Anda di halaman 1dari 120

Karya Akhir

PENGARUH MEMBRAN AMNION KERING


TERHADAP BURSTING PRESSURE
PADA ANASTOMOSIS KOLON PRIMER
DENGAN KONDISI INFEKSI INTRAPERITONEAL
(STUDI PADA TIKUS WISTAR)

Oleh:
Paramita Myrna Listiyani, dr.
NIM 011218076304

Pembimbing:
IGB Adria Hariastawa, dr., Sp.B, Sp.BA(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


PROGRAM STUDI ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA, 2018
LEMBAR PENGESAHAN

PENELITIAN KARYA TULIS AKHIR

PENGARUH MEMBRAN AMNION KERING TERHADAP BURSTING

PRESSURE PADA ANASTOMOSIS KOLON PRIMER DENGAN

KONDISI INFEKSI INTRAPERITONEAL

(STUDI PADA TIKUS WISTAR)

Oleh:

Paramita Myrna Listiyani, dr.

Telah disetujui oleh:

Pembimbing

IGB Adria Hariastawa, dr., Sp.B, Sp.BA(K)

ii
LEMBAR PERSETUJUAN HASIL KOREKSI

UJIAN HASIL PENELITIAN KARYA TULIS AKHIR

Nama : Paramita Myrna Listiyani, dr.


Program Studi : Ilmu Bedah
Judul : Pengaruh Membran Amnion Kering terhadap Bursting Pressure
pada Anastomosis Kolon Primer dengan Kondisi Infeksi Intra-
peritoneal (Studi pada Tikus Wistar)
Moderator : Heru Purwanto, dr., Msc., Sp.B(K)Onk
Ujian hasil penelitian tanggal 11 Desember 2018

Tim Penguji

No. Nama Tanda Tangan

IGB Adria Hariastawa, dr., Sp.B, Sp.BA(K)


1.
(Pembimbing) 1...............

Heru Purwanto, dr., Msc., Sp.B(K)Onk


2.
(Penguji dari Biro Penelitian) 2...............

Sudjatmiko, dr., Sp.B(K)BD


3.
(Penguji dari divisi Lain) 3...............

Ariandi Setiawan, dr., Sp.B, Sp.BA(K)


4.
(Penguji dari divisi Lain) 4...............

Dr. R. Maryono Dwi Wibowo, dr., Sp.B(K)KL


5.
(Penguji dari Program Studi Ilmu Bedah) 5...............

Mengetahui,
Koordinator Program Studi Ilmu Bedah Peneliti

Edwin Danardono, dr., Sp.B(K)BD Paramita Myrna Listiyani, dr.

iii
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

HASIL PENELITIAN KARYA TULIS AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Paramita Myrna Listiyani, dr.

NIM : 011218076304

Program Studi : Ilmu Bedah

Fakultas, Universitas : Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga

Judul Penelitian :

PENGARUH MEMBRAN AMNION KERING TERHADAP BURSTING

PRESSURE PADA ANASTOMOSIS KOLON PRIMER DENGAN

KONDISI INFEKSI INTRAPERITONEAL

(STUDI PADA TIKUS WISTAR)

dengan ini menyatakan bahwa karya tulis akhir ini merupakan hasil penelitian

karya akhir penulis sendiri, bukan hasil rekayasa, dan semua sumber baik yang

dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar. Apabila di

kemudian hari penelitian ini mengandung plagiasi atau penjiplakan atas karya

orang lain, maka penulis bersedia bertanggung jawab.

Surabaya, 31 Desember 2018

Paramita Myrna Listiyani, dr.

iv
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI

HASIL PENELITIAN KARYA TULIS AKHIR

Sebagai masyarakat akademik (civitas academica) Universitas Airlangga

dan demi perkembangan ilmu pengetahuan, penulis menyetujui untuk

memberikan kepada Universitas Airlangga Hak Bebas Royalti Noneksklusif

(Non-Exclusive Royalty-Free Right) atas penelitian karya tulis akhir yang

berjudul:

PENGARUH MEMBRAN AMNION KERING TERHADAP BURSTING

PRESSURE PADA ANASTOMOSIS KOLON PRIMER DENGAN

KONDISI INFEKSI INTRAPERITONEAL

(STUDI PADA TIKUS WISTAR)

Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Airlangga berhak

menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data

(database), merawat, dan memublikasikan penelitian karya tulis akhir penulis

selama tetap mencantumkan nama penulis sebagai penulis dan pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan persetujuan publikasi hasil penelitian karya tulis

akhir ini penulis buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 31 Desember 2018

Paramita Myrna Listiyani, dr.

v
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha

Esa, yang senantiasa melimpahkan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan penelitian karya tulis akhir dengan judul PENGARUH

MEMBRAN AMNION KERING TERHADAP BURSTING PRESSURE

PADA ANASTOMOSIS KOLON PRIMER DENGAN KONDISI INFEKSI

INTRAPERITONEAL (STUDI PADA TIKUS WISTAR) sebagai salah satu

syarat dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-1)

Ilmu Bedah di Departemen/SMF Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas

Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Penulis menyadari bahwa laporan penelitian karya tulis akhir ini masih

jauh dari sempurna, untuk itu dengan rendah hati penulis mengharapkan kritik dan

saran agar laporan penelitian karya tulis akhir ini menjadi lebih baik.

Akhir kata penulis ucapkan terima kasih yang tulus dan tak terhingga

kepada semua pihak yang telah ikut membimbing, mendidik, dan membantu

penulis selama menempuh pendidikan spesialis bedah. Dalam kesempatan ini

penulis menyatakan rasa terima kasih sebesar-besarnya dan penghargaan setinggi-

tingginya kepada:

1. Rektor Universitas Airlangga, Surabaya, Prof. Dr. Mohammad Nasih, SE,

MT, Ak., CMA atas kesempatan yang Beliau berikan kepada penulis untuk

mengikuti pendidikan.

2. Prof. Dr. H. Fasichul Lisan, Apt. selaku Rektor Universitas Airlangga,

Surabaya pada awal penulis menempuh pendidikan.

vi
3. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Prof. Dr.

Soetojo, dr., Sp.U atas kesempatan yang Beliau berikan kepada penulis untuk

mengikuti pendidikan.

4. Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Kes., Sp.PD, K-EMD, FINASIM selaku

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga pada awal penulis

menempuh pendidikan.

5. Direktur RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS(K)

atas kesempatan yang Beliau berikan kepada penulis untuk bekerja sekaligus

menimba ilmu di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

6. Dodo Anondo, dr., MPH selaku Direktur RSUD Dr. Soetomo, Surabaya pada

awal penulis menempuh pendidikan.

7. Kepala Departemen/SMF Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Dr. Sahudi,

dr., Sp.B(K)KL atas kesempatan yang Beliau berikan kepada penulis untuk

bekerja sekaligus menimba ilmu serta motivasi dan bimbingan selama penulis

menempuh pendidikan.

8. Dr. Agung Prasmono, dr., Sp.B, Sp.BTKV(K), MARS selaku Kepala

Departemen/SMF Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya pada awal penulis

menempuh pendidikan, atas semangat Beliau memberikan kepercayaan,

motivasi, bimbingan, nasihat, ilmu, serta disiplin.

9. Koordinator Program Studi Ilmu Bedah, Edwin Danardono, dr., Sp.B(K)BD

atas kesempatan yang Beliau berikan kepada penulis untuk bekerja sekaligus

menimba ilmu, dan motivasi, bimbingan, nasihat, serta disiplin selama penulis

menempuh pendidikan.

vii
10. Dr. Heru Koesbijanto, dr., Sp.B, Sp.BTKV (alm) selaku Koordinator Program

Studi Ilmu Bedah pada awal penulis menempuh pendidikan, atas semangat

Beliau memberikan kesempatan, motivasi, kepercayaan, bimbingan, nasihat,

ilmu, serta disiplin.

11. Dr. Desak Gede Agung Suprabawati, dr., Sp.B(K)Onk selaku Koordinator

Program Studi Ilmu Bedah pada saat penulis menempuh pendidikan, atas

semangat Beliau memberikan kepercayaan, bimbingan, nasihat, ilmu, serta

disiplin.

12. Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, Dr. R. Maryono Dwi Wibowo, dr.,

Sp.B(K)KL, selaku penguji penelitian karya tulis akhir penulis, atas kesabaran

Beliau memberikan arahan pada penelitian dan memberikan kepercayaan,

ilmu, serta bimbingan.

13. IGB Adria Hariastawa, dr., Sp.B, Sp.BA selaku pembimbing penelitian karya

tulis akhir penulis, atas kesabaran Beliau memberikan arahan pada penelitian

dan memberikan kepercayaan, bimbingan, nasihat, ilmu, serta disiplin selama

penulis menempuh pendidikan.

14. Heru Purwanto, dr., MSc., Sp.B(K)Onk selaku penguji dari biro penelitian

atas kesabaran Beliau memberikan arahan pada penelitian penulis dan

memberikan kepercayaan, semangat, motivasi, bimbingan, nasihat, ilmu, serta

disiplin selama penulis menempuh pendidikan.

15. Sudjatmiko, dr., Sp.B(K)BD selaku penguji penelitian atas kesabaran Beliau

memberikan arahan pada penelitian dan memberikan bimbingan, nasihat,

ilmu, serta disiplin selama penulis menempuh pendidikan.

viii
16. Ariandi Setiawan, dr., Sp.B, Sp.BA selaku penguji penelitian atas kesabaran

dan ketelitian Beliau memberikan arahan pada penelitian dan memberikan

motivasi, kepercayaan, bimbingan, nasihat, ilmu, serta disiplin selama penulis

menempuh pendidikan.

17. Seluruh senior dan staf pengajar yang telah berkenan menjadi guru bagi

penulis di lingkungan Departemen/SMF Bedah RSUD Dr. Soetomo/Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya atas kesabaran, motivasi,

kepercayaan, bimbingan, nasihat, ilmu, serta disiplin selama penulis

menempuh pendidikan.

18. Seluruh senior dan staf pengajar di rumah sakit jejaring (RSUD Sidoarjo,

RSUD Dr. Mohammad Soewandhie, Surabaya, RSUD Jombang, RSAL Dr.

Ramelan, Surabaya, dan RSUD Dr. Soedono, Madiun) yang telah berkenan

menjadi guru bagi penulis atas kesabaran, motivasi, kepercayaan, bimbingan,

nasihat, ilmu, serta disiplin selama penulis menempuh pendidikan.

19. Semua pasien yang telah menjadi guru bagi penulis selama menempuh

pendidikan.

20. Kedua orang tua penulis, Edi Trisulo Bahagia, SE, Ak. (alm.) dan Idawati

Suryabhakti, yang dengan penuh kasih sayang dan pengorbanan mendidik,

membesarkan, mendukung, serta senantiasa mendoakan penulis hingga dapat

menempuh dan menyelesaikan pendidikan.

21. Adik penulis, Justine Irma Anindita dan adik ipar Yuri Widya, serta segenap

keluarga besar yang senantiasa mendukung dan mendoakan penulis selama

menempuh pendidikan.

22. Ibu Srijati Agustini, atas segala motivasi dan bantuan Beliau.

ix
23. Ibu Agustina Romauli Marbun, atas segala motivasi dan bantuan Beliau.

24. Segenap angkatan “kelinci” (YHH, KID, FDR, BNR, NUX, INK, AWN),

yang telah menjadi saudara seperjuangan penulis dalam suka dan duka,

semoga menjadi para ahli bedah yang baik dan bermanfaat.

25. Segenap anggota PRABU selama penulis menempuh Program Pendidikan

Dokter Spesialis 1 Ilmu Bedah (2012-2018), terutama FAO, AZP, MEL,

GLN, KVN, FNH yang banyak membantu maupun mendukung penulis

selama menyelesaikan penelitian karya tulis akhir ini, semoga segera

menyusul menjadi para ahli bedah yang baik dan bermanfaat.

26. Seluruh teman sejawat/rekan residen, paramedis, dan karyawan di lingkungan

Departemen/SMF Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya yang telah banyak

membantu dan menjalin kerjasama dengan baik selama penulis menempuh

pendidikan.

27. Segenap pendukung lain (J, E, T, P) dan semua pihak yang tidak dapat penulis

sebutkan satu per satu, yang telah membantu kelancaran penelitian ini serta

mendoakan dan mendukung selama penulis menempuh pendidikan.

Surabaya, 31 Desember 2018

Paramita Myrna Listiyani, dr.

x
DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................. i

Lembar Pengesahan Penelitian Karya Tulis Akhir .......................................... ii

Lembar Persetujuan Hasil Koreksi Ujian Hasil Penelitian Karya Tulis Akhir . iii

Lembar Pernyataan Orisinalitas Hasil Penelitian Karya Tulis Akhir .............. iv

Lembar Persetujuan Publikasi Hasil Penelitian Karya Tulis Akhir ................. v

Kata Pengantar ................................................................................................. vi

Daftar Isi ........................................................................................................... xi

Daftar Gambar .................................................................................................. xvi

Daftar Tabel ..................................................................................................... xvii

Daftar Lampiran ............................................................................................... xviii

Daftar Singkatan ............................................................................................... xix

Abstrak ............................................................................................................. xxi

BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1.1. Latar Belakang Masalah ............................................................. 1

1.2. Rumusan Masalah ...................................................................... 3

1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................ 3

1.4. Manfaat Penelitian ...................................................................... 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 4

2.1. Anatomi Saluran Gastrointestinal .............................................. 4

2.2. Proses Penyembuhan Luka secara Umum .................................. 5

2.2.1. Fase Inflamasi .................................................................. 5

xi
2.2.2. Fase Proliferasi ................................................................. 6

2.2.3. Fase Maturasi ................................................................... 7

2.3. Proses Penyembuhan Anastomosis Usus ................................... 8

2.4. Faktor Risiko Kebocoran Anastomosis ...................................... 10

2.4.1. Faktor Risiko Preoperatif ................................................. 10

2.4.2. Faktor Risiko Intraoperatif ............................................... 12

2.4.3. Faktor Risiko Pasca Operasi ............................................ 13

2.5. Parameter Evaluasi Penyembuhan Anastomosis ........................ 14

2.5.1. Parameter Mekanis ........................................................... 14

2.5.1.1. Bursting Pressure ............................................... 14

2.5.1.2. Tensile Strength .................................................. 18

2.5.2. Parameter Histologis ........................................................ 20

2.5.3. Parameter Biokimia ......................................................... 21

2.6. Membran Amnion ...................................................................... 22

2.6.1. Anatomi dan Histologi Membran Amnion ...................... 22

2.6.2. Membran Amnion sebagai Pembalut Biologis (Biologi-

cal Dressing) .................................................................... 24

2.7. Infeksi Intraperitoneal dan Model Hewan Coba untuk Infeksi

Intraperitoneal ............................................................................ 27

2.7.1. Infeksi Intraperitoneal ...................................................... 27

2.7.2. Model Hewan Coba Lipopolisakarida (LPS) ................... 28

2.7.3. Model Hewan Coba Pil Feses .......................................... 29

2.7.4. Model Hewan Coba Inokulum Bakteri ............................ 30

2.7.5. Model Hewan Coba Kontaminasi Feses Endogen ........... 31

xii
BAB 3. KERANGKA PENELITIAN ........................................................... 34

3.1. Kerangka Konseptual ................................................................. 34

3.2. Hipotesis ..................................................................................... 36

BAB 4. METODE PENELITIAN ................................................................. 37

4.1. Rancangan Penelitian ................................................................. 37

4.2. Subjek dan Kriteria Penelitian .................................................... 38

4.2.1. Subjek Penelitian ............................................................. 38

4.2.2. Besar Sampel Penelitian .................................................. 39

4.2.3. Teknik Pengambilan Sampel ........................................... 39

4.2.4. Kriteria Penelitian ............................................................ 41

4.2.4.1. Kriteria Inklusi .................................................... 41

4.2.4.2. Kriteria Eksklusi ................................................. 41

4.3. Variabel Penelitian ..................................................................... 41

4.3.1. Variabel Bebas ................................................................. 41

4.3.2. Variabel Kendali .............................................................. 41

4.3.3. Variabel Tergantung ........................................................ 42

4.4. Definisi Operasional ................................................................... 42

4.4.1. Membran Amnion Kering (MAK) ................................... 42

4.4.2. Usia Tikus ........................................................................ 42

4.4.3. Berat Badan Tikus ............................................................ 42

4.4.4. Caecal Ligation Puncture (CLP) ..................................... 43

4.4.5. Anastomosis Kolon .......................................................... 43

4.4.6. Kelompok Anastomosis tanpa Amnion (Kelompok

Kontrol/K) ........................................................................ 43

xiii
4.4.7. Kelompok Anastomosis dengan Amnion (Kelompok P) . 44

4.4.8. Lama Operasi ................................................................... 44

4.4.9. Penilaian Bursting Pressure ............................................. 44

4.5. Alat dan Bahan Penelitian .......................................................... 45

4.6. Lokasi dan Waktu Penelitian ...................................................... 47

4.7. Alur Penelitian ............................................................................ 47

4.7.1. Prosedur Penelitian .......................................................... 47

4.7.2. Kerangka Operasional ...................................................... 50

4.8. Pengolahan dan Analisis Data .................................................... 50

4.9. Kelaikan Etik Penelitian ............................................................. 51

BAB 5. HASIL PENELITIAN ...................................................................... 53

5.1. Karakteristik Data Umum .......................................................... 53

5.2. Perbandingan Bursting Pressure antara Kelompok Kontrol

dan Kelompok Perlakuan ........................................................... 55

BAB 6. PEMBAHASAN ................................................................................ 57

6.1. Penilaian terhadap Teknik Caecal Ligation Puncture (CLP) .... 57

6.2. Penilaian terhadap Karakteristik Sampel Penelitian dan

Lama Operasi ............................................................................. 58

6.3. Penilaian terhadap Bursting Pressure Anastomosis antara

Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan ............................ 59

BAB 7. PENUTUP .......................................................................................... 63

7.1. Kesimpulan ................................................................................. 63

7.2. Saran ........................................................................................... 63

xiv
Daftar Pustaka ................................................................................................... 64

Lampiran-Lampiran ......................................................................................... 86

xv
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi dinding saluran gastrointestinal ..................................... 5

Gambar 2.2. Diagram konsep penyembuhan luka saluran gastrointestinal,

keseimbangan antara sintesis kolagen dan kolagenolisis ............. 9

Gambar 2.3. Gambaran skematik struktur membran fetal matur dengan

komponen matriks ekstraseluler pada setiap lapisan .................... 23

Gambar 4.1. Anatomi saluran gastrointestinal tikus ......................................... 38

Gambar 4.2. Membran amnion kering manusia ................................................ 45

Gambar 4.3. Instrumen operasi ......................................................................... 46

xvi
DAFTAR TABEL

Tabel 5.1. Karakteristik sampel penelitian ........................................................ 54

Tabel 5.2. Rerata hasil pengukuran bursting pressure ...................................... 55

xvii
DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian ..................................................................... 86

LAMPIRAN 2. Biaya Penelitian ....................................................................... 87

LAMPIRAN 3. Etik Penelitian .......................................................................... 88

LAMPIRAN 4. Dokumentasi Penelitian ........................................................... 89

LAMPIRAN 5. Pembuatan Membran Amnion Kering (MAK) ........................ 90

LAMPIRAN 6. Data Mentah dan Statistik Penelitian ....................................... 91

1. Distribusi Usia ................................................................... 91

2. Deskriptif Usia ................................................................... 91

3. Uji Normalitas Usia ........................................................... 92

4. Uji Statistik Usia: Mann-Whitney U Test .......................... 92

5. Distribusi Berat Badan ....................................................... 93

6. Deskriptif Berat Badan ...................................................... 93

7. Uji Normalitas Berat Badan .............................................. 94

8. Uji Statistik Berat Badan: Independent t Test ................... 94

9. Distribusi Lama Operasi .................................................... 95

10. Deskriptif Lama Operasi ................................................... 95

11. Uji Normalitas Lama Operasi ............................................ 96

12. Uji Statistik Lama Operasi: Mann-Whitney U Test ........... 96

13. Distribusi Bursting Pressure ............................................. 97

14. Deskriptif Bursting Pressure ............................................. 97

15. Uji Normalitas Bursting Pressure ..................................... 98

16. Uji Statistik Bursting Pressure: Independent t Test .......... 98

xviii
DAFTAR SINGKATAN

ACUC = Animal Care and Use Committee

ASA status = American Society of Anesthesiologists status

b-FGF = basic Fibroblast Growth Factor

CASP = Colon Ascendent Stent Peritonitis

CLP = Caecal Ligation Puncture

CRP = C-Reactive Protein

DNA = Deoxyribonucleic Acid

EGF = Epidermal Growth Factor

G = Gauge

HGF = Hepatic Growth Factor

HLA = Human Leukocyte Antigen

IL = Interleukin

Kgf = kilogram force

KGF = Keratinocyte Growth Factor

LPS = Lipopolisakarida

MA = Membran Amnion

MAK = Membran Amnion Kering

MaTS = Maximal Tensile Strength

MiTS = Minimal Tensile Strength

MMP = Matrix Metallo-Proteinase

MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndrome

MOF = Multiple Organ Failure

xix
MP/MPI = Metallo-Proteinase/Metallo-Proteinase Inhibitor

N = Newton

NSAID = Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

PMN = Polymorphonuclear

ROS = Reactive Oxygen Species

SD = Standar Deviasi

SPSS = Special Package for Social Sciences

TE = Tissue Engineering

TGF = Transforming Growth Factor

TIMP = Tissue Inhibitor of Metallo-Proteinase

TKI = Tyrosine Kinase Inhibitor

TNF = Tumor Necrosis Factor

VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor

xx
PENGARUH MEMBRAN AMNION KERING TERHADAP BURSTING
PRESSURE PADA ANASTOMOSIS KOLON PRIMER DENGAN
KONDISI INFEKSI INTRAPERITONEAL
(STUDI PADA TIKUS WISTAR)

