PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 03 Januari 2022

Nomor : 560 / 001 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Keboireng
Lampiran : - Kecamatan Besuki
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DEWI RATNASARI

Tempat/Tgl. Lahir : Nganjuk, 21 Januari 1995
Alamat : Dsn. Soireng RT. 002 RW.002 Desa Keboireng
Kec. Besuki Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. INTERSOLUSI INDONESIA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Besuki
3. Kapolsek Besuki
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 03 Januari 2022

Nomor : 560 / 002 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Doroampel
Lampiran : - Kecamatan Sumbergempol
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : SENDY ARDHANA FIRMANSYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Trenggalek, 15 Juni 2001
Alamat : Dsn. Doropayung RT. 003 RW.002 Desa Doroampel
Kec. Sumbergempol Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. FLAMBOYAN GEMA JASA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Ijin Keluarga
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kasi Penempatan Tenaga Kerja

SUNARTO, SE
Penata Tingkat I
NIP. 19690525 200312 1 004

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 05 Januari 2022

Nomor : 560 / 003 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Sebalor
Lampiran : - Kecamatan Bandung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : YANUAR BUDI SANTOSO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 01 Januari 1993
Alamat : Dsn. Sebalor RT. 001 RW.003 Desa Sebalor
Kec. Bandung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. ANNUR JAYA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Bandung
3. Kapolsek Bandung
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 05 Januari 2022

Nomor : 560 / 004 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Kelurahan Botoran
Lampiran : - Kecamatan Tulungagung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DESI WIKI SAPUTRI

Tempat/Tgl. Lahir : Blitar, 31 Desember 1995
Alamat : Jl. Botoran Gang 7 RT. 004 RW.002 Kelurahan Botoran
Kec. Tulungagung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Singapura dan akan mendaftar pada
PT. PUTRI SAMAWA MANDIRI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Ijin Keluarga
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kasi Penempatan Tenaga Kerja

SUNARTO, SE
Penata Tingkat I
NIP. 19690525 200312 1 004

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 06 Januari 2022

Nomor : 560 / 005 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Kelurahan Bago
Lampiran : - Kecamatan Tulungagung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : ROSALIN NIRATISI SANDY

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 06-11-1991
Alamat : Jl. I.G NGURAH RAI VII NO. 29 H RT. 002 RW.001 Kelurahan Bago
Kec. Tulungagung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Hongkong dan akan mendaftar pada
PT. PUTRI SAMAWA MANDIRI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Ijin Keluarga
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kasi Penempatan Tenaga Kerja

SUNARTO, SE
Penata Tingkat I
NIP. 19690525 200312 1 004

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 07 Januari 2022

Nomor : 560 / 006 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Pojok
Lampiran : - Kecamatan Ngantru
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : MUHAMAD HASAN AL KAHFI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 16 Juli 1999
Alamat : Dsn. Sumber RT. 027 RW.009 Desa Pojok
Kec. Ngantru Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. EKORISTI BERKARYA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Ngantru
3. Kapolsek Ngantru
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 07 Januari 2022

Nomor : 560 / 007 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Nglampir
Lampiran : - Kecamatan Bandung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : RIVAN BAGUS PRADANA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 30 April 2001
Alamat : Dsn Sripit RT. 009 RW.002 desa Nglampir
Kec. Bandung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. SURYA PACIFIC JAYA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Ijin Keluarga
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kasi Penempatan Tenaga Kerja

SUNARTO, SE
Penata Tingkat I
NIP. 19690525 200312 1 004

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 10 Januari 2022

Nomor : 560 / 008 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Sidem
Lampiran : - Kecamatan Gondang
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : RIZKY RAMADHANI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 03 Februari 1994
Alamat : Dsn. Bago RT. 003 RW.003 Desa Sidem
Kec. Gondang Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. CITRA PUTRA INDARAB
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kasi Penempatan Tenaga Kerja

SUNARTO, SE
Penata Tingkat I
NIP. 19690525 200312 1 004

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Gondang
3. Kapolsek Gondang
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 11 Januari 2022

Nomor : 560 / 009 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Wates Kroyo
Lampiran : - Kecamatan Besuki
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : YENI SIAMBARWATI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 25 Februari 1994
Alamat : Dsn. Banjar RT. 002 RW.003 Desa Wates Kroyo
Kec. Besuki Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. GUNAWAN SUKSES ABADI
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Besuki
3. Kapolsek Besuki
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 11 Januari 2022

