KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA USIA, LOKASI DAN JENIS FRAKTUR DENGAN

DURASI PERAWATAN PADA PASIEN BEDAH TULANG DI POLI
ORTOPEDI RSUD DEPATI BAHRIN SUNGAILIAT
KABUPATEN BANGKA TAHUN 2023
DATA UMUM RESPONDEN

Lampiran 1

A. Biodata

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : laki-laki perempuan

4. Tanggal operasi

Pro Orif/Oref :

Remove implant :

B. Lokasi fraktur

Ektremitas Atas

Ektremitas Bawah

Keterangan

C. Jenis Fraktur

Terbuka Tertutup

D. Durasi Perawatan

Pendek ( < 4bulan) Panjang (> 4 bulan)

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Usia :
Alamat :
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang akan

dilakukan oleh Anwar Saleh Simamora, mahasiswa program strata satu (S1)

Insitut Citra Internasional Bangka dengan judul "HUBUNGAN ANTARA

USIA, LOKASI DAN JENIS FRAKTUR DENGAN DURASI

PERAWATAN PADA PASIEN BEDAH TULANG DI POLI ORTOPEDI

RSUD DEPATI BAHRIN SUNGAILIAT”

Saya telah mengerti dan memahami tujuan dan manfaat dari penelitian

yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa peneliti akan

menghormati hak hak saya dan menjaga kerahasiaan semua data yang diperoleh

dari saya sebagai partisipan. Dengan menandatangani lembar persetujuan ini

berarti saya bersedia untuk mengikuti dan bersedia terlibat dalam penelitian ini

dengan ikhlas dan tanpa paksaan dari siapapun.

Sungailiat,….......................

Responden

(………………….)
 INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan

oleh Anwar Saleh Simamora, NIM: 2110199P Mahasiswa Program Studi Ilmu

Keperawatan Insitut Citra Internasional Dengan Judul Hubungan Usia, Lokasi,

Dan Jenis Fraktur Dengan Durasi Perawatan Pada Pasien Bedah Tulang Di Poli

Ortopedi RSUD Depati Bahrin Sungailiat Kabupaten Bangka Tahun 2023

Sungailiat 2023

Responden

(…………………………..)