RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

“ANNISA”
Jln,Sultan Hasanudin .Payakumbuh
SURAT RUJUKAN PASIEN
……../RSKIAANISA/I/2022

Payakumbuh…………….
Kepada Yth
Bagian……………
di………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan kepada saudara seorang penderita:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :

Kondisi saat dirujuk :

Alasan rujuk :
Kebutuhan :
Keterangan :
Untuk diperiksa/pengobatan/perawatan selanjutnya,sebelum dan sesudahnya kami ucapkan
terima kasih.
Terapi yang sudah diberikan :
1………………………………
2…………………………….
3…………………………….
Payakumbuh, ................................2022
DPJP
Rs Penerima
(…………………………..)
(........................................)