Nomor : 560 / 009 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Gedangan
Lampiran : - Kecamatan Campurdarat
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : FEBRI MASTRIO NUR ARIFRAN

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 03 Maret 2000
Alamat : Dsn. Bandil RT. 002 RW.003 Desa Gedangan
Kec. Campurdarat Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. ANTAR BANGSA CITRA DHARMAINDO
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Campurdarat
3. Kapolsek Campurdarat
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 11 Januari 2022

Nomor : 560 / 010 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Bantengan
Lampiran : - Kecamatan Bandung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : IMAM SHOLIKIN

Tempat/Tgl. Lahir : TRENGGALEK, 06 Mei 1995
Alamat : Dsn. Bantengan RT. 002 RW.003 Desa Bantengan
Kec. Bandung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. ANTAR BANGSA CITRA DHARMAINDO
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Bandung
3. Kapolsek Bandung
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 12 Januari 2022

Nomor : 560 / 011 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Tanjung
Lampiran : - Kecamatan Kalidawir
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : FITA FITRIA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 06 Januari 1992
Alamat : Dsn. Tanjung RT. 001 RW.002 Desa Tanjung
Kec. Kalidawir Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan pada sektor informal dan akan
mendaftar pada PT. MITRA KENCANA PRASETYA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Ijin Keluarga
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 12 Januari 2022

Nomor : 560 / 012 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Gedangan
Lampiran : - Kecamatan Campurdarat
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : MOH IRWAN LEOPANUS WICAKSONO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 02 Maret 1999
Alamat : Dsn. Bandil RT. 001 RW.003 Desa Gedangan
Kec. Campurdarat Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. ANTAR BANGSA CITRA DHARMAINDO
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Campurdarat
3. Kapolsek Campurdarat
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 13 Januari 2022

Nomor : 560 / 013 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Nyawangan
Lampiran : - Kecamatan Sendang
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : TEDY SUDIBYO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 31 Desember 1993
Alamat : Dsn. Krajan RT. 003 RW.001 Desa Nyawangan
Kec. Sendang Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. DIYAVI MANPOWER.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Sendang
3. Kapolsek Sendang
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 13 Januari 2022

Nomor : 560 / 014 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Bangoan
Lampiran : - Kecamatan Kedungwaru
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : SRI WAHYUNI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 03 Maret 1989
Alamat : Dsn. Krajan RT. 005 RW.001 Desa Bangoan
Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. MUARA MAS GLOBAL.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Kedungwaru
3. Kapolsek Kedungwaru
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 13 Januari 2022

Nomor : 560 / 015 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Notorejo
Lampiran : - Kecamatan Gondang
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : HENDRI SULISTIYANA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 08 April 1984
Alamat : Dsn. Karangtengah RT. 002 RW.003 Desa Notorejo
Kec. Gondang Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. MUARA MAS GLOBAL.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan :
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Gondang
3. Kapolsek Gondang
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 13 Januari 2022

Nomor : 560 / 016 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Mojosari
Lampiran : - Kecamatan Kauman
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DWI SULISTARI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 28 Mei 1980
Alamat : Dsn. Banca`an RT. 003 RW.002 Desa Mojosari
Kec. Kauman Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. BIDAR PUTRA SUKSES.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Kauman
3. Kapolsek Kauman
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 17 Januari 2022

Nomor : 560 / 017 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Kelurahan Bago
Lampiran : - Kecamatan Tulungagung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : NITA ISTICHAROH

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 04 Juli 1988
Alamat : Jl. SUPRIYADI 24 E RT. 002 RW.001 keL. Bago
Kec. / Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Hongkong dan terdaftar pada
PT. NURWIRA CAHAYA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 19 Januari 2022

Nomor : 560 / 018 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Gombang
Lampiran : - Kecamatan Pakel
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : AHMAD SUHADI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 14 Maret 1978
Alamat : Dsn. Jogoudan RT. 003 RW.002 Desa Gombang
Kec. Pakel Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. DIYAVI MANPOWER.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Pakel
3. Kapolsek Pakel
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 19 Januari 2022

Nomor : 560 / 019 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Bangoan
Lampiran : - Kecamatan Kedungwaru
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : FERA AGUSTIN FADHILAH USTADZA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 16 Agustus 2000
Alamat : Dsn. Karangarum RT. 002 RW.002 Ds. Bangoan
Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Hongkong dan akan mendaftar pada
PT. FLAMBOYAN GEMA JASA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 19 Januari 2022