Paramita Myrna Listiyani1, IGB Adria Hariastawa2


1
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-I) Ilmu Bedah,
2
Staf Pengajar Ilmu Bedah, Divisi Bedah Anak, Departemen/SMF Bedah RSUD
Dr. Soetomo/Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

ABSTRAK
Latar Belakang: Angka kebocoran anastomosis pasca operasi kolorektal masih
tinggi, sehingga keputusan anastomosis primer pada kondisi peritonitis sekunder
(bakterial) masih kontroversial. Kekuatan mekanis dan integritas anastomosis
dapat dievaluasi melalui tensile strength dan bursting pressure. Membran amnion
mudah didapat, mudah diproses, dan murah. Selain itu, membran amnion bersifat
antibakteri, mencegah keradangan, serta membantu epitelialisasi dan
penyembuhan luka. Membran amnion belum diteliti manfaatnya dalam
melindungi anastomosis. Metode: Digunakan tiga puluh dua tikus Wistar (Rattus
norvegicus) dalam penelitian ini, enam belas tikus pada kelompok kontrol dan
enam belas tikus pada kelompok perlakuan. Dilakukan caecal ligation puncture
(CLP) untuk membuat kondisi peritonitis pada kedua kelompok, lalu dilakukan
reseksi dan anastomosis kolon kiri. Balutan membran amnion ditambahkan pada
anastomosis kelompok perlakuan. Semua tikus dikorbankan pada hari ketujuh
pasca operasi kemudian dilakukan evaluasi bursting pressure. Hasil: Bursting
pressure pada kelompok dengan membran amnion lebih tinggi signifikan
dibandingkan kelompok kontrol (p < 0,05). Kesimpulan: Balutan membran
amnion pada anastomosis kolon mencegah efek merugikan peritonitis sekunder
(bakterial) secara signifikan serta memberikan anastomosis yang lebih kuat dan
aman dibandingkan jahitan primer saja.
Kata kunci: Membran amnion, penyembuhan anastomosis, bursting pressure,
anastomosis kolon, infeksi intraperitoneal

xxi
EFFECT OF DRIED AMNIOTIC MEMBRANE ON BURSTING
PRESSURE FOR PRIMARY COLON ANASTOMOSIS WITH
INTRAPERITONEAL INFECTION
(STUDY ON WISTAR RATS)

Paramita Myrna Listiyani1, IGB Adria Hariastawa2


1
Resident of General Surgery Program,
2
Lecturer of surgery, Pediatric Surgery Division, Surgery Department/Functional
Medical Staff of Dr. Soetomo Hospital/Faculty of Medicine, Airlangga
University, Surabaya

ABSTRACT
Background: Anastomosis leakage rate of colorectal surgery is still high, so that
decision of primary anastomosis on secondary (bacterial) peritonitis is still
controversial. Mechanical strength and anastomosis integrity are evaluated
through tensile strength and bursting pressure. Amniotic membrane is easily
obtained, easily processed and cheap. Moreover, amniotic membrane provides
antibacterial properties, prevents inflammation and also promoting
epithelialization and wound healing. Amniotic membrane has not been studied for
protecting anastomosis. Method: Thirty two Wistar rats (Rattus norvegicus) were
used on this study, sixteen rats served as control group and other sixteen rats
served as treatment group. Caecal ligation puncture (CLP) was performed to
induce peritonitis on both group, followed by left colon resection and
anastomosis. Amniotic membrane dressing was added on anastomosis of
treatment group. All rats were sacrificed on seventh postoperative day followed
by bursting pressure evaluation. Result: Bursting pressure on treatment group
with amniotic membrane was significantly higher than control group (p < 0.05).
Conclusion: Amniotic membrane dressing on colon anastomosis prevents adverse
effect of secondary (bacterial) peritonitis significantly and provides stronger
anastomosis compare to primary suture.
Keywords: Amniotic membrane, anastomosis healing, bursting pressure, colon
anastomosis, intraperitoneal infection

xxii
BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Pembedahan yang dilakukan pada kondisi peritonitis sekunder terkadang

mengharuskan ahli bedah memotong bagian usus yang rusak dan melakukan

anastomosis pada bagian usus yang masih baik (Pieracci & Barie, 2007;

Khoorjestan, Rouhi & Toolabi, 2016). Sayangnya, kebocoran pada anastomosis

intestinal dengan peritonitis sekunder masih menjadi masalah klinis meskipun

prosedur diagnosis dan terapi sudah semakin maju, karena diagnosis kebocoran

tersebut hanya dapat ditegakkan setelah pasien menjadi sakit sehingga

menyebabkan angka mortalitas meningkat (Slieker et al., 2013; Thomas &

Margolin, 2016). Angka mortalitas pada peritonitis sekunder mencapai 60% dan

kondisi darurat (emergency) dengan peritonitis ataupun sepsis dapat

meningkatkan risiko kebocoran anastomosis hingga 4,6 kali lipat (McDermott et

al., 2015; Van Ruler & Boermeester, 2017), sehingga sebagian ahli bedah masih

menganggap peritonitis sebagai kontraindikasi untuk anastomosis primer dan

lebih memilih prosedur operasi berulang (Pieracci & Barie, 2007; Kirchhoff,

Clavien & Hahnloser, 2010; McDermott et al., 2015; Van Ruler & Boermeester,

2017).

Kekuatan mekanis dari anastomosis intestinal dapat dievaluasi dengan

menggunakan dua macam pengukuran, yakni tensile strength (breaking

strength/daya regang) dan bursting pressure (bursting strength). Pengukuran

tensile strength menentukan kekuatan ketahanan dinding intestinal terhadap gaya

1
2

longitudinal, sedangkan pengukuran bursting pressure digunakan untuk

mengevaluasi integritas anastomosis secara keseluruhan, yakni ketahanan dinding

intestinal terhadap peningkatan tekanan intraluminal. Tensile strength akan

meningkat perlahan dalam waktu beberapa minggu pasca anastomosis, sedangkan

bursting pressure akan meningkat dan menjadi maksimal dalam 7 hari pasca

anastomosis (Thompson, Chang & Jobe, 2006; Khoorjestan, Rouhi & Toolabi,

2016).

Anastomosis kolon ternyata masih memerlukan pelindung untuk

meningkatkan penyembuhannya, sehingga berkembanglah berbagai macam teknik

bedah dan material benang operasi berkualitas tinggi, nutrisi parenteral,

penggunaan antibiotik profilaksis, serta berbagai macam biomaterial pelindung.

Penelitian terhadap material yang dapat diaplikasikan secara lokal menjadi

perhatian khusus karena material yang telah diteliti untuk melindungi anastomosis

usus masih mahal (Ozel, Kazez & Akpolat, 2006; Leong, Murphy & Phillips,

2017; Ekinci et al., 2018).

Membran amnion mengandung sejumlah faktor pertumbuhan (growth

factor) dan inhibitor proteinase, bersifat antibakteri, imunogenisitasnya rendah,

dapat menghambat inflamasi dan pembentukan jaringan parut, serta meningkatkan

angiogenesis sehingga berguna untuk membantu proses epitelialisasi dan

penyembuhan luka (Toda et al., 2007; Niknejad et al., 2008; Uludag et al., 2009a,

Uludag et al., 2009b; Duarte & Duval-Araujo, 2014).

Membran amnion telah banyak digunakan untuk tujuan berbeda, tetapi

untuk melindungi anastomosis intestinal belum pernah diteliti di Indonesia.

Penelitian ini dilakukan pada tikus coba jenis Wistar (Rattus norvegicus) karena
3

struktur anatomi dan histologi intestinalisnya serupa dengan manusia. Penelitian

ini bertujuan untuk mengetahui apakah membran amnion memperkuat

anastomosis kolon kiri pada kondisi yang berisiko tinggi mengalami kebocoran

(kondisi infeksi intraperitoneal) pada tikus secara eksperimental. Hasil penelitian

yang akan diperiksa adalah bursting pressure pada anastomosis.

1.2. Rumusan Masalah

Apakah penambahan membran amnion kering berpengaruh terhadap

anastomosis kolon primer dengan kondisi infeksi intraperitoneal yang dinilai dari

bursting pressure anastomosis pada tikus Wistar?

1.3. Tujuan Penelitian

Membuktikan pengaruh penambahan membran amnion kering terhadap

anastomosis kolon primer dengan kondisi infeksi intraperitoneal yang dinilai dari

bursting pressure anastomosis pada tikus Wistar.

1.4. Manfaat Penelitian

Penelitian eksperimental pada hewan coba ini diharapkan dapat dipakai

sebagai penelitian awal untuk pertimbangan dilakukannya penelitian lanjutan (uji

klinis) dengan penggunaan membran amnion kering pada anastomosis kolon

primer pada manusia.


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Saluran Gastrointestinal

Semua dinding saluran gastrointestinal, kecuali esofagus dan rektum

bagian distal terdiri dari empat lapisan, yaitu mukosa, submukosa, muskularis, dan

serosa (gambar 2.1). Mukosa yang merupakan lapisan terdalam terdiri dari tiga

sublapisan, yakni epitel (biasanya terbentuk dari sel kolumnar), lamina propria

(jaringan ikat longgar yang mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, sel

mesenkim, sel keradangan, dan kolagen), serta muskularis mukosa (selapis otot

polos yang tipis). Kerusakan pada mukosa selama anastomosis mengalami

perbaikan dengan adanya migrasi dan hiperplasia sel epitel yang menutup defek

dan membuat pertahanan terhadap bakteri dari dalam lumen sehingga aposisi

mukosa yang baik sangat penting untuk mempercepat proses penyembuhan.

Submukosa yang merupakan lapisan kedua merupakan lapisan terpenting bagi ahli

bedah karena paling banyak memberikan tensile strength (kekuatan regangan) dan

sebagai jangkar untuk mempertahankan jahitan anastomosis. Submukosa ini

terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengandung banyak struktur kolagen,

pembuluh darah, pembuluh limfe, dan serabut saraf. Lapisan selanjutnya adalah

muskularis propria yang terutama terdiri dari sel otot polos yang bercampur

dengan serabut kolagen. Lapisan terluar dari saluran gastrointestinal adalah serosa

yang terbentuk dari jaringan ikat yang mengandung sel mesotel, pembuluh darah,

serta pembuluh limfe. Saat membuat anastomosis, aposisi langsung lapisan serosa

4
5

ini meminimalkan risiko kebocoran (Thompson, Chang & Jobe, 2006; Munireddy,

Kavalukas & Barbul, 2010; Leong, Murphy & Phillips, 2017).

Gambar 2.1. Anatomi dinding saluran gastrointestinal (OpenStax, 2017)

2.2. Proses Penyembuhan Luka secara Umum

Proses penyembuhan luka adalah sebuah rangkaian yang sangat kompleks,

dimulai segera setelah terjadinya cedera dan bisa berlangsung selama berbulan-

bulan hingga satu tahun. Tahapan penyembuhan luka terjadi secara tumpang

tindih (overlapping) dalam satu waktu dan dapat dikategorikan dalam beberapa

fase, yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, serta fase maturasi (Barbul, Efron &

Kavalukas, 2016; Leong, Murphy & Phillips, 2017).

2.2.1. Fase Inflamasi

Fase inflamasi berlangsung segera setelah terjadi cedera dan bertujuan

untuk membatasi kerusakan dengan menghentikan perdarahan, menutup

permukaan luka, serta menyingkirkan jaringan nekrosis, debris, dan bakteri. Fase

inflamasi terjadi hingga hari ke-6 dan memiliki ciri penting meningkatnya
6

permeabilitas vaskular, migrasi sel ke dalam luka oleh kemotaksis, sekresi sitokin

dan faktor pertumbuhan ke dalam luka, serta aktivasi migrasi sel. Pada fase ini

sel-sel inflamasi bersama dengan sitokin menginduksi produksi kolagen di

fibroblas, namun belum ada tensile strength (daya regang) untuk mempertahankan

tepi luka (Barbul, Efron & Kavalukas, 2016; Leong, Murphy & Phillips, 2017).

2.2.2. Fase Proliferasi

Fase proliferasi terjadi kira-kira pada hari ke-4 hingga hari ke-14. Fase

proliferasi ini merupakan rangkaian proses angiogenesis, fibroplasia, dan

epitelialisasi untuk memulihkan iskemia yang terjadi akibat cedera. Ciri penting

fase proliferasi ini adalah pembentukan jaringan granulasi, yang terdiri dari berkas

kapiler, fibroblas, makrofag, serta berkas halus kolagen, fibronektin, dan asam

hyaluronat. Jaringan fibroblas membentuk formasi matriks ekstraseluler baru yang

bersifat sementara dengan menghasilkan kolagen dan fibronektin. Jaringan

kolagen ini selanjutnya mengalami deposisi dan fibroblas memulai proses

apoptosis serta perubahan jaringan granulasi dari lingkungan yang mengandung

bermacam sel menjadi sebuah jaringan yang keras dan hanya terdiri dari kolagen.

Proses re-epitelialisasi yang termasuk dalam rangkaian fase proliferasi dimulai

ketika sel epitel bermigrasi melewati jaringan granulasi untuk membuat sebuah

penghalang antara jaringan luka dengan lingkungan (Munireddy, Kavalukas &

Barbul, 2010; Barbul, Efron & Kavalukas, 2016; Leong, Murphy & Phillips,

2017).

Tensile strength yang terdapat dalam proses penyembuhan luka

dipengaruhi oleh adanya ikatan antarkolagen yang bertambah secara cepat dalam
7

waktu 4 minggu dan selanjutnya melambat (memasuki fase maturasi) hingga

beberapa bulan dalam upaya menyeimbangkan jumlah kolagen. Pada hari ke-14,

tensile strength kira-kira sebesar seperlima (20%) dari normal (Thompson, Chang

& Jobe, 2006; Barbul, Efron & Kavalukas, 2016; Leong, Murphy & Phillips,

2017).

2.2.3. Fase Maturasi

Ketika jumlah produksi dan degradasi kolagen seimbang, dimulailah fase

maturasi dan remodelling (kira-kira hari ke-8). Fase maturasi ini bisa terjadi

selama 1 tahun atau lebih tergantung dari ukuran luka dan tidak dipengaruhi

apakah luka itu tertutup atau dibiarkan terbuka (Velnar, Bailey & Smrkolj, 2009).

Fase maturasi ini merupakan periode terjadinya kontraksi jaringan parut dengan

penautan-silang kolagen (pengaturan kembali kolagen), pengerutan, dan hilangnya

edema. Kontraksi pada penyembuhan luka merupakan hasil dari interaksi rumit

matriks ekstraseluler dan fibroblas yang belum sepenuhnya dipahami. Fibroblas

(myofibroblas) akan mengalami perubahan untuk menstimulasi serat regang

(stress fiber) yang meningkatkan tensile strength pada jaringan parut yang

terbentuk (Barbul, Efron & Kavalukas, 2016; Leong, Murphy & Phillips, 2017).

Setelah terjadinya kontraksi, fase maturasi berlanjut dengan remodelling.

Pada fase maturasi ini terjadi penurunan populasi fibroblas dan jaringan kapiler

yang padat. Kekuatan luka pada fase maturasi ini meningkat secara cepat dalam 1

hingga 6 minggu dan kemudian menetap hingga setahun setelah terjadi luka. Bila

dibandingkan dengan jaringan yang tidak terluka, tensile strength pada jaringan

parut hanya 30% dari normal dan jaringan parut yang terbentuk juga kurang
8

elastis dibanding normal (Barbul, Efron & Kavalukas, 2016; Leong, Murphy &

Phillips, 2017).

2.3. Proses Penyembuhan Anastomosis Usus

Proses penyembuhan anastomosis usus memiliki urutan yang sama dengan

proses penyembuhan luka pada umumnya, namun ada beberapa perbedaan yang

signifikan misalnya penyembuhan serosa dan mukosa usus yang dapat terjadi

tanpa pembentukan jaringan parut. Penyembuhan serosa usus penting untuk cepat

memperoleh “segel” kedap air dari sisi luminal (segel fibrin) dan kapasitas

mempertahankan jahitan anastomosis. Aposisi mukosa yang baik juga sangat

penting untuk mempercepat proses penyembuhan (Barbul, Efron & Kavalukas,

2016).

Perbedaan lain penyembuhan luka usus dan kulit adalah sumber kolagen.

Kolagen pada usus dihasilkan oleh fibroblas dan sel otot polos, sedangkan

kolagen pada kulit hanya dihasilkan oleh fibroblas, sehingga jumlah fibroblas

yang dihasilkan oleh usus juga jauh lebih banyak dibanding fibroblas yang

dihasilkan oleh kulit (Barbul, Efron & Kavalukas, 2016). Aktivitas kolagenase

juga berperan lebih banyak pada penyembuhan luka di usus dibanding

penyembuhan luka di kulit (Thompson, Chang & Jobe, 2006). Lisis kolagen

akibat aktivitas kolagenase berkontribusi terhadap kekuatan anastomosis yang

rendah, sehingga anastomosis ini rawan mengalami kebocoran maupun benang

(jahitan terlepas) dalam 10 hari pertama (gambar 2.2). Aktivitas kolagenase ini

terjadi pasca cedera di seluruh segmen usus, namun nampak lebih jelas pada kolon

dibanding usus halus (Munireddy, Kavalukas & Barbul, 2010; Barbul, Efron &
9

Kavalukas, 2016). Penyembuhan luka pada usus juga terjadi lebih cepat (dalam

beberapa minggu) dibandingkan dengan kulit (beberapa bulan) meskipun jumlah

bakteri dan gaya tarikan pada usus (yang berasal dari gerak peristalsis dan

pengisian lumen) lebih besar (Thompson, Chang & Jobe, 2006; Barbul, Efron &

Kavalukas, 2016; McDermott et al., 2016). Tensile strength pada penyembuhan

kulit baru mencapai 20% dari normal pada hari ke-14 serta mencapai maksimal

(hanya 30% dari kekuatan kulit normal) dalam waktu 4 minggu, sedangkan tensile

strength pada usus halus dapat mencapai 100% dalam waktu 4 minggu dan tensile

strength pada kolon dapat mencapai 75% dalam waktu 4 bulan (Thompson,

Chang & Jobe, 2006).

Gambar 2.2. Diagram konsep penyembuhan luka saluran gastrointestinal,


keseimbangan antara sintesis kolagen dan kolagenolisis (Barbul, Efron &
Kavalukas, 2016)

Meskipun secara umum penyembuhan luka pada usus lebih baik dibanding

penyembuhan luka pada kulit, namun pada kondisi syok hipovolemik perfusi

vaskular pada usus lebih menurun dibanding perfusi perifer pada kulit, sehingga
10

ahli bedah sering menghindari anastomosis pada usus dalam kondisi hipovolemik

(Thompson, Chang & Jobe, 2006; Barbul, Efron & Kavalukas, 2016; McDermott

et al., 2016).

2.4. Faktor Risiko Kebocoran Anastomosis

Kebocoran anastomosis didefinisikan sebagai putusnya sambungan

pembedahan antara dua organ berongga, dengan atau tanpa tumpahan aktif isi

lumen (McDermott et al., 2015), dengan kata lain kebocoran pada anastomosis

merupakan kegagalan penyembuhan anastomosis. Prevalensi kebocoran

anastomosis ini bervariasi antara 1–19%, bergantung pada lokasi anatomis serta

berbagai faktor risiko yang mempengaruhinya. Berbagai faktor risiko ini secara

bersamaan mempengaruhi rangkaian proses penyembuhan luka, sehingga selalu

menjadi bahan pertimbangan apakah ahli bedah akan melakukan anastomosis atau

tidak. Secara umum faktor risiko kebocoran anastomosis dibagi menjadi faktor

risiko preoperatif, intraoperatif, maupun faktor risiko pasca operasi (McDermott et

al., 2016).

