Anda di halaman 1dari 1

Form Zonasi | 22- 180112- 0701

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN MENENGAH WILAYAH I KOTA PALU & KABUPATEN SIGI
SMA NEGERI 1 PALU
Jalan Jendral Gatot Subroto No. 70 Palu Telp. (0451) 421990
e-mail : smansapalu.sch.id@gmail.com. web : sman1palu.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nomor Pendaftaran : PPDB-Z-22-18010001-0701


2. Nama Lengkap : REISYA RAKHIL YOLEGAYANA
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NISN : 0068046578
5. Alamat tempat tinggal : JL.PUE SULA NO.23 PALU
6. Kelurahan : PETOBO
7. Asal Sekolah : MTSN 3 KOTA PALU
8. Tempat, Tanggal Lahir : PALU, 27 Januari 2007
9. Agama : Islam
10. Nama Ayah : SUMITRO.HI.ADE
11. Pekerjaan Ayah : Wirasuasta
12. Nama Ibu : JATIMI S.Pd
13. Pekerjaan Ibu : PNS
14. No. Handphone : 081220078859
15. Jalur Pendaftaran : Zonasi

Mengetahui, Palu, 10 Juni 2022


Orang Tua/Wali Calon Siswa

________________ REISYA RAKHIL YOLEGAYANA

PPDB SMAN 1 Palu | REISYA RAKHIL YOLEGAYANA | 0068046578 | 10 Juni 2022

Anda mungkin juga menyukai