Nomor : 560 / 020 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Pakisrejo
Lampiran : - Kecamatan Tanggunggunung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : KHUSNA LIULIN NUHA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 01 September 1990
Alamat : Dsn. Tanggungbaran RT. 002 RW.002 Desa Pakisrejo
Kec. Tanggunggunung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. BINA ADIDAYA MANDIRI INTERNATIONAL.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Tanggunggunung
3. Kapolsek Tanggunggunung
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 19 Januari 2022

Nomor : 560 / 021 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Pakisrejo
Lampiran : - Kecamatan Tanggunggunung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DIDIK PRASETYO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 08 September 1987
Alamat : Dsn. Tanggungbaran RT. 002 RW.002 Desa Pakisrejo
Kec. Tanggunggunung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. BINA ADIDAYA MANDIRI INTERNATIONAL.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Tanggunggunung
3. Kapolsek Tanggunggunung
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 19 Januari 2022

Nomor : 560 / 022 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Samir
Lampiran : - Kecamatan Ngunut
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DIMAS HERI SULISTYO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 23 Mei 1998
Alamat : Dsn. Samir RT. 001 RW.002 Desa Samir
Kec. Ngunut Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. CITRA CATUR UTAMA KARYA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Ngunut
3. Kapolsek Ngunut
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 20 Januari 2022

Nomor : 560 / 023 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Tulungrejo
Lampiran : - Kecamatan Besuki
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : ROISATU MAIDAH

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 23 Desember 1985
Alamat : Dsn. Tlamang RT. 001 RW.001 Desa Tulungrejo
Kec. Besuki Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. GUNAWAN SUKSES ABADI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Besuki
3. Kapolsek Besuki
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 21 Januari 2022

Nomor : 560 / 024 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Kelurahan Karangwaru
Lampiran : - Kecamatan Tulungagung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DWI AGUSTINA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 22 Agustus 1985
Alamat : Jl. Yos Sudarso RT. 003 RW.006 Kel. Karangwaru
Kec. / Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Hongkong dan akan mendaftar pada
PT. PUTRI SAMAWA MANDIRI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 21 Januari 2022

Nomor : 560 / 025 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Kalibatur
Lampiran : - Kecamatan Kalidawir
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : PREDI SETIAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 25 Mei 1996
Alamat : Dsn. Dawung RT. 003 RW.004 Desa Kalibatur
Kec. Kalidawir Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. ANTAR BANGSA CITRA DHARMAINDO.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Kalidawir
3. Kapolsek Kalidawir
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 24 Januari 2022

Nomor : 560 / 026 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Ngrance
Lampiran : - Kecamatan Pakel
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : SITI KOTIMAH

Tempat/Tgl. Lahir : Sleman, 04 Oktober 1979
Alamat : Dsn. Ploso RT. 009 RW.003 Desa Ngrance
Kec. Pakel Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. ANTAR TENAGA MANDIRI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Pakel
3. Kapolsek Pakel
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 24 Januari 2022

Nomor : 560 / 027 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Banjarejo
Lampiran : - Kecamatan Rejotangan
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : MUHAMMAD RIZA ARDANA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 17 Agustus 2002
Alamat : Dsn. Tutul RT. 003 RW.006 Ds. Banjarejo
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. MUTIARA BAHARI ALAMRIA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 25 Januari 2022

Nomor : 560 / 028 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Kalibatur
Lampiran : - Kecamatan Kalidawir
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : BAGUS ANDRI HAMSAH

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 08 Oktober 2001
Alamat : Dsn. Dawung RT. 002 RW.004 Desa Kalibatur
Kec. Kalidawir Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. ANTAR BANGSA CITRA DHARMAINDO
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Kalidawir
3. Kapolsek Kalidawir
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 27 Januari 2022

Nomor : 560 / 029 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa Jabalsari
Lampiran : - Kecamatan Sumbergempol
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : MUHAMMAD ABDUL SHOHIB

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 28 Februari 1983
Alamat : Dsn. Gondangsari RT. 005 RW.003 Ds. Jabalsari
Kec. Sumbergempol Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. FLAMBOYAN GEMA JASA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 31 Januari 2022

Nomor : 560 / 030 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Sambijajar
Lampiran : - Kecamatan Sumbergempol
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DEDIK SUDARSONO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 19 September 1995
Alamat : Dsn. Tanjung RT. 001 RW.002 Desa Sambijajar
Kec. Sumbergempol Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. NUSA SINAR PERKASA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Sumbergempol
3. Kapolsek Sumbergempol
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 02 Februari 2022