2.4.1. Faktor Risiko Preoperatif

Mayoritas faktor risiko preoperatif merupakan faktor yang dapat

dimodifikasi, meskipun tidak selalu mungkin untuk dilakukan, terutama pada

kondisi darurat. Berbagai faktor risiko preoperatif yang dianggap meningkatkan

angka kebocoran anastomosis namun dapat dimodifikasi adalah konsumsi alkohol

berlebih, riwayat merokok, obesitas, penggunaan kortikosteroid jangka panjang,


11

penggunaan antibodi antimonoklonal, penggunaan imunosupresan, serta

penggunaan inhibitor VEGF (McDermott et al., 2016).

Berbagai faktor risiko preoperatif yang tidak dapat dimodifikasi adalah

riwayat radioterapi, penyakit paru, penyakit vaskular, skor ASA lebih dari 2, serta

operasi darurat. Meskipun operasi darurat ini bukan kontraindikasi absolut untuk

anastomosis primer, namun menjadi perhatian khusus karena sering berhubungan

dengan hemodinamik yang tidak stabil, syok, penggunaan obat-obatan inotropik,

maupun hipoalbuminemia (McDermott et al., 2016).

Penyembuhan luka memerlukan energi dan asupan nutrisi yang cukup,

sehingga kondisi malnutrisi merupakan faktor predisposisi terjadinya kegagalan

penyembuhan luka oleh karena kekurangan protein, vitamin, dan mineral. Vitamin

A, C, dan B6 diperlukan untuk sintesis dan taut silang kolagen, sedangkan zinc

dan tembaga (copper) berperan sebagai kofaktor dari banyak proses yang

melibatkan sintesis DNA dan protein serta proliferasi sel (Dubay & Franz, 2003;

Barbul, Efron & Kavalukas, 2016). Defisiensi zinc dan/atau besi juga

menyebabkan jumlah fibroblas menjadi lebih sedikit dan mempengaruhi sintesis

kolagen. Selain itu, kadar besi yang rendah juga secara tidak langsung

menghalangi proses penyembuhan akibat kurangnya transpor oksigen yang

kemudian menyebabkan memanjangnya fase inflamasi (Thompson, Chang &

Jobe, 2006; Munireddy, Kavalukas & Barbul, 2010).

Faktor sistemik lain seperti syok, hipoalbumin, dan infeksi akan

menghambat penyembuhan serta meningkatkan risiko kebocoran anastomosis.

Hipoalbumin ini dianggap lebih berpengaruh terhadap respons keradangan

sistemik akibat tumor yang mengalami nekrosis atau perforasi maupun kondisi
12

sepsis dibanding malnutrisi lain. Penyebab dari hipoalbumin itu sendiri harus

dikoreksi bila memungkinkan karena kondisi metabolik yang mengarah ke

hipoalbumin itulah faktor risiko yang sesungguhnya (McDermott et al., 2016).

2.4.2. Faktor Risiko Intraoperatif

Teknik anastomosis merupakan faktor penting untuk memastikan kondisi

penyembuhan yang optimal, termasuk di dalamnya adalah penggunaan instrumen

yang baik dan sesuai, teknik asepsis, perlakuan terhadap jaringan secara lembut,

diseksi jaringan secara tajam, tindakan hemostasis yang baik, penutupan ruang

mati (dead space), pencegahan terjadinya regangan, penempatan jahitan yang

akurat, dan suplai aliran darah (berbagai faktor yang dikenal sebagai prinsip

pembedahan Halsted) (Barbul, Efron & Kavalukas, 2016; Leong, Murphy &

Phillips, 2017). Sementara itu, durasi operasi lebih dari 4 jam, kontaminasi

intraoperatif, kehilangan darah lebih dari 100 ml, transfusi darah, hipoksia, serta

penggunaan vasopresor dihubungkan dengan peningkatan angka kebocoran

anastomosis (McDermott et al., 2016).

Tidak adanya kontaminasi intraoperatif sangat berpengaruh dalam

penyembuhan anastomosis. Penelitian Shogan et al. (2014) menunjukkan bahwa

pada kondisi kebocoran anastomosis usus didapatkan peningkatan bakteri

Enterococcus sp. 500 kali lipat dan bakteri Escherichia coli/Shigella sp. 200 kali

lipat dibanding normal pada lokasi anastomosis, sedangkan jumlah bakteri dalam

lumen tidak banyak berubah. Penelitian lanjutan oleh Shogan et al. membuktikan

peran Enterococcus faecalis dalam kebocoran anastomosis usus dengan


13

peningkatan aktivasi kolagenolisis dan matriks metalo-proteinase-9 (MMP-9)

(Shogan et al., 2015).

Penurunan jumlah kolagen pada anastomosis selama peritonitis bisa

disebabkan oleh penurunan sintesis kolagen atau peningkatan pemecahan kolagen.

Penurunan sintesis kolagen pada kondisi infeksi intraperitoneal (peritonitis)

sendiri disebabkan oleh memanjangnya fase inflamasi, tertundanya epitelialisasi,

dan tertundanya kontraksi luka (Munireddy, Kavalukas & Barbul, 2010; Leong,

Murphy & Phillips, 2017). Peningkatan deposisi kolagen akibat pemanjangan fase

inflamasi diperparah dengan pembentukan kolagenase oleh netrofil (Witte &

Barbul, 2003) serta pengeluaran endotoksin oleh bakteri yang merangsang

fagositosis dan pelepasan kolagenase (Thompson, Chang & Jobe, 2006;

Munireddy, Kavalukas & Barbul, 2010; Leong, Murphy & Phillips, 2017).

Demikian pula degradasi (pemecahan) kolagen serta kerusakan jaringan normal

yang terjadi di sekitar anastomosis juga menyebabkan penurunan bursting

pressure yang cukup berarti (Munireddy, Kavalukas & Barbul, 2010; Leong,

Murphy & Phillips, 2017). Hal ini menjadi alasan mengapa mayoritas ahli bedah

menghindari pembuatan anastomosis pada kondisi peritonitis.

2.4.3. Faktor Risiko Pasca Operasi

Penggunaan NSAID non selektif dianggap berhubungan dengan

peningkatan risiko kebocoran anastomosis hingga 24%. Faktor risiko ini terutama

berhubungan dengan kondisi darurat. Peningkatan CRP dan prokalsitonin dapat

digunakan sebagai penanda (marker) kebocoran anastomosis, terutama jika kadar

albumin merosot atau gagal dikoreksi (McDermott et al., 2016).


14

2.5. Parameter Evaluasi Penyembuhan Anastomosis

Secara umum terdapat tiga macam parameter yang dapat digunakan untuk

mengevaluasi penyembuhan anastomosis, yakni parameter mekanis, histologis,

dan biokimia (Månsson et al., 2002; Thompson, Chang & Jobe, 2006).

2.5.1. Parameter Mekanis

Dua parameter mekanis yang sudah digunakan untuk mengevaluasi

penyembuhan anastomosis usus adalah bursting pressure dan tensile strength

(Ikeuchi et al., 1999; Månsson et al., 2002; Thompson, Chang & Jobe, 2006).

2.5.1.1. Bursting Pressure

Bursting pressure (bursting strength, rupture pressure) adalah pengukuran

resistensi dinding usus terhadap peningkatan tekanan intralumen dan dianggap

sebagai sebuah parameter mekanis yang baik untuk memonitor penyembuhan

anastomosis di sepanjang usus yang dilakukan anastomosis (Bosmans, 2017).

Bursting pressure merupakan pengukuran yang lebih dipercaya untuk

mengevaluasi kekuatan mekanis anastomosis pasca operasi dini, terutama satu

minggu setelah operasi (Hendriks & Mastboom, 1990; Ikeuchi et al., 1999;

Månsson et al., 2002). Bursting pressure umumnya juga dianggap mencerminkan

regangan fisiologis usus secara lebih akurat dibandingkan tensile strength

(Hendriks & Mastboom, 1990; Månsson et al., 2002).

Secara eksperimental, bursting pressure adalah tekanan pada saat terjadi

kerusakan ketika segmen usus (segmen anastomosis) secara progresif menjadi

gembung karena adanya gas atau cairan. Peralatan untuk mengukur bursting
15

pressure terdiri dari sebuah semprit 60 ml berisi udara yang ditempatkan pada

pompa infus dan dihubungkan ke sebuah manometer melalui selang. Segmen

anastomosis diisolasi, dengan satu ujungnya diikat dan ujung lainnya

dihubungkan ke kenop untuk pengaliran udara atau cairan. Bursting pressure

diukur dalam satuan milimeter raksa (mmHg). Cara pengukuran seperti ini

dianggap murah, mudah untuk dilakukan, dan dapat diulang (Hendriks &

Mastboom, 1990; Ikeuchi et al., 1999; Månsson et al., 2002).

Hasil pengukuran bursting pressure pada banyak penelitian tidaklah sama.

Bambo (2009) menyimpulkan bahwa ada beberapa faktor yang dapat

mempengaruhi hasil pengukuran bursting pressure, namun sayangnya banyak

penelitian tidak menyebutkan secara lengkap ataupun jelas hal-hal yang berkaitan

dengan pengukuran ini. Berbagai faktor tersebut adalah:

1. Jenis hewan coba yang digunakan (Hendriks & Mastboom, 1990);

2. Usia hewan coba yang digunakan (Watters et al., 1985; Stoop, Dirksen &

Hendriks, 1996);

3. Kondisi usus pada saat dilakukan anastomosis, khususnya kondisi iskemia

(Posma et al., 2007; Karliczek et al., 2009);

4. Pasca penyinaran (radioterapi) (Winsey et al., 1987; Månsson et al., 2002);

5. Penggunaan NSAID (Inan, Koca & Şen, 2006) ataupun steroid (Raptis,

Pramateftakis & Kanellos, 2018);

6. Penggunaan obat-obatan kemoterapi (de Waard et al., 1995; Hacıyanlı et al.,

2001; Raptis, Pramateftakis & Kanellos, 2018), inhibitor MMP seperti

doksisiklin (Siemonsma et al., 2003), obat-obatan tyrosine kinase inhibitor


16

(TKI) seperti sunitinib (Fallon et al., 2014), obat-obatan imunosupresan

(Raptis, Pramateftakis & Kanellos, 2018);

7. Penggunaan prostaglandin maupun faktor pertumbuhan (Raptis, Pramateftakis

& Kanellos, 2018);

8. Teknik penjahitan, benang yang digunakan, serta jumlah jahitan yang

digunakan saat anastomosis (Hendriks & Mastboom, 1990; Krasniqi et al.,

2009; Al-Timmemi, Al-Jashamy & Daoud, 2010; Norbury et al., 2012; Yauw

et al., 2015);

9. Penggunaan lem fibrin (fibrin glue/fibrin sealant) (Raptis, Pramateftakis &

Kanellos, 2018);

10. Pemberian cairan kristaloid pada saat anastomosis (Marjanovic et al., 2009);

11. Pembersihan segmen anastomosis dari adhesi (Hendriks & Mastboom, 1990;

de Waard et al., 1995; Stoop, Dirksen & Hendriks, 1996; Siemonsma et al.,

2003; Nursal et al., 2004; Krasniqi et al., 2009; Marjanovic et al., 2009;

Ntourakis et al., 2015);

12. Waktu dan teknik pengukuran bursting pressure itu sendiri (Ikeuchi et al.,

1999; Okada et al., 1999; Månsson et al., 2002; Tingstedt et al., 2006; Bambo,

2009; Norbury et al., 2012; Durães et al., 2013); dan

13. Besarnya inflasi usus saat pengukuran (Nelsen & Anders, 1966; Hendriks &

Mastboom, 1990; Månsson et al., 2002; Norbury et al., 2012).

Watters et al. (1985) menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan hasil

pengukuran bursting pressure yang dilakukan secara in vivo (di dalam abdomen)

maupun ex vivo (di luar abdomen) asalkan dilakukan dalam waktu kurang dari 48

jam dan dengan penyimpanan yang baik dalam larutan salin normal. Namun
17

demikian sebagian peneliti memilih melakukan pengukuran bursting pressure

secara in situ (in vivo) pada hewan yang dibius untuk mempertahankan suplai

aliran darah usus serta meminimalkan manipulasi mekanis usus dan kemungkinan

perubahan post mortem dari anastomosis sebelum dilakukan pengukuran

(Christensen, Langfelt & Laurberg, 1993; Månsson et al., 2002; Colak et al.,

2003; Ozel et al., 2006; Krasniqi et al., 2009; Norbury et al., 2012; Durães et al.,

2013; Holmer et al., 2014; Portilla-de Buen et al., 2014; Ntourakis et al., 2015;

Yamada et al., 2018), sedangkan sebagian peneliti lebih memilih pengukuran ex

vivo dengan batasan waktu tidak lebih dari beberapa menit (sesegera mungkin)

setelah hewan coba dikorbankan (Watters et al., 1985; Stoop, Dirksen &

Hendriks, 1996; Ikeuchi et al., 1999; Siemonsma et al., 2003; Posma et al., 2007;

de Sousa et al., 2018). Kedua teknik pengukuran ini sama-sama memerlukan

penanganan yang cermat.

Beberapa peneliti telah membandingkan antara pengukuran bursting

pressure dan tensile strength. Smith mengevaluasi efek material yang terdrainase

pada anastomosis dan menunjukkan bahwa nilai tensile strength sama besar

sedangkan bursting pressure berbeda signifikan antara masing-masing kelompok,

hal ini menjelaskan bahwa pengukuran bursting pressure lebih sensitif

dibandingkan pengukuran tensile strength (Smith et al., 1982). Durães et al.,

dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa bursting pressure paling baik

digunakan untuk mengevaluasi integritas anastomosis dan risiko kebocoran yang

terjadi pada titik rapuh anastomosis baik karena nekrosis lokal di daerah yang

kecil maupun kegagalan yang berkaitan dengan teknik operasi sehingga sesuai

untuk menggambarkan fase penyembuhan inflamasi (hingga 7 hari), sedangkan


18

tensile strength mencerminkan dengan lebih baik anastomosis usus secara

keseluruhan dan lebih sesuai untuk menggambarkan fase proliferasi dan maturasi

(Durães et al., 2013). Meskipun terdapat keterbatasan, bursting pressure ini masih

merupakan standar emas (gold standard) pengukuran kekuatan anastomosis usus

menurut American Society of Testing Materials (Zhao et al., 2017).

2.5.1.2. Tensile Strength

Tensile strength (breaking strength, bursting wall tension)

menggambarkan tahanan dinding usus terhadap gaya yang diberikan dengan arah

longitudinal. Tensile strength diukur dengan memberikan gaya yang ditingkatkan

bertahap dengan arah longitudinal pada segmen anastomosis. Gaya paling besar

yang diperlukan untuk memberikan kerusakan anastomosis disebut tensile

strength (Hendriks & Mastboom, 1990; Christensen, Langfelt & Laurberg, 1993;

Ikeuchi et al., 1999; Månsson et al., 2002).

Pengukuran tensile strength dilakukan dengan cara segmen usus yang

mengandung anastomosis ditempatkan di tengah, di antara dua klem yang

terhubung dengan tensimeter dan kemudian diberikan gaya tegak lurus terhadap

arah garis anastomosis. Pengukuran tensile strength ini dapat dilakukan dengan

jahitan anastomosis dibiarkan pada tempatnya atau jahitan dilepas, bergantung

pada metodologi yang digunakan oleh peneliti. Segmen usus diregangkan sampai

koyak dengan gaya yang konstan. Gaya yang diperlukan untuk menyebabkan

rusaknya anastomosis ini disebut dengan tensile strength dan diukur dalam satuan

kilogram force (Kgf) ataupun Newton (N) (Bambo, 2009).


19

Terdapat dua macam pengukuran tensile strength, yaitu Minimal Tensile

Strength (MiTS) yang diperlukan untuk merusak sebagian anastomosis dan

Maximal Tensile Strength (MaTS) yang diperlukan untuk merusak semua bagian

anastomosis. Sayangnya banyak referensi tidak menyebutkan pengukuran tensile

strength mana yang digunakan dan ada pendapat bahwa tensimeter tidak cocok

untuk dijadikan sebagai alat ukur tensile strength pada anastomosis usus karena

tensimeter tidak cukup sensitif untuk mengukur gaya yang kecil (Bambo, 2009;

Bosmans, 2017). Weiber melaporkan bahwa tensile strength selama 4 hari setelah

anastomosis kolon sama besar, sedangkan penelitian lain melaporkan tensile

strength menurun banyak dalam 2 hari setelah operasi (Högström & Haglund,

1985; Weiber, Jiborn & Zederfeldt, 1994). Penyebab perbedaan hasil pengukuran

tensile strength belum diketahui pasti dan banyak peneliti menyimpulkan

beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil pengukuran, yakni:

1. Kondisi usus pada saat dilakukan anastomosis, khususnya kondisi iskemia

(Karliczek et al., 2009);

2. Pasca penyinaran (radioterapi) (Månsson et al., 2002);

3. Penggunaan NSAID (le Grevès et al., 2015);

4. Penggunaan obat-obatan kemoterapi sebelumnya (de Waard et al., 1995;

Ågren et al., 2008; Jensen et al., 2015);

5. Teknik pembedahan, jarak antarujung luka, dan lokasi jahitan (Jiborn et al.,

1978; Högström & Haglund, 1985; Ikeuchi et al., 1999; Krasniqi et al., 2009);

6. Jenis benang yang digunakan saat anastomosis (le Grevès et al., 2015);

7. Gaya pengukuran yang ditingkatkan dengan konstan (Jiborn et al., 1978); dan

8. Gaya pengukuran yang ditingkatkan secara interval (Hillan et al., 1988).


20

Tensile strength anastomosis dilaporkan meningkat secara progresif dari

hari ke-7 setelah operasi sampai 28 hari setelah operasi, sehingga tensile strength

ini dapat digunakan untuk meneliti penyembuhan akhir (fase proliferasi dan

maturasi) dari anastomosis kolon (Weiber, Jiborn, & Zederfeldt, 1994; Durães et

al., 2013; Yamada et al., 2018). Peningkatan tensile strength ini berbanding lurus

dengan akumulasi serabut kolagen (tipe I dan III) (Braskén, 1991; Durães et al.,

2013).

Gál et al. dalam penelitiannya pada kulit membuktikan bahwa bursting

pressure dan tensile strength berhubungan, dengan menggunakan rumus: tensile

strength = bursting pressure / area luka (Gál et al., 2006), sedangkan untuk

anastomosis usus yang berbentuk tabung, Gong et al. mengajukan rumusan:

bursting pressure = tensile strength x konstanta / (lebar x tebal spesimen), dengan

konstanta dianggap 1. Rumus ini merupakan penjabaran dari rumus awal yang

diturunkan dari hukum Laplace yang digunakan oleh Nelsen & Anders (1996),

yakni: bursting pressure = tensile strength / diameter usus (Nelsen & Anders,

1966; Watters et al., 1985; Gong et al., 2017). Beberapa peneliti lain

menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara bursting pressure dengan tensile

strength (Ikeuchi et al., 1999; Durães et al., 2013).

2.5.2. Parameter Histologis

Parameter histologis juga dapat digunakan untuk mengevaluasi

penyembuhan anastomosis usus. Parameter histologis yang banyak digunakan

adalah derajat nekrosis, derajat akumulasi dan infiltrasi sel radang

polimorfonuklear (PMN), jumlah makrofag, jumlah limfosit, derajat edema yang


21

diekspresikan sebagai rasio ketebalan maksimum dinding usus di lokasi

anastomosis terhadap dinding usus normal, derajat penyembuhan mukosa yang

dinilai dari jumlah epitel glandular, derajat penyembuhan submukosa yang dinilai

dari aktivitas jaringan fibroblas (dari sisi mesenterik maupun antimesenterik),

derajat pembentukan dan deposisi serabut kolagen, serta jumlah neoangiogenesis

(Verhofstad et al., 2001; Uludag et al., 2009a). Bosmans menyimpulkan bahwa

tidak ada skor histologis spesifik yang paling sesuai untuk evaluasi mikroskopis

dan penilaian histologis terpenting adalah perbandingan dengan kelompok kontrol

(Bosmans, 2017).

2.5.3. Parameter Biokimia

Parameter biokimia yang sering digunakan untuk mengevaluasi

penyembuhan anastomosis usus adalah jumlah kolagen (Ikeuchi et al., 1999;

Månsson et al., 2002). Kolagen adalah protein utama yang menyusun komponen

matriks ekstraseluler dan merupakan protein yang paling banyak ditemukan di

dalam tubuh manusia, serta berperan penting pada setiap fase penyembuhan luka.

Kolagen memberikan integritas dan kekuatan pada semua jaringan dan

memainkan peran kunci terutama pada fase proliferasi serta maturasi

(remodelling). Kolagen bertindak sebagai dasar pembentukan matriks intraseluler

di dalam luka yang menentukan stabilitas jaringan secara mekanis (Velnar, Bailey

& Smrkolj, 2009; Holmer et al., 2014). Hydroxyproline adalah asam amino yang

secara khusus ditemukan dalam kolagen sehingga jumlah kolagen dalam

anastomosis usus disamakan dengan kadar hydroxyproline (Hendriks &


22

Mastboom, 1990; Thompson, Chang & Jobe, 2006; Munireddy, Kavalukas &

Barbul, 2010).

