga kesehatan (Dokter/dokter gigi) : kk
b. Dukun/alternatif : kk
c. Di obati sendiri : kk
d. Lain-lain : kk
2. Jarak ke fasilitas kesehatan
a. Kurang dari 1 km: kk
b. 1 – 5 km: kk
c. 6 – 10 km: kk
d. > 10 km: kk

B.KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI

3. Keluarga yang mempunyai Balita/ibu hamil

a. Balita : kk
b. Ibu hamil : kk
4. Rencana tempat melahirkan
a. Rumah sakit :
 b. PUSKESMAS :
c. Klinik Bresalin :
d. Rumah sendiri :
5. Penolong persalinan
a. Dokter :
b. Bidan :
c. Dukun :
6. Pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ( bagi yang mempunyai bayi )
a. Ya :
b. Tidak :
Alasannya..................................................................................

7. Kehamilan terakhir ibu mengalami gangguan kehamilan ( yang ada bayi atau ibu
hamil )
a. Ya :
b. Tidak :
8. Kejadian kematian
a. Bayi : 1.Ya orang Sebab 2.Tidak

b. Balita : 1. Ya. orang .Sebab 2.Tidak

c. Bumil : 1.Ya orang Sebab 2.Tidak
d. Bufas : 1. Ya orang Sebab 2.Tidak

9. Bayi BBLR
a. Ya : Bayi
b. Tidak : Bayi
10. Imunisasi lengkap anak terakhir ( bayi > 10 bln )
a. Ya : Bayi
b. Tidak : Bayi
Alasannya.....................................................................................
11. Imunisasi anak terakhir ( bayi < 10 Bulan )
a. Ya : bayi
b. Tidak : bayi
Alasannya......................................................................................
12. Penimbangan balita ( min 8x setahun ) diposyandu bagi yang ada balita.
a. Ya : Anak
b. Tidak : Anak

13. Balita gizi kurang/BGM/gizi buruk ( berdasarkan KMS )

a. Ya : Anak
b. Tidak : Anak
14. Asi Eksklusif ( bayi usia 7 – 23 bulan )
a. Ya : org
b. Tidak : org
Alasannya..........................................................................................
 15. Alat KB
a. Ya : org
Jenisnya :
b. Tidak : org
Alasannya..........................................................................................
16. Garam Iodium
a. Ya : KK
b. Tidak : KK
Alasannya..........................................................................................
17. Cara menyimpan Garam Iodium
a. Wadah tertutup : KK
b. Wadah terbuka : KK

C.SURVEILANS

18. Dalam 3 bulan terakhir,apakah ada anggota keluarga yang sakit?

1) Batuk pilek : 1. Ya: 2.Tidak: Umur Thn
2) Diare : 1. Ya: 2.Tidak: Umur Thn
3) Hipertensi : 1. Ya: 2.Tidak: Umur Thn
4) Demam berdarah : 1.Ya: 2.Tidak: Umur Thn
5) TBC : 1.Ya: 2.Tidak: Umur Thn
6) Gatal-gatal : 1.Ya: 2.Tidak: Umur Thn
7) Campak : 1.Ya: 2.Tidak: Umur Thn
8) Hepatitis : 1.Ya: 2.Tidak: Umur Thn
9) Varicella : 1.Ya: 2.Tidak: Umur Thn
10) Diabetes Melitus : 1.Ya: 2.Tidak: Umur Thn
11) Pneumoni ( Balita ) : 1.ya: 2.Tidak: Umur Thn

