LEMBARAN REKAPITULASI SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

TAHUN 2019

Nama Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Jumlah KK :

Jumlah Penduduk : Jiwa

Jumlah Rumah : RT

Tanggal Pelaksanaan :

Hari :

1.Rata – rata penghasilan bulanan Rp :

2.Rata – rata pemegang kartu sehat : 1. Ya...................orang

2. Tidak.............orang

Rekapitulasi permasalahan :

A.KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI

1. Keluarga yang mempunyai Balita/ibu hamil

a. Balita :
b. Ibu hamil :
2. Rencana tempat melahirkan
a. Rumah sakit :
b. PUSKESMAS :
c. Klinik Bersalin :
d. Rumah sendiri :
3. Penolong persalinan
a. Dokter :
b. Bidan :
c. Dukun :
4. Pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ( bagi yang mempunyai bayi )
a. Ya :
b. Tidak :
Alasannya................................................................................

5. Kejadian kematian
a. Bayi : 1.Ya orang Sebab 2.Tidak

b. Balita : 1. Ya. orang .Sebab 2.Tidak

c. Bumil : 1.Ya orang Sebab 2.Tidak
d. Bufas : 1. Ya orang Sebab 2.Tidak
e.
6. Imunisasi anak terakhir ( bayi < 12 bln )
a. Ya : Bayi
b. Tidak : Bayi
Alasannya.....................................................................................

7. Imunisasi lengkap anak terakhir ( bayi > 12 Bulan )

a. Ya : bayi
b. Tidak : bayi
Alasannya......................................................................................

8. Penimbangan balita ( min 8x setahun ) diposyandu bagi yang ada balita.

a. Ya : Anak
b. Tidak : Anak

9. Balita gizi kurang/BGM/gizi buruk ( berdasarkan KMS )

a. Ya : Anak
b. Tidak : Anak
10. Asi Eksklusif ( bayi usia 7 – 23 bulan )
a. Ya : org
b. Tidak : org
Alasannya..........................................................................................

11. Alat KB
a. Ya : org
Jenisnya :
b. Tidak : org
Alasannya..........................................................................................

12. Garam Iodium

a. Ya :
b. Tidak :
Alasannya..........................................................................................
B.SURVEILANS

13. Dalam 3 bulan terakhir,apakah ada anggota keluarga yang sakit?

1) Batuk pilek : 1. Ya: org 2.Tidak
2) Diare : 1. Ya: org 2.Tidak
3) Hipertensi : 1. Ya: org 2.Tidak
4) Demam berdarah : 1.Ya: org 2.Tidak
5) TBC : 1.Ya: org 2.Tidak
6) Gatal-gatal : 1.Ya: org 2.Tidak
7) Campak : 1.Ya: org 2.Tidak
8) Hepatitis : 1.Ya: org 2.Tidak
9) Diabetes Melitus : 1.Ya: org 2.Tidak
10) Pneumoni ( Balita ) : 1.ya: org 2.Tidak:

C.RUMAH DAN LINGKUNGAN

14. Jamban keluarga ( WC )

a. Ada :
b. Tidak :
Alasannya.......
15. Sarana Air bersih
a. Ada :
b. Tidak :
Alasannya
Sumber air bersih
a. Sumur gali terlindungi :
b. PDAM :
c. Sumur pompa :
d. Mata air terlindungi :
16. Kwalitas air bersih
a. Jernih :
b. Keruh :
c. Lainnya,sebutkan :
17. Tempat pembuangan sampah rumah tangga
a. Tersedia :
b. Tidak tersedia :

18. Tempat pembuangan air kotor keluarga/SPAL( saluran pembuangan air limbah)
a. Tersedia sarana yang tertutup & mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL :
b. Tidak tersedia SPAL :
19. Kandang ternak
 a. Terpisah dari rumah :
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah :
c. Tidak punya kandang :
20. Toga dilingkungan rumah atau P3K di rumah
a. Ya : rumah
b. Tidak : rumah

D.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

21. Anggota keluarga yang merokok di dalam rumah

a. Ya :
b. Tidak :
22. CTPS setelah melakukan aktifitas dan BAB
a. Ya :
b. Tidak :
23. Gosok gigi 2x sehari
a. Ya :
b. Tidak :
24. Makan sayur dan buah 5 porsi setiap hari
a. Ya :
b. Tidak :
25. Minum air yang telah di masak
a. Ya :
b. Tidak :
26. Keluarga melakukan PSN minimal1x seminggu
a. Ya :
b. Tidak :
27. Buang air besar di WC
a. Ya :
b. Tidak :
28. Aktifitas fisik /olah raga minimal 30 menit setiap hari
a. Ya :
b. Tidak :
29. Membuka jendela setiap hari/setengah hari secara rutin
a. Ya :
b. Tidak :
30. Membuang sampah pada tempatnya
a. Ya :
b. Tidak :
31. Anggota keluarga yang menggunakan Miras/Narkoba
a. Ya :
b. Tidak :
E.KESEHATAN REMAJA

32. Kebiasaan remaja menggunakan waktu senggang.

a. Penggangguran :
b. Hal Positif: Olah raga,Kegiatan keagamaan :
c. Lainnya :
33. Pendidikan remaja tentang kesehatan oleh petugas kesehatan tentang narkoba dan sex
bebas
a. Pernah :
b. Tidak :
:

F.KESEHATAN LANSIA

34. Dikeluarga Anda terdapat lansia ( anggota keluarga usia lebih dari 40 tahun )
a. Ada : kk
b. Tidak : kk
35. Keberadaan Posyandu lansia/Posbindu PTM di tempat tinggal Anda
a. Ada :
b. Tidak :
36. Pemanfaatan posyandu lansia/Posbindu PTM
a. Ada :
b. Tidak:
37. Penyakit terbanyak pada lansia
a. Diabetes mellitus :
b. Hipertensi :
c. Rematik :
d. TBC :
e. Lain-lain :

G.KESEHATAN JIWA

38. Anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa

a. Ada :
b. Tidak :
39. Penderita meminum obat gangguan jiwa secara teratur
a. Ya :
b. Tidak :
40. Anggota keluarga yang di pasung
a. Ya :
b. Tidak :

Lhoknga,....................................................2019
Yang melakukan pendataan

(..........................................................................)
 PEMBAHASAN HASIL SMD DAN MMD

Kegiatan Survey Mawas Diri telah dilakukan pada tanggal :

Dari hasil pengamatan dan rekapitulasi SMD maka dapat mengambil kesimpulan
permasalahan kesehatan yang muncul di desa:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

DLL
 HASIL MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA ( MMD )

DESA :

TANGGAL :

PEMECAHAN MASALAH SBB :

1.

2.

3.

4.

5.

Lhoknga,.........,...................2019

Keuchik Gampong,....................

( )