2.6. Membran Amnion (MA)

Laporan pertama penggunaan membran amnion adalah sebagai perancah

(scaffold) pada transplantasi kulit oleh Davis pada tahun 1910 (Ganatra, 2003;

Uludag et al., 2009b). Sejak saat itu, membran amnion telah banyak digunakan

dalam berbagai macam prosedur penyembuhan luka dan pembedahan (Fernandes

et al., 2005; Niknejad et al., 2008; Dobreva et al., 2010; Litwiniuk & Grzela,

2014; Castellanos et al., 2016). Selain sebagai perancah, membran amnion juga

banyak berfungsi sebagai pembalut biologis (Ganatra, 2003).

2.6.1. Anatomi dan Histologi Membran Amnion

Membran amnion berasal dari jaringan ekstraembrio yang terdiri dari

komponen fetal (lempeng korion) dan komponen maternal (desidua). Kedua

bagian ini dipertahankan oleh vili korionik dan menghubungkan cangkang

sitotrofoblastik dari kantung korion ke desidua basalis. Komponen fetal yang

meliputi membran amnion dan membran korionik fetal memisahkan fetus dari

endometrium (Niknejad et al., 2008; Fetterolf & Snyder, 2012).

Membran amniokorionik membentuk batas luar kantung yang

mengelilingi fetus, sedangkan lapisan terdalam kantung tersebut adalah membran

amnion. Membran amnion terdiri dari satu lapis epitel, membran dasar yang tebal,

dan stroma avaskular. Membran amnion tidak mengandung pembuluh darah atau

saraf. Gizi yang diperlukan oleh membran amnion disediakan secara langsung
23

oleh difusi keluar cairan amniotik dan/atau dari desidua yang mendasari. Lapisan

terdalam yang terdekat dengan fetus disebut epitel amnion dan terdiri dari satu

lapis sel yang tersusun secara seragam pada membran dasar. Membran dasar

adalah satu dari membran paling tebal yang ditemukan di seluruh jaringan

manusia. Dukungan yang disediakan untuk fetus oleh membran dasar selama

masa gestasi membuktikan integritas strukturalnya yang luar biasa (Niknejad et

al., 2008; Fetterolf & Snyder, 2012).

Gambar 2.3. Gambaran skematik struktur membran fetal matur dengan


komponen matriks ekstraseluler pada setiap lapisan (Niknejad et al., 2008)

Lapisan padat matriks stroma yang berbatasan dengan membran dasar

membentuk rangka fibrous utama membran amnion. Kolagen dari lapisan padat

disekresi oleh sel mesenkim yang terletak di lapisan fibroblas. Kolagen interstisial

(tipe I dan III) mendominasi dan membentuk berkas sejajar yang memelihara

integritas mekanis membran amnion. Kolagen tipe V dan VI membentuk


24

hubungan filamentus antara kolagen interstisial dan epitel membran dasar.

Lapisan tengah (lapisan mirip spons atau zona spongiosa) dari matriks stroma

terletak bersebelahan dengan membran korionik. Kandungan membran korionik

yang berlimpah proteoglikan dan glikoprotein ini menghasilkan tampilan seperti

spons pada sediaan histologis. Membran korionik mengandung jala non-fibril

yang sebagian besar terdiri dari kolagen tipe III. Lapisan seperti spons ini

terhubung longgar dengan membran korionik, sehingga membran amnion mudah

dipisahkan dari korion dengan diseksi tumpul (Niknejad et al., 2008; Fetterolf &

Snyder, 2012).

2.6.2. Membran Amnion sebagai Pembalut Biologis (Biological Dressing)

Sel epitel amnion menghasilkan sejumlah sitokin/faktor pertumbuhan yang

dikenal mempromosikan proliferasi dan diferensiasi sel (Litwiniuk & Grzela,

2014; Castellanos et al., 2016). Sifat amnion ini masih tetap ada bahkan setelah

deepitelialisasi dan sterilisasi membran, dengan sebagian faktor aktif biologis

masih terikat pada komponen matriks ekstraseluler. Komponen aktif tersebut

meliputi glikoprotein, proteoglikan, serat kolagen (terutama tipe I, III, dan IV),

serta sejumlah besar hyaluronan polimerik (Litwiniuk & Grzela, 2014).

Komposisi biokimia tersebut menjadikan membran amnion memiliki sifat biologis

dan mekanis yang memungkinkan penggunaannya sebagai bahan pembalut

(dressing) yang penting, yakni (Ganatra, 2003; Toda et al., 2007; Niknejad et al.,

2008; Dobreva et al., 2010; Fetterolf & Snyder, 2012; Duarte & Duval-Araujo,

2014; Litwiniuk & Grzela, 2014; Castellanos et al., 2016):


25

1. Antiinflamasi, dengan menyingkirkan reactive oxygen species (ROS) dan

menekan sitokin proinflamasi IL-1α, IL-1β, dan protease;

2. Bakteriostatik dan antimikroba, yang berasal dari elemen seperti interferon,

lisozim, transferin, progesteron, imunoglobulin 7S, dan globulin B1c/B1a;

3. Analgetik, mengurangi nyeri pada lokasi penggunaan dan mencegah

terpaparnya berkas saraf;

4. Imunogenisitas rendah (non-imunogenik) karena tidak adanya antigen

permukaan tertentu (HLA-A, HLA-B, HLA-C, dan HLA-D);

5. Imunomodulasi;

6. Membantu dan mempercepat reepitelialisasi karena adanya sejumlah faktor

pertumbuhan epidermal growth factor (EGF), keratinocyte growth factor

(KGF), hepatic growth factor (HGF), basic fibroblast growth factor (b-FGF),

transforming growth factor (TGF)-α, TGF-β1, TGF-β2;

7. Antifibrotik, mencegah pembentukan jaringan parut, meningkatkan laju

apoptosis sel inflamasi, dan mengurangi laju apoptosis sel epitel;

8. Sawar biologis, sawar evaporasi, mencegah hilangnya cairan, protein, dan

energi;

9. Menyediakan matriks untuk migrasi dan proliferasi seluler, mencegah aktivasi

MMP berlebihan, mensupresi proteinase dan limfosit T, serta menghambat

diferensiasi monosit, sehingga meningkatkan dan mempercepat penyembuhan;

10. Mengurangi eksudat lokal dengan melekat kuat pada luka serta mencegah

adhesi antara struktur neural dan peritoneum;

11. Nontumorigenik.
26

Keragaman efek ini berhubungan dengan kapasitas membran amnion

untuk mensintesis dan melepaskan molekul biologis aktif termasuk sitokin,

bermacam faktor pertumbuhan, dan signalling factor seperti tumor necrosis factor

(TNF)-α, interleukin‐4 (IL‐4), IL‐6, IL‐8, inhibitor metalloprotease alami,

β‐defensin, dan bermacam prostaglandin (Castellanos et al., 2016).

Membran amnion pertama kali digunakan sebagai pengganti tandur kulit

(skin graft) oleh Davis pada tahun 1910 (Uludag et al., 2009b; Litwiniuk &

Grzela, 2014). Sejak itu banyak penelitian telah dilakukan dengan menggunakan

membran amnion, bukan hanya sebagai pembalut biologis namun juga sebagai

perancah (scaffold) untuk mendukung pertumbuhan dan migrasi sel, maupun

sebagai bioprostesis, terapi sel, dan kedokteran regeneratif (Talmi, Finkelstein &

Zohar, 1990; Talmi et al., 1991; Fernandes et al., 2005; Niknejad et al., 2008;

Dobreva et al., 2010; Díaz-Prado et al., 2011; Duarte & Duval-Araujo, 2014;

Litwiniuk & Grzela, 2014; Castellanos et al., 2016):

1. Pembalut biologis, terutama pada luka bakar derajat tinggi, luka bakar radiasi,

dan ulkus kronis;

2. Regenerasi saraf perifer;

3. Penutupan pleura dan perikardium;

4. Rekonstruksi pada kerusakan di permukaan okular, konjungtiva, dan kornea;

5. Pembedahan rekonstruksi berbagai jaringan serta organ yang berbeda

termasuk dasar mulut, lidah, mukosa nasal, laring, membrana timpani,

vestibulum, kandung kemih, uretra, vagina, dan tendon;

6. Pengganti peritoneum pada prosedur rekonstruksi eksenterasi pelvis;

7. Bahan pencegah adhesi pasca pembedahan di abdomen dan pelvis;


27

8. Bahan penutup omfalokel dan defek kongenital.

2.7. Infeksi Intraperitoneal dan Model Hewan Coba untuk Infeksi

Intraperitoneal

Peritonitis, infeksi intraabdomen, dan sepsis abdominal bukanlah sinonim,

namun terkadang digunakan secara tidak jelas untuk menjelaskan status klinis

yang serupa. Peritonitis didefinisikan sebagai proses inflamasi pada peritoneum

yang disebabkan oleh agen iritasi seperti bakteri, jamur, virus, talk, obat-obatan,

granuloma, dan benda asing. Infeksi intraabdomen didefinisikan sebagai

manifestasi lokal yang terjadi sebagai akibat dari peritonitis, sedangkan sepsis

intraabdomen mensyaratkan suatu manifestasi sistemik dari inflamasi peritoneum

berat (Ordoñez & Puyana, 2006).

2.7.1. Infeksi Intraperitoneal

Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa, akibat

disregulasi respons pejamu terhadap infeksi. Hingga saat ini sepsis masih menjadi

masalah kesehatan utama di seluruh dunia dan dihubungkan dengan angka

mortalitas yang tinggi (Napolitano, 2018). Lebih dari 5 juta kematian terjadi tiap

tahun akibat sepsis di seluruh dunia dan hampir separuh kematian yang terjadi di

rumah sakit di Amerika Serikat diakibatkan oleh sepsis (Rudd, Delaney & Finfer,

2017). Eckmann & Bassetti menyebutkan bahwa infeksi intraperitoneal

merupakan penyebab kedua terbanyak syok septik setelah pneumonia (Eckmann

& Bassetti, 2014).


28

Peritonitis disebut juga infeksi intraperitoneal. Peritonitis yang dimaksud

adalah peritonitis sekunder, kondisi yang paling sering dijumpai oleh ahli bedah

umum dalam situasi gawat darurat (Ordoñez & Puyana, 2006; Khan, Dar &

Hayat, 2013). Peritonitis sekunder didefinisikan sebagai suatu infeksi akut

peritoneum akibat hilangnya integritas saluran gastrointestinal atau organ visera

lain, sehingga mengekspos rongga peritoneum terhadap flora normal saluran

gastrointestinal (Ordoñez & Puyana, 2006; Van Ruler & Boermeester, 2017).

Peritonitis sekunder berat (disebut juga sepsis abdominal) masih bercirikan angka

mortalitas dan morbiditas yang tinggi akibat gagal organ multipel (multiple organ

failure, MOF) dari syok septik (Van Ruler & Boermeester, 2017).

Secara umum, terdapat empat golongan model hewan coba untuk sepsis

intraabdomen (infeksi intraperitoneal), yakni instilasi produk bakterial ke

intraabdomen (model lipopolisakarida/LPS), pemberian pil feses, pemberian

inokulum bakteri, maupun pembentukan sumber endogen kontaminasi feses

(Buras, Holzmann & Sitkovsky, 2005; Deitch, 2005).

2.7.2. Model Hewan Coba Lipopolisakarida (LPS)

Model lipopolisakarida (LPS) didasarkan pada gagasan bahwa respons

pejamu terhadap bakteri (dan bukan patogen itu sendiri) yang menyebabkan

mortalitas dan gagal organ. Syok septik dan sindroma disfungsi organ multipel

(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) dianggap terjadi akibat induksi

dan/atau aktivasi sistem imunoinflamasi humoral pejamu serta seluler yang dipicu

oleh produk bakterial seperti endotoksin. Endotoksin dianggap sebagai pengganti


29

yang masuk akal untuk bakteri serta memiliki keuntungan mudah digunakan (dan

segera setelah model stabil, efeknya dapat dipergandakan) (Deitch, 2005).

Strategi model syok septik manusia dan MODS dengan pemberian

endotoksin intraperitoneal ini terbukti salah ketika agen terapetik yang

dikembangkan pada model endotoksin dibawa ke ranah klinis. Faktanya sejumlah

penelitian eksperimental pada tikus coba yang membandingkan peritonitis

bakterial dengan endotoksin intraperitoneal menyimpulkan bahwa model ini

secara fisiologis berbeda pada ranah kunci. Sebagai contoh pada satu penelitian

yang membandingkan respons sitokin, terbukti bahwa kadar sitokin meningkat

dan menurun dengan cepat setelah perlakuan LPS, sedangkan pada model

peritonitis bakterial dengan angka mortalitas yang dapat diperbandingkan, kadar

sitokin meningkat secara lebih bertahap dan berlangsung lebih lama (Deitch,

2005).

Penelitian lain menunjukkan hasil sitokin yang serupa dan juga tercatat

bahwa sekalipun blokade sitokin memperbaiki angka kesintasan setelah perlakuan

endotoksin, hal tersebut meningkatkan angka mortalitas hewan coba dengan

peritonitis bakterial. Sehingga, meskipun berguna dalam penelitian mekanistik,

pemberian endotoksin intraperitoneal bukanlah model yang sahih untuk pengujian

preklinis agen untuk digunakan pada proses infeksius intraabdomen manusia atau

akibat sistemiknya (Deitch, 2005).

2.7.3. Model Hewan Coba Pil Feses

Pada model pemberian pil feses, feses umumnya diberikan bersama

dengan agen ajuvan semacam barium di dalam pil, kapsul gelatin, atau sebagai
30

bagian dari bekuan fibrin. Bahan ajuvan ini digunakan untuk mencegah

pembersihan cepat bakteri feses oleh pejamu dan untuk memperpanjang proses

penyakit serta memodulasi angka mortalitas. Jika bahan ajuvan tidak diberikan,

hewan coba umumnya mengalami penyakit fulminan yang memuncak dengan

mortalitas segera atau malahan penyembuhan penuh (Deitch, 2005).

Angka mortalitas pada model pil feses ini bergantung pada dosis dan

komposisi bakteri feses yang digunakan, dengan sebagian besar kematian terjadi

dalam 24 hingga 48 jam. Karena jumlah relatif bakteri serta spesies seringkali

bervariasi antara sampel feses yang berbeda, mayoritas peneliti lebih memilih

untuk menggunakan model populasi bakteri yang telah ditetapkan dan diketahui

komposisinya serta lebih mudah dititrasi derajatnya (Deitch, 2005).

2.7.4. Model Hewan Coba Inokulum Bakteri

Model pemberian inokulum bakteri mirip dengan model pemberian pil

feses dengan pengecualian bahwa bakteri yang diinokulasikan ke dalam

peritoneum telah ditetapkan. Umumnya pada model inokulum ini galur

Escherichia coli yang dicampurkan dengan isi caecum steril (atau ajuvan lain)

diberikan untuk meniru peritonitis manusia. E. coli umumnya digunakan karena

galur bakteri ini terbukti bertanggung jawab menginduksi peritonitis (Deitch,

2005).

Pada model ini kematian biasanya terjadi dalam 48 jam, dengan angka

mortalitas dikontrol dengan memodifikasi dosis E. coli (jumlah 108 bakteri

menghasilkan angka kematian 70–80%, sedangkan jumlah 107 bakteri

menghasilkan sedikit hingga tidak ada mortalitas). Pola mortalitas yang serupa
31

nampak ketika diberikan E. coli ditambah dengan Bacteroides sp. Model

inokulum bakteri serta model pil feses umumnya dihubungkan dengan respons

kardiovaskular hiperdinamis awal yang serupa dengan respons yang diamati pada

pasien sepsis. Selain itu, penelitian yang menggunakan model ini memperlihatkan

bahwa tikus penyintas dapat menunjukkan perubahan metabolik dan inflamasi

selama 5 hari atau lebih, terutama jika diberikan cairan dan antibiotik (Deitch,

2005).

Beberapa peneliti telah menggunakan model peritonitis E. coli tanpa

ajuvan. Pada varian peritonitis bakterial ini diperlukan dosis E. coli yang jauh

lebih tinggi (1010 bakteri) dibanding varian yang menggunakan ajuvan, namun

pada penelitian yang tikusnya diterapi antibiotik dan menerima resusitasi cairan,

angka mortalitas berkurang dari hampir 100% menjadi sekitar 20%. Model

inokulum bakteri ini seperti juga model pil feses lebih banyak digunakan sebagai

model abses intraabdomen dengan menyertakan B. fragilis karena terbukti tidak

menyerupai sepsis abdominal manusia yang mematikan. Faktanya adalah tidak

hanya tikus coba tidak mati, bahkan ketika tikus coba tersebut tidak mendapatkan

antibiotik, abses yang timbul sifatnya terbatas dan biasanya sembuh dengan

sendirinya dalam beberapa minggu (Deitch, 2005).

2.7.5. Model Hewan Coba Kontaminasi Feses Endogen

Model prototipikal kontaminasi feses endogen dalam golongan ini adalah

model caecal ligation puncture (CLP), yakni caecum diligasi dan ditusuk dengan

jarum. Model CLP pada akhirnya menghasilkan syok septik dengan kematian

yang terjadi 24 hingga 48 jam setelah perlakuan serta dihubungkan dengan sepsis
32

polimikroba, bakteremia, serta fase hiperdinamik awal dan fase hipodinamik

lanjut sepsis (Buras, Holzmann & Sitkovsky, 2005; Deitch, 2005).

Satu keuntungan model ini adalah angka mortalitas dan waktu kematian

dapat dimodulasi dengan ukuran jarum yang digunakan untuk membuat lubang

pada caecum yang diligasi (makin besar jarum, makin tinggi angka kematian)

seperti juga jumlah tusukan (Otero-Antón et al., 2001; Deitch, 2005). Satu

kelemahan dari model CLP awal adalah hewan coba tidak diberikan cairan

resusitasi dan tidak mendapatkan antibiotik, yang mana keduanya merupakan

terapi standar pada pasien dengan sepsis abdominal. Namun pada penelitian

selanjutnya CLP dilakukan dengan hewan coba memperoleh cairan resusitasi dan

terapi antibiotik. Penggunaan cairan dan terapi antibiotik (umumnya imipenem)

yang digunakan pada model CLP dapat mengurangi angka mortalitas 50% hingga

75% (Deitch, 2005). Hubungan antara ukuran jarum yang ditingkatkan dan

mortalitas tetap ada pada model CLP bahkan pada hewan yang diterapi antibiotik,

karenanya model CLP ini dianggap sangat bermanfaat dan telah menjadi satu di

antara model sepsis intraabdomen (peritonitis) yang paling banyak digunakan

dalam penelitian yang mempelajari patofisiologi dan terapi sepsis abdominal serta

akibat sistemiknya (Turnbull et al., 2003; Buras, Holzmann & Sitkovsky, 2005;

Deitch, 2005; Hugunin et al., 2010; Medina, 2010; Dejager et al., 2011; Toscano,

Ganea & Gamero, 2011; Laudanski et al., 2017).

Faktor lain yang dapat mempengaruhi kondisi CLP adalah latar belakang

genetik dan jenis hewan coba (Godshall et al., 2002; Torres & de Maio; 2005),

usia hewan coba (Turnbull et al., 2003), jenis kelamin hewan coba (Diodato et al.,

2001; Kay et al., 2015), panjang ligasi caecum (Ruiz et al., 2016), serta pemberian
33

probiotik sebelumnya (Chen et al., 2016). Dapat disimpulkan bahwa ketika

melakukan CLP, semua kondisi tersebut di atas beserta parameter teknik harus

sangat diperhatikan untuk memperoleh hasil yang konsisten dan dapat

digandakan.

Varian kedua dari model kontaminasi endogen adalah model colon

ascendent stent peritonitis (CASP). Pada model CASP ini sebuah stent

ditempatkan ke dalam kolon asenden yang memungkinkan muatan feses mencapai

rongga peritoneum. Adanya stent mencegah lubang pada kolon menutup dan

memastikan kontaminasi feses berlanjut. Mirip dengan model CLP, makin besar

stent yang digunakan, makin tinggi angka mortalitas: stent ukuran 14 G

menghasilkan angka mortalitas 100%, stent ukuran 18 G menghasilkan angka

mortalitas 68%, sedangkan stent ukuran 22 G menghasilkan angka mortalitas

25%. Waktu terjadinya mortalitas juga berkaitan dengan ukuran stent yang

digunakan, yakni mortalitas terjadi lebih dini dengan pemakaian stent berukuran

lebih besar. Model ini memiliki keistimewaan yakni pengangkatan dini stent

setelah 3 jam dihubungkan dengan kesintasan 100%, sedangkan pengangkatan

stent setelah 9 jam tidak meningkatkan kesintasan. Kemampuan untuk

memodulasi kesintasan dengan menyingkirkan stent pada berbagai waktu

menjadikan model ini fleksibel dan penting untuk model penelitian terapetik

preklinis sepsis manusia karena pada pasien kontrol sumber (source control)

merupakan suatu manuver terapetik yang penting (Buras, Holzmann & Sitkovsky,

2005; Deitch, 2005). Chen et al. dalam penelitiannya membuktikan bahwa CLP

maupun CASP menimbulkan kondisi stres oksidatif yang sama seperti stres

oksidatif pada sepsis (Chen et al., 2017).


