Lampiran Permohonan Menjadi Responden

Surat Pernyataan Menjadi Pasien ANC Penelitian Studi Kasus KTI

Program Studi D III Kebidanan Fakultas Vokasi
Universitas Baiturrahmah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reza Rahayu
Umur : 29 Tahun
Jumlah Anak :1
Kartu BPJS : Ada
No HP : 081277783875
Nama Suami : Derri Saputra
Alamat : Sebrang Penggalangan (Padang Timur)

Saya bersedia menjadi Pasien ANC Penelitian, Studi Kasus (KTI) Mahasiswi Atas
Nama : Nurfazira. Npm:1910070130029 .tanpa ada unsur paksaan dari manapun dalam Ujian
Praktek Mahasiswa ANC D III Kebidanan Fakultas Vokasi Universitas Baiturrahmah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, April 2022

Mahasiswai Yang Menyatakan,

Materai

( ) ( )