O, RUMAH SAKIT UMUM “ANWAR MEDIKA” BEA sunaya yrs rin KO53 Batngbendo Te (31 897494890 87208 ee Webs renin AMH PAREPONA SIDOARIO El KEPUTUSAN DIREKTUR Nomor : 652/SK-RSAM/I1/2020 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS, RSU “ANWAR MEDIKA” DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA, Menimtang Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, —perlu ditetapkan Surat Penugasanklinis dengan Rincian Kewenangan Klinis Menginat Peraturan Menteri Kesehatan No. 78 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Komite Medis MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU, SURAT PENUGASAN KLINIS DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS RSU ANWAR MEDIKA. KEDUA Nama dr. Bagus Setyoboedi, Sp.A. Kualifikasi - Spesialisasi Anak dan mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RSU Anwar Medika. KETIGA Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan RSU Anwar Medika sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir. KEEMPAT Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis eq Sub Komite Kredensial KELIMA Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan, KEENA¢M Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari ditemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Sidoarjo Pada Tanggal : 24 Maret 2020oe, RUMAH SAKIT UMUM “N “ANWAR MEDIKA” ¢ ewe ates » Email: ron . SIDOARIO rogkit DILASE PaRIDURNA ARS Lamp Keputusan Direktur RSU Anwar Medika Nomor 652/SK-RSAM/II1/2020 Tangeal 24 Maret 2020 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS. Rineian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta ‘moral yang baik kepada pasi ini dibe ikan kepada Nama dr. Bagus Setyoboedi, Sp. |, sejawat dan masyarakat, Rincian Kewenangan Klinis Sualifikasi—: Spesialisasi Anak Kewenengan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeritsaan penunjang, dan te api serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut NO DIAGNOSA NO DIAGNOSA (——~“Congenital Disorders| 67 | Abscess in pouch of Douglas | [1 PPytorie stenosis [68 [ileus — = Gastro-Hepatology | Stomach and Duodenum 2 | Gastro-enteritis | 69 | Gastritis 3_| Gastro-enteritis dengan dehidi | 70 | Gastric/duodenal ulcer 4 [Worms = Gastrointestinal bleeding 5__| Dehydration _ Zollinger-ellison syndrome 6_| Malabsorbsion Gastroenteritis [7 [Food intolerance Hepatitis A. = [Meus Uncomplicated Hepatitis B 9” | Peritonitis tuberculosis Active Hepatitis C 10 | Peritonitis pancreatitis Colitis [1 | Meckell’s diverticulum Necrotizing enterocolitis — z [12 | Crohn’s disease _ ‘Nefrourologi [13 [Hepatitis - 79 | Nephrotic syndrome 14 | Reye’s syndrome [80 [Acute glomerulonephritis 15_| Cirrhosis of the liver 81_| Chronic glomerulonephritis 16 | Food allergy _____| 82 J interstitial nephritis Disorders of Newborns 83_| Renal colic 17_| Hypothermia ‘84 | Urinary tract infection 18 | Bacteraemia and septicemia '85_| Acute tubular necrosis 19 | Respiratory stress syndrome 86 | Uncomplicated Pyelonephritis | 20_| Bronchopulmonary dysplasia 87 | Urinary incontinence | 21_| Aspiration pneumonia 88_| Nocturnal and diumal enuresisi he, op, RUMAH SAKIT UMUM oO be “ANWAR MEDIKA” ¢ » & JLRaya ByPass Krian KM 33 Balongbendo Telp. (031) 8974943 - (031) 8972052 a me ‘Website: 1 9.rsn arn wy Ema armedikava gmtailewn SIDOARJO 89 2 of newborn [90 | Encephalitis | Severe neonatal jaundice (kern icterus) | 91 | Cerebral abscess — Endrocrinological [26 [Hypoglycemia 27 | Child of diabetic mother _ 28 | Neonatal convulsion 29 | Necrotizing enterocolitis orders [92 Infantile spasms Petit mal epileps, Febrile convulsion juchene muscular dystroph 30_| Retinopathy of prematurity _| 97 | Poliomyelitis 31 _ 98 | Cerebral Palsy “32_| Rhesus incompatibility [oof 33_| Blood soup incompatibility | 100 | Mental Retardation : 7 34_| Vitamine k defficieny 101 | Autism _ 35_| Cerebral hemorrhage D _ a [36 [ Conjuctivitis ee Hematology | 37 | Infection of umbilicus 103 | Aplastic/hypoplastic anemia ‘Nutritional Deficiency | 104 | Iron deficiency anemia 38 | Marasmus —_[105 [ Macrocytic anemia a= 39_| Kwashiorkor [106 | Hemoglobinopathy 40 [Vitamin deficiencies 107 | Anemia associated with chronic diseases a Cardiac Disorders 108 | Polycytemia a [Vs 109 | Thrombocytopenia ‘SD _ [110 | Thrombocytosis Pulmonology ‘111 | Hemophilia _ 3) epee ae eimonary 112 | Von willebrand’s disease 4 44 | TBC with HIV : [3] pic id 45_| TBC with pneumothorak __114 | Agranulocytosis | 46_| Acute Bronchitis _ 115 | Haemorheologic disorders 47 | Bronchiolitis - 116 | Antiphospholipid syndrome =| 48 | Bronchial asthma 2 Infectious Diseases 49 | Status asmaticus _ 117 | Meningitis oe 30 [Lung emphysema 118 | Encephalitis - 31_| Atelectasis a 119 | Malaria cerebral - 52_| Bronchiectasis [120 | Tetanus _ al 53_| Pneumonia F121 | Cerebral Toxoplasmosis 54 [ Lung abscess 132 | Tubereuluma _ 35_[ Pulmonary embolism [123 | Brain abscess 36 | Lung infaction [124 THIV AIDS: 57_| Pleurisy TBC ‘Noses and Sinuses 58 | Pneumothorax ______ | 125 | Epistaxis 59 | Aspiration pneumonia ___| 126 | Furunele of nose Epilepsy and other Seizures 127 | Acute rhinitis (common cold) [60 | Focal epilepsy 128 | Vasomotor rhinitis 61 | Generalizet epilepsy _ 129 | Allergic rhinitis 62_| Absence seizure 130 | Chronic rhinitis 63 _| Status epilepticus _______ [131 | Rhinitis medicamentosa (64 | Narcolepsy 7132 [Acute frontal sinusitiseo oe, RUMAH SAKIT UMUM. “ “ANWAR MEDIKA” re ‘Website: www rsa mai: mac > aL oo Eel Como Pain 65_| Sleep apnea syndrome _____| 133 | Acute maximallary_ sinusitis Acute Abdomen — 134 | Acute ethmoiditis 66 | Peritonitis 13s | Memberikan Asuhan medis pelayanan Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur'tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedu- tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut DIREKTUR RSU “ANWR MEDIKA” NIK. AM. 488