BAB 3

KERANGKA PENELITIAN

3.1. Kerangka Konseptual

Reseksi kolon dengan kondisi infeksi intraperitoneal

Repair primer kolon dengan pembalut


biologis membran amnion kering
Faktor preoperatif:
 Operasi darurat
 ASA > 2
 Diabetes
 Penyakit vaskular
 Peritonitis/infeksi Growth factors
intraabdomen Interferon
 Malnutrisi/hipoalbumin Lisozim
 Syok Fase inflamasi Transferin
tidak memanjang Progesteron
Faktor intraoperatif: Imunoglobulin
 Tissue handling dan
instrumen buruk Gangguan Globulin
 Kontaminasi intraoperatif Kolagen
 Durasi operasi > 4 jam
 Hipoksia
Kebocoran
Faktor pasca operasi: anastomosis
 Pemberian NSAID
Fase proliferasi
Kolagenolisis
tidak meningkat

Bursting pressure meningkat

Fase maturasi

Anastomosis sembuh

34
35

Keterangan:

Anastomosis usus pada kondisi infeksi intraperitoneal (peritonitis) berisiko

tinggi terjadi kebocoran karena infeksi intraperitoneal dapat mengganggu

penyembuhan anastomosis dengan memperpanjang fase inflamasi dan

menyebabkan peningkatan kolagenolisis jaringan. Pemanjangan fase inflamasi

juga mengakibatkan terganggunya fase proliferasi dan fase maturasi dari proses

penyembuhan anastomosis. Beberapa faktor preoperatif, intraoperatif, dan pasca

operatif secara bersamaan mempengaruhi rangkaian proses penyembuhan

anastomosis usus.

Berbagai elemen seperti interferon, lisozim, transferin, progesteron,

imunoglobulin, dan globulin B1c/B1a yang terdapat dalam cairan amnion

menjadikan membran amnion memiliki sifat antibakteri. Membran amnion kering

(MAK) juga memiliki sifat antiinflamasi karena banyaknya bahan yang

menghambat mediator inflamasi seperti protease. MAK mengandung kolagen dan

growth factor molekul tinggi yang dapat memfasilitasi proliferasi sel epitel,

menginduksi diferensiasi epitel, serta mencegah apoptosis sel. Membran amnion

memiliki inhibitor alami pada matriksnya yang mampu menstabilkan ekspresi

matriks metaloproteinase pada lingkungan inflamasi yang berperan penting dalam

proses penyembuhan.

Proses penyembuhan anastomosis kolon primer dengan penggunaan MAK

sebagai pembalut biologis pada kondisi infeksi intraperitoneal diharapkan lebih

baik dibandingkan dengan anastomosis kolon primer tanpa MAK. Adanya MAK

yang melindungi anastomosis dianggap mengurangi kontaminasi peritonitis

bakterial sehingga penyembuhan anastomosis menjadi lebih baik. Penyembuhan


36

anastomosis kolon primer ini dievaluasi secara kuantitatif dengan pengukuran

bursting pressure.

3.2. Hipotesis

Bursting pressure pada anastomosis kolon primer dengan kondisi infeksi

intraperitoneal yang menggunakan membran amnion kering sebagai pembalut

biologis lebih tinggi dibandingkan dengan bursting pressure anastomosis kolon

primer dengan kondisi infeksi intraperitoneal tanpa menggunakan membran

amnion kering sebagai pembalut biologis.


BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan studi eksperimental laboratoris menggunakan

desain randomized post test only control trial pada hewan coba tikus jenis Wistar

(Rattus norvegicus). Tikus Wistar dipilih karena struktur anatomi

gastrointestinalnya serupa dengan manusia dan secara fisiologis maupun biokimia

sistem gastrointestinalnya memiliki kesamaan dengan manusia. Tikus juga lebih

murah dan praktis dibanding jenis hewan coba lain karena penanganan dan

pemeliharaannya yang mudah (Pommergaard, 2014; Yauw et al., 2015; Bosmans,

2017). Membran amnion kering (MAK) dipilih karena penggunaan membran

amnion segar pada aplikasi klinis berisiko infeksi (Litwiniuk & Grzela, 2014).

Tikus coba akan dibagi menjadi dua kelompok, yakni kelompok tanpa

membran amnion kering (kelompok kontrol/K) dan kelompok dengan membran

amnion kering (kelompok perlakuan/P), dengan masing-masing berjumlah sampel

yang sama. Target jumlah tikus coba yang diperiksa untuk masing-masing

perlakuan sebanyak 16 tikus, sesuai dengan kebutuhan minimum (minimum

requirement) yang diperoleh dari rumus Federer. Sebagai antisipasi bila ada tikus

coba yang mati ditambahkan 4 tikus untuk masing-masing kelompok sehingga

total didapatkan 40 tikus coba. Semua tikus coba diperlakukan sesuai dengan

aturan Komisi Etik Penelitian/Animal Care and Use Committee (ACUC) Fakultas

Kedokteran Hewan Universitas Airlangga.

37
38

Gambar 4.1. Anatomi saluran gastrointestinal tikus (McCracken, Kainer &


Carlson, 2008)

4.2. Subjek dan Kriteria Penelitian

4.2.1. Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah tikus coba jenis Wistar (Rattus norvegicus) yang

telah dipilih berjenis kelamin jantan, berusia 10–12 minggu, dengan berat badan

250–300 gram, dan diambil dari Laboratorium Hewan Coba Unit Pengembangan

& Penelitian Hewan Lab Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga.


39

4.2.2. Besar Sampel Penelitian

Untuk menentukan besarnya kebutuhan minimum sampel pada penelitian

ini maka rumus yang dipakai adalah rumus Federer:

n: (r – 1) (t – 1) ≥ 15

dengan: n = jumlah sampel

r = pengulangan atau replikasi

t = jumlah pengamatan atau intervensi

Dengan memasukkan nilai-nilai di atas pada rumus, diperoleh:

(r – 1) (2 – 1) ≥ 15

(r – 1) 1 ≥ 15

r ≥ 16

Jumlah tikus coba yang diperiksa untuk masing-masing perlakuan adalah

16 tikus. Sebagai antisipasi bila ada tikus coba yang mati ditambahkan 4 tikus

pada masing-masing kelompok perlakuan sehingga total didapatkan 40 tikus coba

yang digunakan pada penelitian ini, yakni 20 tikus coba untuk kelompok tanpa

membran amnion kering (P) dan 20 tikus coba untuk kelompok dengan membran

amnion kering (K).

4.2.3. Teknik Pengambilan Sampel

Setelah dilakukan evaluasi klinis dan sesuai kriteria inklusi, tikus coba

dikondisikan dalam lingkungan yang sesuai selama 1 minggu (7 x 24 jam) untuk

meyakinkan bahwa tikus coba tidak berpenyakit atau tidak berpotensi menularkan

penyakit.
40

Pada tiap tikus coba diberikan nomor yang diletakkan pada ekor dan

disiapkan untuk pengacakan (randomisasi). Pengacakan dilakukan oleh seorang

pengacak dengan cara melempar koin. Satu sisi koin dianggap sebagai kelompok

K dan sisi lain sebagai kelompok P. Setiap sisi yang tampak di atas saat koin jatuh

ke lantai akan dicatat pada nomor tikus coba hingga total 40 tikus coba terbagi

menjadi 2 kelompok secara acak dan berjumlah sama.

Saat melakukan tindakan pada hewan coba, operator hanya diberi instruksi

oleh pengacak untuk mengerjakan perlakuan dengan atau tanpa amnion.

Pencatatan dilakukan oleh pengacak tanpa sepengetahuan operator. Apabila ada

tikus coba yang mati pada saat pengambilan hasil pada hari ketujuh, maka untuk

mengambil 16 sampel di tiap kelompok yang akan diukur bursting pressure

dilakukan pengacakan dengan cara pengundian. Pengundian dilakukan dengan

membuat kertas undian sejumlah tikus coba yang hidup, 16 kertas bertuliskan

“ya” (diperiksa) dan sisanya bertuliskan “tidak” (tidak diperiksa) untuk tiap

kelompok. Hasil pengundian ini hanya diketahui dan dicatat oleh pengacak.

Semua tikus coba yang terpilih dari undian kemudian dikorbankan untuk

dilakukan pemeriksaan bursting pressure. Pemeriksa tidak mengetahui apakah

tikus coba tersebut sebelumnya diberikan membran amnion kering atau tidak,

pemeriksa hanya diberi tahu nomor tikus coba. Setelah didapatkan hasil,

dilakukan pencatatan oleh pengacak dan selanjutnya dari hasil pencatatan

dilakukan analisis data.


41

4.2.4. Kriteria Penelitian

4.2.4.1. Kriteria Inklusi

1. Tikus coba jenis Wistar (Rattus norvegicus).

2. Tikus berjenis kelamin jantan.

3. Usia tikus antara 10–12 minggu.

4. Berat badan tikus antara 250–300 gram.

5. Kondisi tikus coba sehat dan aktif.

4.2.4.2. Kriteria Eksklusi

1. Terdapat cacat anatomis pada tubuh tikus coba.

2. Tikus sakit, misalnya mata merah, suhu tubuh meningkat, atau sakit kulit.

3. Tikus coba mati selama penelitian.

4.3. Variabel Penelitian

Terdapat tiga variabel pada penelitian ini, yakni variabel bebas, variabel

kendali, dan variabel tergantung.

4.3.1. Variabel Bebas

Membran amnion kering manusia yang dijahitkan pada anastomosis kolon

4.3.2. Variabel Kendali

1. Tikus coba: jenis tikus, jenis kelamin tikus, usia tikus, berat badan tikus, status

kesehatan tikus

2. Teknik caecal ligation puncture (CLP)


42

3. Teknik anastomosis kolon

4. Operator bedah, pengacak, dan operator pemeriksa bursting pressure

5. Waktu pemeriksaan bursting pressure

4.3.3. Variabel Tergantung

Nilai bursting pressure anastomosis kolon

4.4. Definisi Operasional

4.4.1. Membran Amnion Kering (MAK)

Membran amnion kering adalah human freeze-dried amnion yang

didapatkan dari Biomaterial Center Dr. Soetomo Tissue Bank/Bank Jaringan

RSUD Dr. Soetomo. Membran amnion kemudian dibuat potongan berukuran 1

cm x 1 cm untuk digunakan dalam penelitian.

4.4.2. Usia Tikus

Usia tikus coba dalam satuan minggu diperoleh dari data Laboratorium

Hewan Coba Unit Pengembangan & Penelitian Hewan Lab Fakultas Kedokteran

Hewan Universitas Airlangga yang dihitung pada saat tikus coba akan dioperasi.

4.4.3. Berat Badan Tikus

Berat badan tikus coba dalam satuan gram diukur sesaat sebelum tikus

coba dibius dan diberikan perlakuan.


43

4.4.4. Caecal Ligation Puncture (CLP)

Prosedur caecal ligation puncture (CLP) adalah tindakan mengikat ujung

distal caecum sepanjang 1 cm dengan benang multifilamen natural tidak diserap

silk 3/0 (T-Silk 3-0, S61, Triton™) serta membuat perforasi dengan menusukkan

jarum ukuran 18 G (Agani™, 180615, Terumo®) sebanyak satu kali sehingga

memungkinkan keluarnya feses ke dalam rongga peritoneum dengan tujuan

menimbulkan peritonitis yang diinduksi infeksi polimikroba.

4.4.5. Anastomosis Kolon

Prosedur anastomosis kolon adalah tindakan operasi yang diawali reseksi

kolon desenden sepanjang 5 mm pada jarak 3 cm dari peritoneal reflection

dilanjutkan dengan anastomosis kolon desenden end-to-end satu lapis dengan 8–

10 jahitan satu-satu sederhana (simple interrupted) menggunakan benang

monofilamen sintetis tidak diserap (non-absorbable) polyvinylidene fluoride 6/0

(T-Lene 6-0, L42, Triton™).

4.4.6. Kelompok Anastomosis tanpa Amnion (Kelompok Kontrol/K)

Kelompok K (kelompok kontrol) adalah kelompok dengan subjek

penelitian menerima perlakuan CLP, anastomosis kolon, dan luka operasi ditutup

dengan benang multifilamen natural tidak diserap (non-absorbable) silk 4/0

(Silkam® 4/0, C0760137, B. Braun).


44

4.4.7. Kelompok Anastomosis dengan Amnion (Kelompok P)

Kelompok P adalah kelompok dengan subjek penelitian menerima

perlakuan CLP, anastomosis kolon, kemudian penutupan anastomosis oleh

membran amnion kering yang difiksasi pada serosa kolon dengan 2–3 jahitan, dan

luka operasi ditutup dengan benang multifilamen natural tidak diserap (non-

absorbable) silk 4/0 (Silkam® 4/0, C0760137, B. Braun).

4.4.8. Lama Operasi

Lama operasi dalam satuan menit dihitung sejak tikus coba selesai dibius

dengan injeksi Ketamin HCl (Ketalar®, Pfizer) intramuskular dengan dosis 12,5–

15 mg (50 mg/kgBB) hingga luka operasi selesai ditutup.

4.4.9. Penilaian Bursting Pressure

Bursting pressure adalah batas tertinggi tekanan intraluminal yang dapat

dikompensasi oleh jaringan kolon pasca anastomosis yang dinilai secara ex vivo

pada hari ketujuh pasca anastomosis setelah tikus coba dikorbankan dengan

inhalasi eter (Diethyl Ether AR, A-1033, Smart-Lab) dosis tinggi dalam waktu 5

menit. Jaringan kolon yang akan diperiksa direseksi sepanjang 5 cm dengan

anastomosis di tengahnya, feses di dalam lumen dibersihkan dengan cairan salin

normal (NaCl 0,9%, Ecosol NaCl, B.Braun). Satu ujung kolon dihubungkan ke

three-way stopcocks (Discofix®, 4098102, B. Braun) dan semprit 50 ml

(Terumo® Syringe, Terumo®) serta ujung lainnya dihubungkan ke manometer

raksa (Nova Presameter®, 100309645, Riester) kemudian kolon dibenamkan

dalam cairan salin normal (NaCl 0,9%, Ecosol NaCl, B.Braun). Udara
45

dipompakan ke dalam kolon dengan kecepatan 1 ml/menit hingga didapatkan

kebocoran dan tekanan saat terjadi kebocoran tersebut dicatat sebagai hasil

bursting pressure. Bursting pressure dicatat dalam satuan mmHg.

4.5. Alat dan Bahan Penelitian

1. Eter (Diethyl Ether AR, A-1033, Smart-Lab)

2. Ketamine HCl (Ketalar®, Pfizer)

3. Ketoprofen (Ketoprofen, Novell)

4. Larutan salin normal (NaCl 0,9%, Ecosol NaCl, B.Braun)

5. Povidone iodine 10% (Povidine, 12028, OneMed)

6. Alkohol etil 70% (Alcohol swabs, 12018, Onemed)

7. Benang monofilamen sintetik tidak diserap (non-absorbable)

polyvinylidene fluoride 6/0 (T-Lene 6-0, L42, Triton™) dan benang

multifilamen alami tidak diserap silk 3/0 (T-Silk 3-0, S61, Triton™)

8. Membran amnion kering manusia (Amniotic Membrane, 17.001,

Biomaterial Center Dr. Soetomo Tissue Bank/Bank Jaringan RSUD Dr.

Soetomo) (gambar 4.2)

Gambar 4.2. Membran amnion kering manusia


46

9. Semprit (spuit) sekali-pakai (disposable single use) 5 ml, 10 ml, dan 50 ml

(Terumo® Syringe, Terumo)

10. Jarum hipodermik nomor 18 G sekali-pakai (single use) (Agani™,

Terumo® Needle, 180615, Terumo)

11. Three-way stopcocks (Discofix®, 4098102, B. Braun)

12. Kain (doek) steril

13. Sarung tangan steril

14. Instrumen operasi: pinset chirurgis, pinset anatomis, klem Allis, klem

Pean bengkok, gunting jaringan, gunting benang, gagang skalpel, pisau

bedah no. 15, dan pemegang jarum/needle holder (Gambar 4.3)

Gambar 4.3. Instrumen operasi

15. Manometer raksa (Nova Presameter®, 100309645, Riester) yang sudah

ditera (dikalibrasi)

16. Meja operasi

17. Kandang perawatan berukuran 50 x 35 x 15 cm3 dengan alas serutan kayu

lengkap dengan wadah pakan dan minum di Laboratorium Hewan Coba


47

Unit Pengembangan & Penelitian Hewan Lab Fakultas Kedokteran Hewan

Universitas Airlangga (Kampus C), 1 buah kandang digunakan untuk 1–3

tikus coba

4.6. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Laboratorium Hewan Coba Unit

Pengembangan & Penelitian Hewan Lab Fakultas Kedokteran Hewan Universitas

Airlangga (Kampus C) pada bulan Oktober 2018.

4.7. Alur Penelitian

4.7.1. Prosedur Penelitian

1. Dipilih 40 ekor tikus coba jenis Wistar (Rattus norvegicus), berjenis kelamin

jantan, berusia antara 10–12 minggu, dengan berat badan antara 250–300

gram; Tikus coba telah dikondisikan baik makanan, kandang, maupun

lingkungannya selama 7 x 24 jam.

2. Tikus coba dipuasakan selama 12 jam, kemudian dibius menggunakan injeksi

ketamine HCl 12,5–15 mg (50 mg/kgBB) (Ketalar®, Pfizer) secara

intramuskular.

3. Tikus coba diposisikan telentang saat kondisi mulai tidak sadar, kemudian

perut tikus (lapangan operasi) dicukur serta didesinfeksi dengan povidon

iodine 10% (OneMed) dan Alkohol etil 70% (Alcohol swabs, Onemed).

Selanjutnya dilakukan penyempitan lapangan operasi (drapping) agar daerah

operasi tetap steril.


48

4. Dilakukan insisi laparotomi midline sepanjang 4 cm dalam kondisi asepsis dan

caecum serta usus di sampingnya disingkapkan.

5. Dilakukan prosedur CLP dengan cara caecum diikat kuat dengan benang

multifilamen alami tidak diserap silk 3/0 (T-Silk 3-0, S61, Triton™) tepat di

bagian distal dari katub ileocaecal (1 cm dari ujung distal), kemudian dibuat

perforasi satu lubang dengan jarum nomor 18 G (Agani™, Terumo® Needle,

180615, Terumo) pada sisi caecum yang sama.

6. Caecum yang terikat ditekan untuk mengeluarkan sedikit feses dari tempat

perforasi. Caecum selanjutnya dikembalikan ke dalam rongga peritoneum.

7. Pada kedua kelompok dilakukan reseksi kolon desenden sepanjang 5 mm pada

jarak 3 cm dari peritoneal reflection dilanjutkan dengan anastomosis kolon

desenden end-to-end satu lapis dengan 8–10 jahitan satu-satu sederhana

(simple interrupted) menggunakan benang monofilamen sintetis tidak diserap

(non-absorbable) polyvinylidene fluoride 6/0 (T-Lene 6-0, L42, Triton™).

8. Pada kelompok P anastomosis ditutup dengan membran amnion kering

manusia dengan lebar 1 cm secara sirkuler, dengan membran basalis

menghadap permukaan serosa kolon. Membran amnion difiksasi pada serosa

kolon dengan 2–3 jahitan.

9. Lapisan otot perut dan kulit ditutup terpisah dengan jahitan satu-satu

sederhana (simple interrupted) menggunakan benang multifilamen alami tidak

diserap silk 3/0 (T-Silk 3-0, S61, Triton™).

10. Setelah operasi, tikus coba diberikan larutan salin normal (NaCl 0,9%) 10 ml

subkutan untuk kompensasi kehilangan cairan selama operasi.


49

11. Semua tikus coba diberikan makanan standar sesuai diet alaminya dan air 6

jam setelah operasi dan selanjutnya diberikan ad libitum dengan wadah yang

dibersihkan tiap hari.

12. Semua tikus juga diberikan injeksi Ketoprofen 1,25–1,5 mg (5 mg/kgBB)

(Novell) subkutan setiap hari untuk mengurangi rasa tidak nyaman.

13. Semua tikus pada kedua kelompok tersebut akan dikorbankan pada hari ke-7.

Pengorbanan tikus dilakukan dengan memberikan eter dosis tinggi

(overdosis).

14. Dilakukan pemeriksaan kultur cairan peritoneum pada semua tikus coba untuk

membuktikan adanya peritonitis.

