SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya orang tua/wali murid dari:
Nama : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:
Nama : …………………………………….
Kelas : …………………………………….

Untuk mengikuti kegiatan Pramuka DIANPINSA (Gladian Pimpinan Sangga) yang

diselenggarakan oleh Gudep 11.01.08.139-140 Ambalan Diponegoro – R.A. Kartini, yang akan
dilaksanakan pada hari Rabu-Kamis, 14-15 Desember 2022 di SMK Negeri 1 Binangun.
Surat izin ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.

Binangun, Desember 2022

Mengetahui,
Orang Tua Siswa

………………………….. …………………………..
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

Catatan :
Surat ijin dibawa pada Rabu, 14 Desember 2022