Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form PHBS RT

    Diunggah oleh

    Aulia Rahman
    4 tayangan7 halaman

    Judul Asli

    FORM-PHBS-RT (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan7 halaman

    Form PHBS RT

    Diunggah oleh

    Aulia Rahman

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 7

    Blanko Rekap DESA

    REKAPITULASI LEMBAR PEMANTAUAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA


    DUSUN……………………...……………DESA…………………...…….
    KABUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………………...

    INDIKATOR Klasifikasi

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
    Ber-
    No. Dusun
    Persalinan Menimbang Mencuci tangan Makan sayur Melakukan PHBS
    Memberi bayi Menggunakan Menggunakan Memberantas Tidak merokok
    dtlg oleh balita setiap dg air bersih dan buah aktifitas fisik
    ASI eksklusif air bersih jamban sehat jentik d rumah di dalam rmh I II III IV
    nakes bln dan sabun setiap hari setiap hari

    Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml

    10

    Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

    Prosentase 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

    FM-KSM-PKM-03

    Mengetahui Sleman,
    Kepala Desa Bidan

    ( )
    ( )
    Blanko Rekap Dusun
    REKAPITULASI LEMBAR PEMANTAUAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
    DUSUN……………………...……………DESA…………………...…….
    KABUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………………...

    INDIKATOR Klasifikasi

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21 22 23 24
    Ber-
    No. Lembar
    Persalinan Menimbang Mencuci tangan Makan sayur Melakukan PHBS
    Memberi bayi Menggunakan Menggunakan Memberantas Tidak merokok
    dtlg oleh balita setiap dg air bersih dan buah aktifitas fisik
    ASI eksklusif air bersih jamban sehat jentik d rumah di dalam rmh I II III IV
    nakes bln dan sabun setiap hari setiap hari

    Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml

    1 1

    2 2

    3 3

    4 4

    5 5

    6 6

    7 7

    8 8

    9 9

    10 10

    11 11

    12 12

    13 13

    14 14

    15 15

    Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

    Prosentase 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

    FM-MR-KSM-03
    Blanko Rekap Dusun
    REKAPITULASI LEMBAR PEMANTAUAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
    DUSUN……………………...……………DESA…………………...…….
    KABUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………………...

    INDIKATOR Klasifikasi

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21 22 23 24
    Ber-
    No. Lembar
    Persalinan Menimbang Mencuci tangan Makan sayur Melakukan PHBS
    Memberi bayi Menggunakan Menggunakan Memberantas Tidak merokok
    dtlg oleh balita setiap dg air bersih dan buah aktifitas fisik
    ASI eksklusif air bersih jamban sehat jentik d rumah di dalam rmh I II III IV
    nakes bln dan sabun setiap hari setiap hari

    Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml Ssrn jml
    PENDATAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
    DUSUN……………………DESA……………………PUSKESMAS…………………….
    KABUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………………...
    INDIKATOR Klasifikas
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

    dan buah setiap


    Mencuci tangan
    balita setiap bln
    Persalinan dtlg

    Tidak merokok
    Menggunakan

    Menggunakan

    jentik d rumah
    Memberantas
    Memberi bayi

    jamban sehat

    di dalam rmh
    Makan sayur
    ASI eksklusif

    dg air bersih

    aktifitas fisik
    Menimbang

    Melakukan
    oleh nakes

    dan sabun

    setiap hari
    No. Nama KK Ber-PHBS

    air bersih

    hari
    I II

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    Jumlah Angka 1
    Jumlah angka 2
    Jumlah Angka 1 + 2
    FM-KSM-PKM-04

    Pelaksana Pendataan
    No.
    Nama KK

    Persalinan dtlg
    1

    oleh nakes

    Memberi bayi
    2

    ASI eksklusif

    Menimbang
    3

    balita setiap bln

    Menggunakan
    4

    air bersih

    Mencuci tangan
    5

    dg air bersih
    dan sabun

    Menggunakan
    6
    INDIKATOR

    jamban sehat

    Memberantas
    7

    jentik d rumah

    Makan sayur
    8

    dan buah setiap


    hari

    Melakukan
    9
    PENDATAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

    aktifitas fisik
    setiap hari

    Tidak merokok
    10
    KABUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………………...

    di dalam rmh
    DUSUN……………………DESA……………………PUSKESMAS…………………….

    Ber-PHBS
    I
    11

    II
    12

    .....................
    Klasifikas
    PENDATAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA PENDATAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
    ……………………DESA……………………PUSKESMAS……………………. DUSUN……………………DESA……………………PUSKESMAS………
    BUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………………... KABUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………
    Klasifikasi
    13 14

    No. Nama KK
    III IV

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    Jumlah Angka 1
    Jumlah angka 2
    Jumlah Angka 1 + 2
    FM-KSM-PKM-04

    Pelaksana Pendataan
    PENDATAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA PENDATAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
    ……………………DESA……………………PUSKESMAS……………………. DUSUN……………………DESA……………………PUSKESMAS………
    BUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………………... KABUPATEN SLEMAN TAHUN………... SEMESTER…………
    Klasifikasi
    13 14

    No. Nama KK
    III IV

    .....................

    Anda mungkin juga menyukai