15. Dilakukan uji untuk menilai kekuatan anastomosis (burst test). Satu ujung

kolon dihubungkan ke three-way stopcocks (Discofix®, 4098102, B. Braun)

dan semprit 50 ml (Terumo® Syringe, Terumo) serta ujung lainnya

dihubungkan ke manometer raksa (Nova Presameter®, 100309645, Riester)

kemudian kolon dibenamkan dalam cairan salin normal (NaCl 0,9%, Ecosol

NaCl, B.Braun). Udara dipompakan ke dalam kolon dengan kecepatan 1

ml/menit hingga didapatkan gelembung udara pertama pada cairan salin

normal (kebocoran) dan tekanan saat terjadi kebocoran tersebut dicatat sebagai

hasil bursting pressure.


50

4.7.2. Kerangka Operasional

Sampel:
Tikus Wistar

Randomisasi

Tindakan caecal ligation puncture (CLP)

Kontrol Perlakuan
Anastomosis kolon tanpa Anastomosis kolon dengan
pemberian membran amnion pemberian membran amnion

Pengambilan spesimen hari ke-7 Pengambilan spesimen hari ke-7

Pemeriksaan bursting pressure

Analisis

4.8. Pengolahan dan Analisis Data

Dicatat usia tikus, berat badan tikus, lama operasi, dan bursting pressure.

Untuk menjamin validitas, pada penilaian variabel penelitian dipilih alat dan

bahan uji yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, konsisten,

serta dapat dipertanggungjawabkan.

Analisis data dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak (software)

SPSS® versi 25.0 (Special Package for Social Sciences, IBM SPSS Statistics).

Data yang diperoleh dalam penelitian kemudian dicatat dan dianalisis dengan uji

normalitas menggunakan uji Shapiro-Wilk. Jika data terdistribusi normal (p >


51

0,05), dilanjutkan dengan uji statistik t-Independen (Independent t-test) untuk

melihat perbedaan antara kedua kelompok. Jika data tidak terdistribusi normal (p

< 0,05), dilanjutkan dengan uji statistik Mann-Whitney U untuk melihat

perbedaan antara kedua kelompok. Hasil uji statistik signifikan (ada hubungan

signifikan) jika nilai p < 0,05.

4.9. Kelaikan Etik Penelitian

Sebelum penelitian dilaksanakan, peneliti mengajukan proposal untuk

memperoleh keterangan kelayakan etik (ethical clearance) dari Komisi Etik

Penelitian/Animal Care and Use Committee (ACUC) Fakultas Kedokteran Hewan

Universitas Airlangga.

Beberapa implikasi etik pada tikus coba yang mendapat perlakuan dan

perlu diperhatikan adalah:

1. Pengawasan dan pengamatan tikus coba, meliputi:

a. Perilaku tikus coba (perilaku makan dan minum, kondisi mental,

kewaspadaan, dan sebagainya) serta tanda-tanda klinis penting (berat

badan, suhu tubuh, pola napas, syok, anafilaksis, perdarahan, diare,

muntah, gangguan sistem saraf, kebutaan, kejang, dan lain sebagainya)

yang dapat digunakan untuk memantau kesehatan tikus coba.

b. Kondisi lingkungan, termasuk suhu, kelembapan, cahaya, dan kondisi

kandang, serta ventilasi, kebisingan, polusi, banjir, dan sebagainya.

c. Persediaan dan kecukupan makanan sesuai standar untuk tikus coba.

d. Pengamatan efek samping dan komplikasi setelah pemberian bahan

penelitian pada tikus coba meliputi perilaku tikus coba dan tanda-tanda
52

klinis penting setelah perlakuan CLP dan anastomosis kolon, serta setelah

pengambilan jaringan kolon pada akhir penelitian setelah tikus coba

dibius.

e. Pengamatan gejala penolakan transplantasi akut yang dilakukan dalam 30

menit setelah pemberian balutan MAK.

2. Pengamanan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar, meliputi:

a. Lokasi kandang, ditempatkan pada lokasi yang tidak mengganggu

kehidupan masyarakat sekitar.

b. Limbah hewan (sisa makanan, kotoran, jasad hewan setelah dilakukan

eutanasia, dan sisa-sisa jaringan) akan dikelola sesuai dengan standar yang

berlaku, yakni dilakukan dekontaminasi dan pembakaran (incineration)

agar tidak menimbulkan polusi.

c. Pengawasan dan pengelolaan kandang serta limbah hewan dilakukan oleh

tenaga yang berpengalaman dari Laboratorium Hewan Coba Unit

Pengembangan & Penelitian Hewan Lab Fakultas Kedokteran Hewan

Universitas Airlangga.
BAB 5

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Hewan Coba Unit

Pengembangan & Penelitian Hewan Lab Fakultas Kedokteran Hewan Universitas

Airlangga (Kampus C) karena peralatan lengkap dan standar serta memiliki

tenaga dengan pengalaman memadai dalam pemeliharaan hewan coba.

5.1. Karakteristik Data Umum

Penelitian dilakukan terhadap 40 tikus coba jenis Wistar (Rattus

norvegicus), berjenis kelamin jantan yang telah dipilih dengan usia antara 10–12

minggu dan berat badan antara 250–300 gram. Sampel penelitian dipilih dari

tempat lahir yang sama, dibesarkan di tempat yang sama, serta diberi makanan

yang sama. Seluruh pelaksanaan perlakuan dilakukan oleh operator pembedahan

yang sama secara blind untuk menghindari bias.

Pada kelompok K satu ekor tikus coba mati pada hari kedua dan dua ekor

tikus coba mati pada hari ketiga. Pada pemeriksaan post mortem didapatkan

kebocoran anastomosis secara makros. Ketiga tikus coba yang mati tersebut tidak

diperiksa lebih lanjut dan jumlah tikus coba yang diperiksa adalah sejumlah

minimum requirement setelah semua tikus yang hidup melewati pengundian,

yakni 16 dari 17 tikus coba pada kelompok K dan 16 dari 20 tikus coba pada

kelompok P. Pada semua tikus coba dilakukan pemeriksaan kultur cairan

peritoneum yang menunjukkan bakteri flora campuran antara aerob dan anaerob,

dengan Escherichia coli sebagai bakteri utama.

53
54

Rerata usia dan berat badan sampel penelitian serta lamanya operasi untuk

32 tikus coba yang terpilih dari pengundian tercantum dalam tabel 5.1 di bawah

ini.

Tabel 5.1. Karakteristik sampel penelitian


Rerata pada kelompok Rerata pada kelompok
Parameter
tanpa amnion (K) dengan amnion (P)
Usia (minggu) 11,06 11,19
Berat badan (gram) 276,56 275,63
Lama operasi (menit) 20,25 20,31

Telah dilakukan analisis data untuk karakteristik sampel penelitian dan

didapatkan rerata usia tikus coba kelompok sampel K adalah 11,06 minggu dan

rerata usia tikus coba kelompok sampel P adalah 11,19 minggu. Dari data ini

kemudian dilakukan uji normalitas data dengan uji Shapiro-Wilk (n < 50) yang

hasilnya adalah p < 0,05 (secara berurutan, p < 0,001 dan p < 0,0001). Hal ini

menunjukkan bahwa usia tikus coba pada kedua kelompok sampel memiliki

distribusi tidak normal, maka uji statistik untuk membandingkan keduanya adalah

uji Mann-Whitney U. Hasil uji Mann-Whitney U pada data usia tikus coba adalah

p > 0,05 (p = 0,657), artinya usia tikus coba pada kelompok sampel K dan P tidak

berbeda secara signifikan (dengan kata lain setara/homogen).

Telah dilakukan pula analisis data pada berat badan tikus coba dan

didapatkan rerata berat badan tikus coba kelompok sampel K adalah 276,56 gram

dan rerata berat badan tikus coba kelompok sampel P adalah 275,63 gram. Dari uji

normalitas data Shapiro-Wilk (n < 50) didapatkan p > 0,05 (secara berurutan p =

0,411 dan p = 0,086). Hal ini menandakan bahwa data berat badan tikus coba pada

kedua kelompok sampel memiliki distribusi normal. Maka uji statistik untuk
55

membandingkan keduanya adalah uji t-Independen. Uji t-Independen pada data

berat badan tikus coba menunjukkan bahwa p > 0,05 (p = 0,831). Artinya bahwa

berat badan tikus coba pada kelompok sampel K dan P tidak berbeda secara

signifikan (dengan kata lain setara/homogen).

Rerata lama operasi pada tikus coba kelompok sampel K adalah 20,25

menit dan rerata lama operasi pada tikus coba kelompok sampel P adalah 20,31

menit. Dari uji normalitas data Shapiro-Wilk didapatkan hasil secara berurutan p

= 0,045 dan p = 0,026. Sehingga nilai p < 0,05, sehingga disimpulkan bahwa

sebaran data lama operasi pada tikus coba terdistribusi tidak normal, dengan

demikian uji statistik untuk membandingkan keduanya adalah uji Mann-Whitney

U. Hasil uji Mann-Whitney U pada data lama operasi menunjukkan bahwa p >

0,05 (p = 0,906). Artinya bahwa lama operasi pada tikus coba di kelompok sampel

K dan P tidak berbeda secara signifikan (dengan kata lain setara/homogen).

5.2. Perbandingan Bursting Pressure Anastomosis antara Kelompok Kontrol

dan Kelompok Perlakuan

Tujuh hari pasca perlakuan, tikus coba dikorbankan dan dilakukan

pengambilan spesimen jaringan anastomosis usus untuk pengukuran bursting

pressure. Rerata hasil pengukuran bursting pressure tercantum dalam tabel 5.2 di

bawah ini.

Tabel 5.2. Rerata hasil pengukuran bursting pressure


Kelompok Rerata (mmHg) Standar deviasi Nilai p
Tanpa amnion 134,38 14,93
0,029
Dengan amnion 146,56 15,14
56

Rerata bursting pressure tikus coba kelompok sampel K adalah 134,38 ±

14,93 mmHg dan rerata bursting pressure tikus coba kelompok sampel P adalah

146,56 ± 15,14 mmHg. Dari uji normalitas data Shapiro-Wilk (n < 50) didapatkan

p > 0,05 (secara berurutan p = 0,501 dan p = 0,626). Hal ini menandakan bahwa

data bursting pressure tikus coba pada kedua kelompok sampel memiliki

distribusi normal. Maka uji statistik untuk membandingkan keduanya adalah uji t-

Independen. Uji t-Independen pada data bursting pressure tikus sampel

menunjukkan bahwa p < 0,05 (p = 0,029). Artinya terdapat perbedaan antara

bursting pressure pada anastomosis kolon tanpa pembalut biologis amnion

dengan bursting pressure pada anastomosis kolon dengan pembalut biologis

amnion.
BAB 6

PEMBAHASAN

6.1. Penilaian terhadap Teknik Caecal Ligation Puncture (CLP)

Pada penelitian ini digunakan model caecal ligation puncture (CLP) untuk

memberikan kondisi peritonitis, sehingga bisa diketahui efektivitas membran

amnion kering (MAK) dalam melindungi anatomosis kolon dan mempercepat

proses penyembuhan anastomosis usus pada kondisi peritonitis.

CLP merupakan model peritonitis yang paling baik dan paling banyak

digunakan (gold standard) (Buras, Holzmann & Sitkovsky, 2005; Deitch, 2005).

CLP merupakan model sepsis intraperitoneal pada hewan coba dan menyerupai

situasi klinis perforasi usus serta infeksi bakteri yang berasal dari usus sendiri.

Pada model CLP terjadi fase hiperdinamik awal (hingga 10 jam setelah CLP) dan

fase hipodinamik akhir (12 hingga 30 jam setelah CLP), seperti yang terjadi pada

manusia (Buras, Holzmann & Sitkovsky, 2005; Uludag et al., 2009a). Manfaat

lain dari model CLP adalah angka mortalitas bisa diatur menggunakan jumlah

tusukan dan ukuran jarum yang digunakan untuk membuat perforasi pada caecum

yang diligasi (semakin lebar diameter jarum atau semakin banyak jumlah

perforasi, semakin tinggi angka mortalitas) (Deitch, 2005; Uludag et al., 2009a).

Pada penelitian ini angka mortalitas tikus dengan anastomosis tanpa

aplikasi amnion sebesar 12,5% setelah dilakukan CLP dengan jarum 18 G

sebanyak 1 tusukan. Angka mortalitas ini sesuai dengan penelitian Uludag et al.

(2009a) yang menyimpulkan mortalitas 10% dengan perlakuan CLP

menggunakan jarum 18 G sebanyak 1 tusukan. Terdapat beberapa penelitian lain

57
58

mengenai jumlah perforasi dan mortalitas yang terjadi akibat CLP. Tsukagoshi et

al. (1999) mencatat mortalitas 9,8% dengan perlakuan CLP menggunakan jarum

24 G sebanyak 1 tusukan. Otero-Antón et al. (2001) menyimpulkan mortalitas

95% dengan perlakuan CLP insisi 0,5 cm, mortalitas 50% dengan perlakuan CLP

menggunakan jarum 16 G sebanyak 1 tusukan, mortalitas 36% dengan perlakuan

CLP menggunakan jarum 18 G sebanyak 1 tusukan, dan mortalitas 27% dengan

perlakuan CLP menggunakan jarum 22 G sebanyak 4 tusukan. Bedirli et al.

(2003) menyimpulkan mortalitas 8% dengan perlakuan CLP menggunakan jarum

22 G sebanyak 2 tusukan. Hugunin et al. (2010) mencatat angka mortalitas 40–

50% dengan perlakuan CLP menggunakan jarum 21 G sebanyak 2 tusukan

(Deitch, 2005).

Model CLP juga memberikan keuntungan bila dibandingkan dengan

model inokulum bakteri karena lebih mudah dilakukan dan bakteri yang diberikan

merupakan bakteri dari usus hewan coba itu sendiri (Dejager et al., 2011). Teknik

lain yang dapat digunakan untuk menimbulkan peritonitis adalah Colon

Ascendens Stent Peritonitis (CASP). Teknik ini dilakukan dengan cara

menjahitkan jarum infus ukuran 18 G pada kolon asenden dan fiksasi dengan

benang ukuran 7/0. Dari penelitian tersebut didapatkan CLP dan CASP dapat

menstimulasi terjadinya sepsis. Hal ini dapat dilihat dari reaksi inflamasi, hasil

kultur darah positif, dan angka kematian (Chen et al., 2017).

6.2. Penilaian terhadap Karakteristik Sampel Penelitian dan Lama Operasi

Pada penelitian ini karakteristik sampel penelitian dapat mempengaruhi

hasil penelitian, karena itu sampel penelitian dibuat sehomogen mungkin untuk
59

menghindari bias. Hewan coba dipilih dari tempat yang sama dan diberi makanan

yang sama. Pada penelitian ini dipilih 40 ekor tikus jantan jenis Wistar, 20 tikus

diberikan perlakuan CLP serta anastomosis kolon tanpa menggunakan balutan

biologis membran amnion kering dan 20 tikus diberikan perlakuan CLP serta

anastomosis kolon dengan menggunakan balutan biologis membran amnion

kering.

Uji Mann-Whitney U pada usia tikus dan lama operasi serta uji t

Independen pada berat badan tikus memberikan hasil bahwa usia tikus coba, berat

badan tikus coba, dan lama operasi meskipun bervariasi tetapi masih homogen

sehingga tidak didapatkan bias dari perbedaan usia tikus, berat badan tikus,

maupun lamanya operasi.

Namun demikian, penelitian ini memiliki kelemahan karena hanya

dilakukan pada satu jenis kelamin. Diodato et al. menyimpulkan dalam

penelitiannya bahwa hormon seks perempuan turut berperan dalam memelihara

fungsi imunitas dan mengatasi peritonitis (Diodato et al., 2001).

6.3. Penilaian terhadap Bursting Pressure Anastomosis antara Kelompok

Kontrol dan Kelompok Perlakuan

Parameter mekanik merupakan patokan penting dalam mempelajari

anastomosis intestinal. Pengukuran bursting pressure dan tensile strength

merupakan dua metode penilaian mekanis yang paling sering digunakan pada

penelitian anastomosis intestinal, namun tidak ada konsensus dalam pustaka

metode mana yang lebih unggul (Durães et al., 2013). Peneliti memilih untuk

menggunakan pengukuran bursting pressure karena bursting pressure meningkat


60

secara progresif selama 5–6 hari pasca operasi sehingga lebih sesuai untuk

mengevaluasi fase inflamasi penyembuhan anastomosis yang dapat diukur pada

hari ke-7, sedangkan tensile strength kurang sesuai untuk mengevaluasi

penyembuhan anastomosis di awal karena kekuatannya masih meningkat pada

fase proliferasi hingga minggu ke-4 (lebih dari 25 hari) saat terjadi pengaturan

kembali kolagen. Kebocoran anastomosis terjadi pada titik terlemah anastomosis

dan paling sering pada fase inflamasi, sehingga bursting pressure lebih baik

dibanding tensile strength untuk dijadikan parameter mekanis kebocoran

anastomosis.

Pengukuran bursting pressure pada penelitian ini dilakukan secara ex vivo

(di luar abdomen) karena tidak berbeda hasilnya dengan pengukuran secara in

vivo asalkan dilakukan dalam waktu kurang dari 48 jam dan dengan penyimpanan

yang baik dalam larutan salin normal (Watters et al., 1985). Raptis et al. dalam

tinjauan mengenai penyembuhan anastomosis kolon eksperimental selama 20

tahun juga menyebutkan bahwa bursting pressure merupakan faktor terpercaya

untuk mengevaluasi kekuatan anastomosis dan pengukurannya dilakukan segera

setelah mengorbankan hewan coba (Raptis, Pramateftakis & Kanellos, 2018).

Risiko kebocoran anastomosis kolon merupakan akumulasi dari berbagai

faktor risiko, baik faktor pasien maupun faktor operatif (McDermott et al., 2016;

Thomas & Margolin, 2016). Kondisi darurat (emergency) dengan peritonitis

ataupun sepsis dapat meningkatkan risiko kebocoran anastomosis hingga 4,6 kali

lipat (McDermott et al., 2015), sehingga terdapat pemikiran untuk mengurangi

risiko kebocoran dan meningkatkan penyembuhan anastomosis kolon, salah

satunya dengan memberi pelindung untuk anastomosis tersebut. Berbagai sifat


61

membran amnion yakni antiinflamasi, antimikroba, nonimunogenik, mempercepat

reepitelialisasi, menyediakan matriks untuk migrasi dan proliferasi seluler,

melekat kuat pada luka, serta mencegah adhesi antara struktur neural dan

peritoneum menjadikan membran amnion sebagai satu pilihan untuk digunakan

sebagai pelindung anastomosis (Ganatra, 2003; Toda et al., 2007; Niknejad et al.,

2008; Dobreva et al., 2010; Fetterolf & Snyder, 2012; Duarte & Duval-Araujo,

2014; Litwiniuk & Grzela, 2014; Castellanos et al., 2016).

Pada penelitian ini dilakukan evaluasi bursting pressure pada hari ke-7

pasca perlakuan dan didapatkan peningkatan nilai bursting pressure pada jaringan

anastomosis kolon yang dibalut dengan membran amnion kering dibanding

dengan bursting pressure pada jaringan anastomosis kolon yang tidak dibalut

membran amnion kering. Hasil uji statistik menyimpulkan bahwa perbedaan ini

signifikan (p = 0,029).

Membran amnion kering nampaknya mempercepat fase inflamasi dan sifat

antibakterinya dapat melindungi anastomosis kolon primer yang dilakukan pada

kondisi infeksi intraperitoneal. Dobreva et al. dalam penelitiannya menyebutkan

bahwa membran amnion mensupresi proteinase dan aktivasi MMP sehingga

menurunkan infiltrasi sel-sel inflamasi (Dobreva et al., 2010). Sisi epitelial dari

amnion berfungsi sebagai penyokong biologis, sedangkan sisi stromalnya

berfungsi sebagai graft (Duarte & Duval-Araujo, 2014). Uludag et al. (2009b)

dalam penelitiannya menggunakan membran amnion basah dan mendapatkan

perbedaan nilai bursting pressure yang besar (> 30 mmHg) antara anastomosis

kolon tanpa pembalutan amnion dan anastomosis kolon dengan pembalutan

amnion. Sayangnya kandungan faktor pertumbuhan dan elemen seperti interferon,


62

lisozim, transferin, progesteron, imunoglobulin, dan globulin yang banyak

terdapat pada cairan amnion jumlahnya sangat berkurang ketika amnion ini

dikeringkan, sehingga secara klinis pada penelitian ini perbedaan nilai bursting

pressure tidak terlalu besar (12,18 mmHg).


BAB 7

PENUTUP

7.1. Kesimpulan

Berdasarkan penelitian pada tikus coba ini dapat disimpulkan bahwa

anastomosis kolon primer yang dibalut dengan membran amnion kering pada

kondisi infeksi intraperitoneal memberikan nilai bursting pressure yang lebih baik

dibandingkan tanpa membran amnion kering.