Nomor : 560 / 031 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Kelurahan Kauman
Lampiran : - Kecamatan Tulungagung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : NOWO SUBAGYO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 07 juni 1973
Alamat : Jl. KH WAKHID HASYIM II RT. 003 RW.002 Ds. Kauman
Kec. Tulungagung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. PADEMANGAN SEMESTA LESTARI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 02 Februari 2022

Nomor : 560 / 032 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tapan
Lampiran : - Kecamatan Kedungwaru
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : JAENURI
Tempat/Tgl. Lahir : Blitar, 24 Ferbuari 1964
Alamat : Dsn. Serut RT. 002 RW.007 Desa Tapan
Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Papua New Guinea sesuai dengan
penawaran kerja yang dikirim pada 25 Januari 2022 sebagai Project Technicians pada
perusahaan KKC VENEER LIMITED.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, hdimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Kedungwaru
3. Kapolsek Kedungwaru
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 02 Februrai 2022

Nomor : 560 / 033 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tambakrejo
Lampiran : - Kecamatan Sumbergempol
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : DEDI PURWANTO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 15 April 1989
Alamat : Dsn. Tambak Duwet RT. 002 RW.001 Desa Tambakrejo
Kec. Sumbergempol Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. NUSA SINAR PERKASA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Sumbergempol
3. Kapolsek Sumbergempol
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 03 Februrai 2022

Nomor : 560 / 034 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Sanggrahan
Lampiran : - Kecamatan Boyolangu
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : MARLINA
Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 30 AGUSTUS 1991
Alamat : Dsn. Sanggrahan Kidul RT. 002 RW.002 Desa Sanggrahan
Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. MITRA KENCANA PRASETYA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Boyolangu
3. Kapolsek Boyolangu
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 04 Februrai 2022

Nomor : 560 / 035 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Demuk
Lampiran : - Kecamatan Puucanglaban
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : RIDA JANUARI KRISTIANTO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 15 Januari 1993
Alamat : Dsn. Demuk RT. 003 RW.002 Desa Demuk
Kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. PERMATA SUKSES ABADI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-s urat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Pucanglaban
3. Kapolsek Pucanglaban
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 08 Februrai 2022

Nomor : 560 / 036 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Sumberbendo
Lampiran : - Kecamatan Pucanglaban
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : NOVIKA SISMIAWATI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 03 November 1992
Alamat : Dsn. Padas RT. 003 RW.003 Desa Sumberbendo
Kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. PANCA ASHMA TUNGGAL.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-s urat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Pucanglaban
3. Kapolsek Pucanglaban
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 09 Februrai 2022

Nomor : 560 / 037 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Nglurup
Lampiran : - Kecamatan Sendang
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : NURUL NUR HIDAYATI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 06 April 1988
Alamat : Dsn. Kalirejo RT. 001 RW.002 Desa Nglurup
Kec. Sendang Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. MULIA LAKSANA SEJAHTERA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-s urat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Sendang
3. Kapolsek Sendang
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 09 Februrai 2022

Nomor : 560 / 038 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Ngunut
Lampiran : - Kecamatan Ngunut
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : ANGGA MARFIANSYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 25 Mei 1986
Alamat : Lingkungan 2 RT. 003 RW.002 Desa Ngunut
Kec. Ngunut Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. SUKMA KARYA SEJATI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-s urat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Ngunut
3. Kapolsek Ngunut
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 09 Februari 2022

Nomor : 560 / 039 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Sebalor
Lampiran : - Kecamatan Bandung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : WAHYU WIDIANTO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 01-01-1998
Alamat : Dsn. Sebalor RT. 001 RW.001 Ds. Sebalor
Kec. Bandung Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. PERMATA SUKSES ABADI
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 11 Februrai 2022

Nomor : 560 / 040 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Srikaton
Lampiran : - Kecamatan Ngantru
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : YULI AGUSTA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 01 Agustus 1994
Alamat : Dsn. Karang Tengah RT. 026 RW.012 Desa Srikaton
Kec. Ngantru Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. MULIA LAKSANA SEJAHTERA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-s urat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Ngantru
3. Kapolsek Ngantru
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 11 Februrai 2022

Nomor : 560 / 041 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Rejoagung
Lampiran : - Kecamatan Kedungwaru
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : WAHYU RIAN SUGIANTO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 10 Januari 1995
Alamat : Dsn. Kebonagung RT. 002 RW.002 Desa Rejoagung
Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. MULIA LAKSANA SEJAHTERA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-s urat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Kedungwaru
3. Kapolsek Kedungwaru
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 16 Februrai 2022