D.RUMAH DAN LINGKUNGAN

19. Jamban keluarga ( WC )

a. Ada :
b. Tidak :
Alasannya.......
20. Sarana Air bersih
a. Ada :
b. Tidak :
Alasannya
21. Sumber air bersih
a. Sumur gali terlindungi :
b. PDAM :
c. Sumur pompa :
d. Mata air terlindungi :
22. Kwalitas air bersih
 a. Jernih :
b. Keruh :
c. Lainnya,sebutkan :
23. Tempat pembuangan sampah rumah tangga
a. Tersedia :
b. Tidak tersedia :
24. Tempat pembuangan sampah dari perkarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
25. Tempat pembuangan air kotor keluarga/SPAL( saluran pembuangan air limbah)
a. Tersedia sarana yang tertutup & mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL :
b. Tidak tersedia SPAL :
26. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah :
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah :
c. Tidak punya kandang :
27. Toga dilingkungan rumah atau P3K di rumah
a. Ya :
b. Tidak :
28. Minum jamu untuk kesehatan sehari-hari.
a. Ya :
b. Tidak :
29. Menggunakan jamu untuk menyembuhkansakit seperti Flu,masuk angin,batuk dll.
a. Ya. :
b. Tidak :

E.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

30. Anggota keluarga yang merokok di dalam rumah

a. Ya :
b. Tidak :
31. CTPS setelah melakukan aktifitas dan BAB
a. Ya :
b. Tidak :
32. Gosok gigi 2x sehari
a. Ya :
b. Tidak :
33. Makan sayur dan buah 5 porsi setiap hari
a. Ya :
b. Tidak :
34. Minum air yang telah di masak
a. Ya :
b. Tidak :
 35. Keluarga melakukan PSN minimal1x seminggu
a. Ya :
b. Tidak :
36. Buang air besar di WC
a. Ya :
b. Tidak :
37. Aktifitas fisik /olah raga minimal 30 menit setiap hari
a. Ya :
b. Tidak :
38. Membuka jendela setiap hari/setengah hari secara rutin
a. Ya :
b. Tidak :
39. Membuang sampah pada tempatnya
a. Ya :
b. Tidak :
40. Memilah sampah sesuai jenisnya.
a. Ya :
b. Tidak :
41. Anggota keluarga yang menggunakan Miras/Narkoba
a. Ya :
b. Tidak :

H.KESEHATAN REMAJA

42. Kebiasaan remaja menggunakan waktu senggang.

a. Penggangguran :
b. Hal Positif: Olah raga,Kegiatan keagamaan :
c. Lainnya :
43. Pendidikan remaja tentang kesehatan oleh petugas kesehatan tentang narkoba dan sex
bebas
a. Pernah :
b. Tidak :
44. Pernah menderita masalah reproduksi pada remaja putri.
a. Ya : Sebutkan jenisnya
b. Tidak :
45. Sikap Remaja Bila Menghadapi masalah
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga :
b. Berbicara ke teman :
c. Diam saja :
d. Mengalih ke perilaku negatif ( mabuk,merokok,dll ) :
e. Lainnya :

G.KESEHATAN LANSIA
 46. Dikeluarga Anda terdapat lansia ( anggota keluarga usia lebih dari 40 tahun )
a. Ada : kk
b. Tidak : kk
47. Keberadaan Posyandu lansia/Posbindu PTM di tempat tinggal Anda
a. Ada :
b. Tidak :
48. Pemanfaatan posyandu lansia/Posbindu PTM
a. Ada :
b. Tidak:
49. Penyakit terbanyak pada lansia
a. Diabetes mellitus :
b. Hipertensi :
c. Rematik :
d. TBC :
e. Lain-lain :

H.KESEHATAN JIWA

50. Anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa

a. Ada :
b. Tidak :
51. Penderita meminum obat gangguan jiwa secara teratur
a. Ya :
b. Tidak :
52. Anggota keluarga yang di pasung
a. Ya :
b. Tidak :

PEMBAHASAN HASIL SMD DAN MMD

Kegiatan Survey Mawas Diri telah dilakukan pada tanggal :

Dari hasil pengamatan dan rekapitulasi SMD maka dapat mengambil kesimpulan
permasalahan kesehatan yang muncul di desa:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

DLL

HASIL MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA ( MMD )

DESA :

TANGGAL :

PEMECAHAN MASALAH SBB :

1.

2.

3.

4.

5.

Lhoknga,.........,...................2018

Keuchik Gampong,....................

( )