7.2. Saran

1. Atas dasar kesimpulan penelitian ini, dapat dipertimbangkan dilakukannya

penelitian lanjutan (uji klinis) dengan penggunaan membran amnion kering

pada anastomosis kolon primer.

63
DAFTAR PUSTAKA

Ågren, MS, Andersen, L, Heegaard, AM & Jorgensen, LN, 2008, ‘Effect of

parenteral zinc sulfate on colon anastomosis repair in the rat’, International

Journal of Colorectal Disease, vol. 23, no. 9, hal. 857–861, DOI:

10.1007/s00384-008-0501-5, diakses 12 Desember 2018

<https://www.researchgate.net/profile/Magnus_Agren2/publication/529208

7_Effect_of_parenteral_zinc_sulfate_on_colon_anastomosis_repair_in_the_

rat/links/582abca908aef19cb805fe8c/Effect-of-parenteral-zinc-sulfate-on-

colon-anastomosis-repair-in-the-rat.pdf>.

Al-Timmemi, HA, Al-Jashamy, K & Daoud, MS, 2010, ‘A comparison of two

anastomotic techniques in the jejunum of the goat’, Veterinary Medicine

International, vol. 2010, no. 139610, DOI: 10.4061/2010/139610, diakses

10 Desember 2018,

<http://downloads.hindawi.com/journals/vmi/2010/139610.pdf>.

Bambo, OR, 2009, ‘Intestinal anastomosis wound healing after platelet rich

plasma (PRP) application on pigs. Macroscopic, microscopic and breaking

strength evaluations’, Tesis PhD, Universitat Autònoma de Barcelona,

diakses 15 Januari 2017

http://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/5748/orb1de1.pdf?sequen

ce=1>.

Barbul, A, Efron, DT & Kavalukas, SL, 2016, ‘Wound healing’, dalam:

Brunicardi, FC, Andersen, DK, Billiar, TR, Dunn, DL, Hunter, JG,

Matthews, JB & Pollock, RE (ed.), Schwartz’s Principles of Surgery, edisi

64
65

10, McGraw-Hill Education, New York, hal. 241–271, ISBN 978-0-07-

183891-7.

Bedirli, A, Gokahmetoglu, S, Sakrak, O, Ersoz, N, Ayangil, D & Esin, H, 2003,

‘Prevention of intraperitoneal adhesion formation using beta-glucan after

ileocolic anastomosis in a rat bacterial peritonitis model’, The American

Journal of Surgery, vol. 185, no. 4, hal. 339–343, DOI: 10.1016/S0002-

9610(02)01418-6.

Bosmans, JWAM, 2017, ‘Colorectal anastomotic leakage: a call for a different

approach’, Tesis doktor, Universiteit Maastricht, diakses 4 Juli 2018

<https://cris.maastrichtuniversity.nl/portal/files/8203453/c5621.pdf>.

Braskén, P, 1991, ‘Healing of experimental colon anastomosis’, European

Journal of Surgery Supplement, vol. 566, hal. 1–51 (abstrak), diakses 17

November 2017 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1725603>.

Buras, JA, Holzmann, B & Sitkovsky, M, 2005, ‘Animal models of sepsis: setting

the stage’, Nature Reviews Drug Discovery, vol. 4, no. 10, hal. 854–865,

DOI: 10.1038/nrd1854.

Castellanos, G, Bernabé-García, Á, Insausti, CG, Piñero, A, Moraleda, JM &

Nicolás, FJ, 2016, ‘The use of amniotic membrane in the management of

complex chronic wounds’, dalam: Alexandrescu, V (ed.), Wound Healing:

New Insights into Ancient Challenges, IntechOpen, London, hal. 415–434,

DOI: 10.5772/64491, ISBN: 978-953-51-2679-9, diakses 20 Desember

2018 <https://api.intechopen.com/chapter/pdf-download/51868>.

Chen, L, Xu, K, Gui, Q, Chen, Y, Chen, D & Yang, Y, 2016, ‘Probiotic pre-

administration reduces mortality in a mouse model of cecal ligation and


66

puncture-induced sepsis’, Experimental and Therapeutic Medicine, vol. 12,

no. 3, hal. 1836–1842, DOI: 10.3892/etm.2016.3534, diakses 12 Desember

2018 <https://www.spandidos-publications.com/etm/12/3/1836/download>.

Chen, L, Cao, D, Liu, E, Xiao, C, Xiong, M & Kou, Q, 2017, ‘Rat model of cecal

ligation and puncture versus colon ascendens stent peritonitis: comparative

study for oxidative stress’, Advances in Infectious Diseases, vol. 7, no. 3,

hal. 80–92, DOI: 10.4236/aid.2017.73009, diakses 13 Desember 2018

<https://file.scirp.org/pdf/AID_2017091814483269.pdf>.

Christensen, H, Langfelt, S & Laurberg, S, 1993, ‘Bursting strength of

experimental colonic anastomoses’, European Surgical Research, vol. 25,

no. 1, hal. 38–45, DOI: 10.1159/000129255.

Colak, T, Nayci, A, Polat, G, Polat, A, Comelekoglu, U, Kanik, A, Turkmenoglu,

O & Aydin, S, 2003, ‘Effects of trapidil on the healing of colonic

anastomoses in an experimental rat model’, ANZ Journal of Surgery, vol.

73, no. 11, hal. 916–921, DOI: 10.1046/j.1445-2197.2003.02683.x.

De Sousa, AV, de Carvalho, MVH, de Paulaa, RA, Marchi, E, Teixeirac, JQ, de

Sousa, CVA, & Perez, D, 2018, ‘Evaluation of tensile strength of tissue

adhesives made of fibrin and cyanoacrylate used as reinforcement of colon

suture in “ex vivo” swine’, Journal of Coloproctology, vol. 38, no. 1, hal.

13–17, DOI: 10.1016/j.jcol.2017.09.415, diakses 4 Juli 2018 <https://ac.els-

cdn.com/S2237936317300825/1-s2.0-S2237936317300825-

main.pdf?_tid=920d5160-37cf-42d3-802a-

ba994a63ca16&acdnat=1548733970_cffd5f23951d286b9aef808f150f6cee>.
67

De Waard, JWD, Wobbes, T, de Man, BM, van der Linden, CJ & Hendriks, T,

1995, ‘Post-operative levamisole may compromise early healing of

experimental intestinal anastomoses’, British Journal of Cancer, vol. 72, no.

2, hal. 456–460, DOI: 10.1038/bjc.1995.355, diakses 12 Desember 2018

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2034010/pdf/brjcancer00

042-0204.pdf>.

Deitch, EA, 2005, ‘Rodent models of intra-abdominal infection’, Shock, vol. 24,

sup. 1, hal. 19–23, DOI: 10.1097/01.shk.0000191386.18818.0a, diakses 12

Desember 2018

<https://pdfs.journals.lww.com/shockjournal/2005/12001/RODENT_MOD

ELS_OF_INTRA_ABDOMINAL_INFECTION.4.pdf>.

Dejager, L, Pinheiro, I, Dejonckheere, E & Libert, C, 2011, ‘Cecal ligation and

puncture: the gold standard model for polymicrobial sepsis?’, Trends in

Microbiology, vol. 19, no. 4, hal. 198–208, DOI: 10.1016/j.tim.2011.01.001.

Díaz-Prado, S, Muiños-López, E, Hermida-Gómez, T, Cicione, C, Rendal-

Vázquez, ME, Fuentes-Boquete, I, de Toro, FJ & Blanco, FJ, 2011, ‘Human

amniotic membrane as an alternative source of stem cells for regenerative

medicine’, Differentiation, vol. 81, no. 3, hal. 162–171, DOI:

10.1016/j.diff.2011.01.005, diakses 16 Desember 2018

<https://core.ac.uk/download/pdf/61915115.pdf>.

Diodato, MD, Knöferl, MW, Schwacha, MG, Bland, KI & Chaudry, IH, 2001,

‘Gender differences in the inflammatory response and survival following

haemorrhage and subsequent sepsis’, Cytokine, vol. 14, no. 3, hal. 162–169,

DOI: 10.1006/cyto.2001.0861.
68

Dobreva, MP, Pereira, PNG, Deprest, J & Zwijsen, A, 2010, ‘On the origin of

amniotic stem cells: of mice and men’, The International Journal of

Developmental Biology, vol. 54, hal. 761–777, DOI:

10.1387/ijdb.092935md, diakses 20 Desember 2018

<http://www.ijdb.ehu.es/web/descarga/paper/092935md>.

Duarte, IGL & Duval-Araujo, I, 2014, ‘Amniotic membrane as a biological

dressing in infected wound healing in rabbits’, Acta Cirúrgica Brasileira,

vol. 29, no. 4, hal. 334–339, DOI: 10.1590/S0102-86502014000500008,

diakses 28 Mei 2017

<https://www.researchgate.net/publication/262646410_Amniotic_membran

e_as_a_biological_dressing_in_infected_wound_healing_in_rabbits>.

Dubay, DA & Franz, MG, 2003, ‘Acute wound healing: the biology of acute

wound failure’, Surgical Clinics of North America, vol. 83, no. 3, hal. 463–

481, DOI: 10.1016/S0039-6109(02)00196-2, diakses 10 Desember 2017

<https://pdfs.semanticscholar.org/4b59/6c067a415d77b91847425ee27d8eae

4b8813.pdf>.

Durães, LdC, Durães, EFR, Lobato, LFdC, de Oliveira, PG & de Sousa, JB, 2013,

'Correlation between bursting pressure and breaking strength in colonic

anastomosis', Acta Cirúrgica Brasileira, vol. 28, no. 6, hal. 447–452, DOI:

10.1590/S0102-86502013000600008, diakses 4 Juli 2018

<http://www.scielo.br/pdf/acb/v28n6/08.pdf>.

Eckmann C & Bassetti, M, 2014, ‘Prognostic factors for mortality in (fecal)

peritonitis: back to the roots!’, Intensive Care Medicine, vol. 40, no. 2, hal.

269–271, DOI: 10.1007/s00134-013-3155-x, diakses 12 Desember 2018


69

<https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00134-013-3155-

x.pdf>.

Ekinci, O, Burcu, B, Eren, T, Ozemir, IA, Leblebici, M, Yildiz, G, Isbilen, B &

Alimoglu, O, 2018, ‘Protective effects of thymoquinone on the healing

process of experimental left colonic anastomosis’, Journal of Surgical

Research, vol. 231, hal. 201–216, DOI: 10.1016/j.jss.2018.05.044.

Fallon, EM, Nehra, D, Carlson, SJ, Brown, DW, Nedder, AP, Rueda, BR &

Puder, M, 2014, ‘Evaluation of anastomotic strength and drug safety after

short-term sunitinib administration in rabbits’, Journal of Surgical

Research, vol. 187, no. 1, hal. 101–106, DOI: 10.1016/j.jss.2013.10.016.

Fernandes, M, Sridhar, MS, Sangwan, VS & Rao, GN, 2005, ‘Amniotic

membrane transplantation for ocular surface reconstruction’, Cornea, vol.

24, no. 6, hal. 643–653, DOI: 10.1097/01.ico.0000151501.80952.c5.

Fetterolf, DE & Snyder, RJ, 2012, ‘Scientific and clinical support for the use of

dehydrated amniotic membrane in wound management’, Wounds, vol. 24,

no. 10, hal. 299–307, diakses 20 Maret 2017

<http://www.woundsresearch.com/files/wounds/WOUNDS_October2012_F

etterolf.pdf>.

Gál, P, Toporcer, T, Vidinský, B, Mokrý, M, Novotný, M, Kilík, R, Smetana, K,

Jr., Gál, T & Sabo, J, 2006, ‘Early changes in the tensile strength and

morphology of primary sutured skin wounds in rats (wound healing/tensile

strength measurement/tissue repair and regeneration)’, Folia Biologica

(Praha), vol. 52, no. 4, hal. 109–115, diakses 26 Agustus 2018


70

<http://gynpo.lf1.cuni.cz/Data/files/folia_biologica/volume_52_2006_4/FB2

006A0014.pdf>.

Ganatra, MA, 2003, ‘Amniotic membrane in surgery’, Journal of Pakistan

Medical Association, vol. 53, no. 1, hal. 29–32, diakses 20 Desember 2018

<http://www.jpma.org.pk/PdfDownload/2029.pdf>.

Godshall, CJ, Scott, MJ, Peyton, JC, Gardner, SA & Cheadle, WG, 2002, ‘Genetic

background determines susceptibility during murine septic peritonitis’,

Journal of Surgical Research, vol. 102, no. 1, hal. 45–49, DOI:

10.1006/jsre.2001.6319.

Gong, X, Xu, X, Lin, S, Cheng, Y, Tong, J & Li Y, 2017, ‘Alterations in

biomechanical properties and microstructure of colon wall in early-stage

experimental colitis’, Experimental and Therapeutic Medicine, vol. 14, hal.

995–1000, DOI: 10.3892/etm.2017.4607, diakses 4 Juli 2018

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5526050/pdf/etm-14-02-

0995.pdf>.

Hacıyanlı, M, Fuzun, M, Unek, T & Tokgoz, Z, 2001, ‘Does the administration

route of leucovorin have any influence on the impairment of colonic healing

caused by intraperitoneal 5-fluorouracil treatment?’, European Surgical

Research, vol. 33, no. 2, hal. 80–85, DOI: 10.1159/000049699.

Hendriks, T & Mastboom, WJB, 1990, ‘Healing of experimental intestinal

anastomoses: parameters for repair’, Diseases of the Colon & Rectum, vol.

33, no. 10, hal. 891–901, DOI: 10.1007/BF02051930.

Hillan, K, Nordlinger, B, Ballet, F, Puts, JP & Infante, R, 1988, ‘The healing of

colonic anastomoses after early intraperitoneal chemotherapy: an


71

experimental study in rats’, Journal of Surgical Research, vol. 44, no. 2, hal.

166–171, DOI: 10.1016/0022-4804(88)90045-5.

Högström, H & Haglund, U, 1985, ‘Postoperative decrease in suture holding

capacity in laparotomy wounds and anastomoses’, Acta Chirurgica

Scandinavica, vol. 151, no. 6, hal. 533–535, (abstrak), diakses 17 November

2017 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3911698>.

Holmer, C, Praechter, C, Mecklenburg, L, Heimesaat, M, Rieger, H & Pohlen, U,

2014, ‘Anastomotic stability and wound healing of colorectal anastomoses

sealed and sutured with a collagen fleece in a rat peritonitis model’, Asian

Journal of Surgery, vol. 37, no. 1, hal. 35–45, DOI:

10.1016/j.asjsur.2013.07.008, diakses 1 Desember 2017

<https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1015958413000651/pd

fft?md5=ccc962dc8185990ef8a3be8e5d19ffc2&pid=1-s2.0-

S1015958413000651-main.pdf>.

Hugunin, KMS, Fry, C, Shuster, K & Nemzek, JA, 2010, ‘Effects of tramadol and

buprenorphine on select immunologic factors in a cecal ligation and

puncture model’, Shock, vol. 34, no. 3, hal. 250–260, DOI:

10.1097/SHK.0b013e3181cdc412.

Ikeuchi, D, Onodera, H, Aung, T, Kan, S, Kawamoto, K, Imamura, M & Maetani,

S, 1999, ‘Correlation of tensile strength with bursting pressure in the

evaluation of intestinal anastomosis’, Digestive Surgery, vol. 16, no. 6, hal.

478–485, DOI: 10.1159/000018773.

Inan, A, Koca, C & Şen, M, 2006, ‘Effects of diclofenac sodium on bursting

pressures of anastomoses and hydroxyproline contents of perianastomotic


72

tissues in a laboratory study’, International Journal of Surgery, vol. 4, no. 4,

hal. 222–227, DOI: 10.1016/j.ijsu.2006.01.002, diakses 1 Desember 2017

<https://ac.els-cdn.com/S1743919106000033/1-s2.0-S1743919106000033-

main.pdf?_tid=f83c4536-85bf-4f3e-ba87-

f9ddfcf68a57&acdnat=1548734006_1ce6ad5a6c0a93af2b92fa43739d7268>

Jensen, JS, Petersen, NB, Biagini, M, Bollen, P & Qvist, N, 2015, ‘Infliximab

treatment reduces tensile strength in intestinal anastomosis’, Journal of

Surgical Research, vol. 193, no. 1, hal. 145–152, DOI:

10.1016/j.jss.2014.07.022.

Jiborn, H, Ahonen, J & Zederfeldt, B, 1978, ‘Healing of experimental colonic

anastomoses. II. Breaking strength of the colon after left colon resection and

anastomosis’, The American Journal of Surgery, vol. 136, no. 5, hal. 595–

599, DOI: 10.1016/0002-9610(78)90316-1.

Karliczek, A, Benaron, DA, Zeebregts, CJ, Wiggers, T & van Dam, GM, 2009,

‘Intraoperative ischemia of the distal end of colon anastomoses as detected

with visible light spectroscopy causes reduction of anastomotic strength’,

Journal of Surgical Research, vol. 152, no. 2, hal. 288–295, DOI:

10.1016/j.jss.2008.04.017.

Kay, E, Gomez-Garcia, L, Woodfin, A, Scotland, RS & Whiteford, JR, 2015,

‘Sexual dimorphisms in leukocyte trafficking in a mouse peritonitis model’,

Journal of Leukocyte Biology, vol. 98, no. 5, hal. 805–817, DOI:

10.1189/jlb.3A1214-601RR.

Khan, PS, Dar, LA & Hayat, H, 2013, ‘Predictors of mortality and morbidity in

peritonitis in a developing country’, Ulusal Cerrahi Dergisi, vol. 29, no. 3,


73

hal. 124–130, DOI: 10.5152/UCD.2013.1955, diakses 12 Desember 2018

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4379808/pdf/ucd-29-3-

124.pdf>.

Khoorjestan, SM, Rouhi, G & Toolabi, K, 2016, ‘Experimental investigations on

intestinal anastomosis: a comparison between automatic and hand suturing

techniques’, Journal of Mechanics in Medicine and Biology, vol. 16, no. 4,

hal. 1650056, DOI: 10.1142/S0219519416500561.

Kirchhoff, P, Clavien, P-A & Hahnloser, D, 2010, ‘Complications in colorectal

surgery: risk factors and preventive strategies’, Patient Safety in Surgery,

vol. 4, no. 1, hal. 5–17, DOI: 10.1186/1754-9493-4-5, diakses 29 November

2017, <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852382/pdf/1754-

9493-4-5.pdf>.

Krasniqi, A, Gashi-Luci, L, Krasniqi, S, Jakupi, M, Hashani, Sh, Limani, D &

Dreshaj, IA, 2009, ‘A comparison of three single layer anastomotic

techniques in the colon of the rat’, International Journal of Surgery, vol. 7,

no. 1, hal. 31–35, DOI: 10.1016/j.ijsu.2008.10.005, diakses 1 Desember

2017,

<https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919108001441/pd

fft?md5=35c1460528540cebe227fd2a0e858b02&pid=1-s2.0-

S1743919108001441-main.pdf>.

Laudanski, K, Lapko, N, Zawadka, M, Zhou, BX, Danet-Desnoyers, G &

Worthen, GS, 2017, ‘The clinical and immunological performance of 28

days survival model of cecal ligation and puncture in humanized mice’,

PLoS One, vol. 12, no. 7, hal. e0180377, DOI:


74

10.1371/journal.pone.0180377, diakses 12 Desember 2018

<https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0180

377&type=printable>.

Le Grevès, SS, Bremseth, PL, Biagini, M, Holst, R & Qvist, N, 2015, ‘Effect of

postoperative diclofenac on anastomotic strength and histologic healing in

rabbit small intestine’, International Surgery, vol. 100, no. 11, hal. 1435–

1442, DOI: 10.9738/INTSURG-D-15-00018.1.

Leong, M, Murphy, KD & Phillips, LG, 2017, ‘Wound healing’, dalam:

Townsend, CM, Beauchamp, RD, Evers, BM & Mattox, KL (ed.), Sabiston

Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice,

edisi 20, Elsevier, Philadelphia, hal. 130–162, ISBN 978-0-323-40162-3.

Litwiniuk, M & Grzela, T, 2014, ‘Amniotic membrane: New concepts for an old

dressing’, Wound Repair and Regeneration, vol. 22, no. 4, hal. 451–456,

DOI: 10.1111/wrr.12188.

Månsson, P, Zhang, XW, Jeppsson, B & Thorlacius, H, 2002, ‘Anastomotic

healing in the rat colon: comparison between a radiological method,

breaking strength and bursting pressure’, International Journal of

Colorectal Disease, vol. 17, no. 6, hal. 420–425, DOI: 10.1007/s00384-002-

0392-9.

Marjanovic, G, Villain, C, Juettner, E, zur Hausen, A, Hoeppner, J, Hopt, UT,

Drognitz, O & Obermaier, R, 2009, ‘Impact of different crystalloid volume

regimes on intestinal anastomotic stability’, Annals of Surgery, vol. 249, no.

2, hal. 181–185, DOI: 10.1097/SLA.0b013e31818b73dc.