Nomor : 560 / 042 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tenggong
Lampiran : - Kecamatan Rejotangan
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : SRI DEWI AYU SETYANINGSIH

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 11 Desember 1991
Alamat : Dsn. Sucen RT. 003 RW.006 Desa Tenggong
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan terdaftar pada
PT. MULIA LAKSANA SEJAHTERA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu
kelancaran surat-s urat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
2. Camat Rejotangan
3. Kapolsek Rejotangan
4. Kapolres Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 17 Februrai 2022

Nomor : 560 / 043 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tanen
Lampiran : - Kecamatan Rejotangan
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : RUDIANA SETIAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 09 November 1994
Alamat : Dsn. Tanen RT. 001 RW.005 Desa Tanen
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. CITRANUSA KARYA SEMESTA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 17 Februrai 2022

Nomor : 560 / 044 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tanen
Lampiran : - Kecamatan Rejotangan
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : BINTANG AJI MASTAN AULIA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 24 Agustus 2000
Alamat : Dsn. Tanen RT. 001 RW.005 Desa Tanen
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. CITRANUSA KARYA SEMESTA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 17 Februari 2022

Nomor : 560 / 045 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tanen
Lampiran : - Kecamatan Rejotangan
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : BAGUS CANDRA DINATA

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 13 September 1996
Alamat : Dsn. Tanen RT. 002 RW.005 Desa Tanen
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. CITRANUSA KARYA SEMESTA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 17 Februari 2022

Nomor : 560 / 046 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tanen
Lampiran : - Kecamatan Rejotangan
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : MUHAMMAD AGUS PURNOMO

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 25 Januari 1996
Alamat : Dsn. Tanen RT. 001 RW.005 Desa Tanen
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. CITRANUSA KARYA SEMESTA.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 18 Februari 2022

Nomor : 560 / 047 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Desa Tenggur
Lampiran : - Kecamatan Rejotangan
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : FALINDA FAUZI AL HABSYI

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 21 Oktober 1996
Alamat : Dsn. Tenggur RT. 001 RW.001 Desa Tenggur
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Hongkong dan akan mendaftar pada
PT. MEGAH UTAMA KRIYA NUGRAHA
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66251

Tulungagung, 18 Februari 2022

Nomor : 560 / 048 / 110 / 2022 K e p a d a

Sifat : Biasa Yth. Sdr. Kepala Kelurahan Kepatihan
Lampiran : - Kecamatan Tulungagung
Perihal : Kelengkapan Administrasi CPMI. Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : SITI SUHARNANIK

Tempat/Tgl. Lahir : Tulungagung, 04 April 1994
Alamat : Jl. MT HARYONO RT. 001 RW.009 Kel. Kepatihan
Kec. / Kab. Tulungagung
Adalah calon PMI yang akan bekerja ke Negara Taiwan dan akan mendaftar pada
PT. PUTRI SAMAWA MANDIRI.
Sebagai persyaratan calon PMI yang bersangkutan memerlukan Surat Ijin Keluarga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon Saudara dapatnya membantu kelancaran
surat-surat yang diperlukan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Kabid PPKK dan Transmigrasi

Dra, TRININGSIH CH. RAHAYU, M.Si

Pembina
NIP. 19660125 198603 2 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Tulungagung
sbg. Laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Jayeng Kusuma No. 19 Telp / Fax (0355) 321293
TULUNGAGUNG
cc Kode Pos 66251

Tulungagung, 31 Oktober 2022

Nomor : K e p a d a
Sifat : 1 Berkas Yth. Sdr. Kepala Pusat Data dan Informasi
Perihal : Permohonan Registrasi Token BP2MI
Aplikasi ID CPMI Disnaker di,-
JAKARTA

Bersama ini disampaikan bahwa :

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya perawatan komputer dan Backup data dari
komputer lama pada Dinas kami dan meningkatnya jumlah Pemohon Layanan pada LTSA
Tulungagung maka kami bermaksud mengajukan permohonan aktifasi Token Aplikasi ID CPMI
dengan data sebagai berikut :

No. Unit Kerja Nomor Token Komputer

1. LTSA Tulungagung F0AB-6069-E720-9A57-2979

De=mikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ke p a l a
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Tulungagung
Pengantar Kerja

Tembusan :
1. Arsip