75

McCracken, TO, Kainer, RA & Carlson, D, 2008, ‘The Rat’, dalam: Color Atlas

of Small Animal Anatomy: The Essentials, edisi 1 (revisi). Wiley-Blackwell,

Ames, hal. 83, ISBN 978-0-7817-4391-4.

McDermott, FD, Heeney, A, Kelly, ME, Steele, RJ, Carlson GL & Winter, DC,

2015, ‘Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative

risk factors for colorectal anastomotic leaks’, British Journal of Surgery,

vol. 102, no. 5, hal. 462–479, DOI: 10.1002/bjs.9697.

McDermott, FD, Arora, S, Smith, J, Steele, RJC, Carlson, GL & Winter, DC,

2016, ‘Prevention, diagnosis and management of colorectal anastomotic

leakage’, Issues in Professional Practice, Association of Surgeons of Great

Britain and Ireland, London, hal. 1–40, diakses 6 Agustus 2018

<https://www.acpgbi.org.uk/content/uploads/2016/03/management-of-

colorectal-anastomtic-leakage.pdf>.

Medina, E, 2010, ‘Murine model of polymicrobial septic peritonitis using cecal

ligation and puncture (CLP)’, dalam: Proetzel, G & Wiles, MV (ed.), Mouse

Models for Drug Discovery: Methods and Protocols, Humana Press, New

York, hal. 411–415, DOI: 10.1007/978-1-60761-058-8, ISBN 978-1-60761-

057-1.

Munireddy, S, Kavalukas, SL & Barbul, A, 2010, ‘Intra-abdominal healing:

gastrointestinal tract and adhesions’, Surgical Clinics of North America, vol.

90, no. 6, hal. 1227–1236, DOI: 10.1016/j.suc.2010.08.002.

Napolitano, LM, 2018, ‘Sepsis 2018: definitions and guideline changes’, Surgical

Infections, vol. 19, no. 2, hal. 117–125, DOI: 10.1089/sur.2017.278.


76

Nelsen, TS & Anders, CJ, 1966, ‘Dynamic aspects of small intestinal rupture with

special consideration of anastomotic strength’, Archive of Surgery, vol. 93,

hal. 309–314, DOI: 10.1001/archsurg.1966.01330020101016.

Niknejad, H, Peirovi, H, Jorjani, M, Ahmadiani, A, Ghanavi, J & Seifalian, AM,

2008, ‘Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue

engineering’, European Cells and Materials, vol. 15, hal. 88–99, DOI:

10.22203/eCM.v015a07, diakses 3 April 2017

<https://www.ecmjournal.org/papers/vol015/pdf/v015a07.pdf>.

Norbury, KC, Kilpadi, DV, Collins, BA & Cunningham, MR, 2012, ‘Burst

strength testing of porcine intestinal anastomoses following negative

pressure therapy’, Surgical Innovation, vol. 19, no. 2, hal. 181–186, DOI:

10.1177/1553350611418254.

Ntourakis, D, Katsimpoulas, M, Tanoglidi, A, Barbatis, C, Karayannacos, PE,

Sergentanis, TN, Kostomitsopoulos, N & Machairas, A, 2016, ‘Adhesions

and healing of intestinal anastomoses: the effect of anti–adhesion barriers’,

Surgical Innovation, vol. 23, no. 3, hal. 266–276, DOI:

10.1177/1553350615610653, diakses 1 Desember 2017

<https://www.researchgate.net/publication/282945044_Adhesions_and_Hea

ling_of_Intestinal_Anastomoses_The_Effect_of_Anti-Adhesion_Barriers>.

Nursal, TZ, Anarat, R, Bircan, S, Yildirim, S, Tarım, A & Haberal, M, 2004, ‘The

effect of tissue adhesive, octyl-cyanoacrylate, on the healing of

experimental high-risk and normal colonic anastomoses’, The American

Journal of Surgery, vol. 187, no. 1, hal. 28–32, DOI:

10.1016/j.amjsurg.2003.02.007.
77

Okada, M, Bothin, C, Kanazawa, K & Midtvedt, T, 1999, ‘Experimental study of

the influence of intestinal flora on the healing of intestinal anastomoses’,

British Journal of Surgery, vol. 86, no. 7, hal. 961–965, DOI:

10.1046/j.1365-2168.1999.01161.x.

OpenStax College, 2017, ‘Overview of the digestive system’, OpenStax CNS,

diakses 8 Desember 2017 <http://cnx.org/contents/94fbc1ca-dcaa-47ad-

94be-2cfeb168c347@7>.

Ordoñez, CA & Puyana, JC, 2006, ‘Management of peritonitis in the critically ill

patient’, Surgical Clinics of North America, vol. 86, no. 6, hal. 1323–1349,

DOI: 10.1016/j.suc.2006.09.006, diakses 13 Desember 2018

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3413265/pdf/nihms21030

2.pdf>.

Otero-Antón, E, González-Quintela, A López-Soto, A, López-Ben, S, Llovo, J &

Pérez, LF, 2001, ‘Cecal ligation and puncture as a model of sepsis in the rat:

influence of the puncture size on mortality, bacteremia, endotoxemia and

tumor necrosis factor alpha levels’, European Surgical Research, vol. 33,

no. 2, hal. 77–79, DOI: 10.1159/000049698.

Ozel, SK, Kazez, A & Akpolat, N, 2006, ‘Does a fibrin-collagen patch support

early anastomotic healing in the colon? An experimental study’, Techniques

in Coloproctology, vol. 10, no. 3, hal. 233–236, DOI: 10.1007/s10151-006-

0285-y, diakses 3 April 2017

<https://www.researchgate.net/publication/6820607_Does_a_fibrin-

collagen_patch_support_early_anastomotic_healing_in_the_colon_An_expe

rimental_study>.
78

Pieracci, FM & Barie, PS, 2007, ‘Management of severe sepsis of abdominal

origin’, Scandinavian Journal of Surgery, vol. 96, no. 3, hal. 184–196, DOI:

10.1177/145749690709600302, diakses 4 April 2017

<http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/145749690709600302>.

Pommergaard, H-C, 2014, ‘Experimental evaluation of clinical colon anastomotic

leakage’, Danish Medical Journal, vol. 61, no. 3, hal. B4821, diakses 1

Desember 2017 <http://ugeskriftet.dk/files/scientific_article_files/2018-

11/b4821.pdf>.

Portilla-de Buen, E, Orozco-Mosqueda, A, Leal-Cortés, C, Vázquez-Camacho, G,

Fuentes-Orozco, C, Alvarez-Villaseñor, AS, Macías-Amezcua, MD &

González-Ojeda, A, 2014, ‘Fibrinogen and thrombin concentrations are

critical for fibrin glue adherence in rat high-risk colon anastomoses’,

Clinics, vol. 69, no. 4, hal. 259–264, DOI: 10.6061/clinics/2014(04)07,

diakses 1 Desember 2017

<https://www.revistas.usp.br/clinics/article/viewFile/79415/83470>.

Posma, LAE, Bleichrodt, RP, van Goor, H & Hendriks, T, 2007, ‘Transient

profound mesenteric ischemia strongly affects the strength of intestinal

anastomoses in the rat’, Diseases of the Colon & Rectum, vol. 50, no. 7, hal.

1070–1079, DOI: 10.1007/s10350-006-0822-9.

Raptis, D, Pramateftakis, M-G & Kanellos, I, 2018, ‘Our 20-year experience with

experimental colonic anastomotic healing’, Journal of Medicine and Life,

vol. 11, no. 1, hal. 5–14, diakses 14 Desember 2018

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5909939/pdf/JMedLife-

11-005.pdf>.
79

Rudd, KE, Delaney, A & Finfer, S, 2017, ‘Counting sepsis, an imprecise but

improving science’, Journal of American Medical Association, vol. 318, no.

13, hal. 1228–1229, DOI: 10.1001/jama.2017.13697.

Ruiz, S, Vardon-Bounes, F, Merlet-Dupuy, V, Conil, J-M, Buléon, M, Fourcade,

O, Tack, I & Minville, V, 2016, ‘Sepsis modeling in mice: ligation length is

a major severity factor in cecal ligation and puncture’, Intensive Care

Medicine Experimental, vol. 4, no. 1, hal. 22, DOI: 10.1186/s40635-016-

0096-z, diakses 12 Desember 2018 <https://icm-

experimental.springeropen.com/track/pdf/10.1186/s40635-016-0096-z>.

Shogan, BD, Belogortseva, N, Luong, PM, Zaborin, A, Lax, S, Bethel, C, Ward,

M, Muldoon, JP, Singer, M, An, G, Umanskiy, K, Konda, V, Shakhsheer, B,

Luo, J, Klabbers, R, Hancock, LE, Gilbert, J, Zaborina, O & Alverdy, JC,

2015, ‘Collagen degradation and MMP9 activation by Enterococcus faecalis

contributes to intestinal anastomotic leak’, Science Translational Medicine,

vol. 7, no. 286, hal. 286ra68, DOI: 10.1126/scitranslmed.3010658, diakses 1

Desember 2017

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5027898/pdf/nihms81626

9.pdf>.

Shogan, BD, Smith, DP, Christley, S, Gilbert, JA, Zaborina, O & Alverdy, JC,

2014, ‘Intestinal anastomotic injury alters spatially defined microbiome

composition and function’, Microbiome, vol. 2, hal. 35, DOI: 10.1186/2049-

2618-2-35, diakses 10 Desember 2017

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171717/pdf/2049-2618-

2-35.pdf>.
80

Siemonsma, MA, de Hingh, IHJT, de Man, BM, Lomme, RMLM, Verhofstad,

AAJ & Hendriks, T, 2003, ‘Doxycycline improves wound strength after

intestinal anastomosis in the rat’, Surgery, vol. 133, no. 3, hal. 268–276,

DOI: 10.1067/msy.2003.27.

Slieker, JC, Daams, F, Mulder, IM, Jeekel, J & Lange, JF, 2013. ‘Systematic

review of the technique of colorectal anastomosis’, JAMA Surgery, vol. 148,

no. 2, hal. 190–201, DOI: 10.1001/2013.jamasurg.33, diakses 1 Desember

2017 <https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1654856>.

Smith, SRG, Connolly, JC, Crane, PW & Gilmore, OJA, 1982, ‘The effect of

surgical drainage materials on colonic healing’, British Journal of Surgery,

vol. 69, no. 3, hal. 153–155, DOI: 10.1002/bjs.1800690313.

Stoop, M-J, Dirksen, R & Hendriks, T, 1996, ‘Advanced age alone does not

suppress anastomotic healing in the intestine’, Surgery, vol. 119, no. 1, hal.

15–19, DOI: 10.1016/S0039-6060(96)80207-8, diakses 4 Juli 2018

<http://repository.ubn.ru.nl/bitstream/handle/2066/22507/22507___.PDF>.

Talmi, YP, Finkelstein, Y & Zohar, Y, 1990, ‘Use of human amniotic membrane

as a biologic dressing’, European Journal of Plastic Surgery, vol. 13, no. 4,

hal. 160–162, DOI: 10.1007/BF00236370.

Talmi, YP, Sigler, L, Inge, E, Finkelstein, Y & Zohar, Y, 1991, ‘Antibacterial

properties of human amniotic membranes’, Placenta, vol. 12, no. 3, hal.

285–288, DOI: 10.1016/0143-4004(91)90010-D.

Thomas, MS & Margolin, DA, 2016, ‘Management of colorectal anastomotic

leak’, Clinics in Colon and Rectal Surgery, vol. 29, no. 2, hal. 138–144,

DOI: 10.1055/s-0036-1580630, diakses 6 Agustus 2018


81

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4882170/pdf/10-1055-s-

0036-1580630.pdf>.

Thompson, SK, Chang, EY & Jobe, BA, 2006, ‘Clinical review: healing in

gastrointestinal anastomoses, part I’, Microsurgery, vol. 26, no. 3, hal. 131–

136, DOI: 10.1002/micr.20197.

Tingstedt, B, Nehéz, L, Axelsson, J, Lindman, B & Andersson, R, 2006,

‘Increasing anastomosis safety and preventing abdominal adhesion

formation by the use of polypeptides in the rat’, International Journal of

Colorectal Disease, vol. 21, no. 6, hal. 566–572, DOI: 10.1007/s00384-005-

0053-x.

Toda, A, Okabe, M, Yoshida, T & Nikaido, T, 2007, ‘The potential of amniotic

membrane/amnion-derived cells for regeneration of various tissues’, Journal

of Pharmacological Sciences, vol. 105, no. 3, hal. 215–228, DOI:

10.1254/jphs.CR0070034, diakses 4 April 2017

<https://www.jstage.jst.go.jp/article/jphs/105/3/105_CR0070034/_pdf/-

char/en>.

Torres, MB & de Maio, A, 2005, ‘An exaggerated inflammatory response after

CLP correlates with a negative outcome’, Journal of Surgical Research, vol.

125, no. 1, hal. 88–93, DOI: 10.1016/j.jss.2004.11.025.

Toscano, MG, Ganea, D & Gamero, AM, 2011, ‘Cecal ligation puncture

procedure’, Journal of Visualized Experiments, vol. 51, no. e2860, DOI:

10.3791/2860, diakses 20 November 2018

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3339843/pdf/jove-51-

2860.pdf>.
82

Tsukagoshi, H, Morita, T, Takahashi, K, Kunimoto, F & Goto, F, 1999, ‘Cecal

ligation and puncture peritonitis model shows decreased nicotinic

acetylcholine receptor numbers in rat muscle’, Anesthesiology, vol. 91, no.

2, hal. 448–460, diakses 12 Desember 2018,

<http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1946086>.

Turnbull, IR, Wizorek, JJ, Osborne, D, Hotchkiss, RS, Coopersmith, CM &

Buchman, TG, 2003, ‘Effects of age on mortality and antibiotic efficacy in

cecal ligation and puncture’, Shock, vol. 19, no. 4, hal. 310–313, DOI:

10.1097/01.shk.0000046088.26538.6e.

Uludag, M, Citgez, B, Ozkaya, O, Yetkin, G, Ozcan, O, Polat, N & Isgor, A,

2009a, ‘Effects of amniotic membrane on the healing of primary colonic

anastomoses in the cecal ligation and puncture model of secondary

peritonitis in rats’, International Journal of Colorectal Disease, vol. 24, no.

5, hal. 559–567, DOI: 10.1007/s00384-009-0645-y, diakses 12 Desember

2016

<https://www.researchgate.net/publication/23951421_Effects_of_amniotic_

membrane_on_the_healing_of_primary_colonic_anastomoses_in_the_cecal

_ligation_and_puncture_model_of_secondary_peritonitis_in_rats>.

Uludag, M, Citgez, B, Ozkaya, O, Yetkin, G, Ozcan, O, Polat, N & Isgor, A,

2009b, ‘Effects of amniotic membrane on the healing of normal and high-

risk colonic anastomoses in rats’, International Journal of Colorectal

Disease, vol. 24, no. 7, hal. 809–817, DOI: 10.1007/s00384-009-0691-5,

diakses 3 Desember 2017

<https://www.researchgate.net/publication/24195141_Effects_of_amniotic_
83

membrane_on_the_healing_of_normal_and_high-

risk_colonic_anastomoses_in_rats>.

Van Ruler, O & Boermeester, MA, 2017. ‘Surgical treatment of secondary

peritonitis: a continuing problem’, Der Chirurg, vol. 88, sup. 1, hal. S1–S6,

DOI: 10.1007/s00104-015-0121-x, diakses 5 Agustus 2018

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5233781/pdf/104_2015_

Article_121.pdf>.

Velnar, T, Bailey, T & Smrkolj, V, 2009, ‘The wound healing process: an

overview of the cellular and molecular mechanisms’, The Journal of

International Medical Research, vol. 37, no. 5, hal. 1528–1542, DOI:

10.1177/147323000903700531, diakses 1 Desember 2017

<http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/147323000903700531>.

Verhofstad, MHJ, Lange, WP, van der Laak, JAWM, Verhofstad, AAJ &

Hendriks, T, 2001, ‘Microscopic analysis of anastomotic healing in the

intestine of normal and diabetic rats’ Diseases of the Colon & Rectum, vol.

44, no. 3, hal. 423–431, DOI: 10.1007/BF02234744.

Watters, DAK, Smith, AN, Eastwood, MA, Anderson, KC & Elton, RA, 1985,

‘Mechanical properties of the rat colon: the effect of age, sex and different

conditions of storage’, Quarterly Journal of Experimental Physiology, vol.

70, no. 1, hal. 151–162, DOI: 10.1113/expphysiol.1985.sp002887, diakses

28 Juni 2018

<https://s3.amazonaws.com/objects.readcube.com/articles/downloaded/wile

y/248f179bcce898f777a5134140433e0cd76febeebb84b7967144242170e8e7

bd.pdf>.
84

Weiber, S, Jiborn, H & Zederfeldt, B, 1994, ‘Preoperative irradiation and colonic

healing’, European Journal of Surgery, vol. 160, no. 1, hal. 47–51,

(abstrak), diakses 17 November 2017

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8186314>.

Winsey, K, Simon, RJ, Levenson, SM, Seifter, E & Demetriou, AA, 1987, ‘Effect

of supplemental vitamin A on colon anastomotic healing in rats given

preoperative irradiation’, The American Journal of Surgery, vol. 153, no. 2,

hal. 153–156, DOI: 10.1016/0002-9610(87)90806-3.

Witte, MB & Barbul, A, 2003, ‘Repair of full-thickness bowel injury’, Critical

Care Medicine, vol. 31, no. 8 (Suplemen), hal. S538–S546, DOI:

10.1097/01.CCM.0000081436.09826.A4.

Yamada, F, Endo, N, Miyatake, S, Ebisu, G & Hino, K, 2018, ‘Enteral feeding

with low-methoxyl pectin accelerates colonic anastomosis healing in rats’,

Nutrition, vol. 45, hal. 94–98, DOI: 10.1016/j.nut.2017.07.013, diakses

<https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900717301624/pd

fft?md5=3eb17fc2f604b77d6657bccd62445156&pid=1-s2.0-

S0899900717301624-main.pdf>.

Yauw, STK, Wever, KE, Hoesseini, A, Ritskes-Hoitinga, M & van Goor, H,

2015, ‘Systematic review of experimental studies on intestinal anastomosis’,

British Journal of Surgery, vol. 102, no. 7, hal. 726–734, DOI:

10.1002/bjs.9776.

Zhao, L, Zhou, Y, Song, C, Wang, Z & Cuschieri, A, 2017, ‘Predicting burst

pressure of radiofrequency-induced colorectal anastomosis by bio-


85

impedance measurement’, Physiological Measurement, vol. 38, no. 3, hal.

489–500, DOI: 10.1088/1361-6579/38/3/489.


LAMPIRAN 1

Jadwal Penelitian

2018
No Kegiatan
Juli Agustus September Oktober November Desember
1. Persiapan Penelitian
a. Penyusunan & pengajuan judul penelitian
b. Pengajuan proposal penelitian
c. Perijinan penelitian
2. Pelaksanaan Penelitian
a. Persiapan & perlakuan hewan coba
b. Pengumpulan data penelitian
c. Pengolahan dan analisis data penelitian
3. Pelaporan Penelitian

86
LAMPIRAN 2

Biaya Penelitian

Penyusunan proposal = Rp. 1.100.000,-

Tikus coba (@ Rp. 100.000,-) = Rp. 4.000.000,-

Perawatan dan makanan tikus coba = Rp. 2.500.000,-

Persiapan pre-op dan anestesi = Rp. 1.300.000,-

Instrumen dan alat operasi = Rp. 2.000.000,-

Membran amnion kering = Rp. 3.000.000,-

Penyusunan hasil penelitian = Rp. 2.100.000,- +

Total biaya penelitian Rp. 16.000.000,-

87
LAMPIRAN 3

Etik Penelitian

88
LAMPIRAN 4

Dokumentasi Penelitian

89
LAMPIRAN 5

Pembuatan Membran Amnion Kering (MAK)

1. Membran amnion segar diambil dari ibu dengan persalinan seksio sesaria

elektif menggunakan instrumen dan teknik aseptik. Membran amnion dicuci

dengan cairan salin normal yang berisi streptomisin 50 μg/ml dan penisillin 50

μg/ml, selanjutnya bagian dalam dipisahkan secara tumpul dari korion.

2. Membran amnion selanjutnya direndam dalam media transpor dan disimpan

pada suhu 4°C untuk kemudian dilakukan ekstraksi sebelum 24 jam. Membran

amnion ini dikirim ke laboratorium dalam tabung steril dengan es kering (dry

ice).

3. Membran amnion dikeringkan pada kertas pengering, kemudian ditimbang

berat basahnya dan diukur volumenya. Membran amnion selanjutnya

dipindahkan ke dalam deep-freezer selama 24–48 jam.

4. Proses selanjutnya adalah proses freeze-dryer sampai pengeringan membran

amnion optimal (selama 7–8 jam) untuk kemudian dilakukan pengepakan

melalui laminar air flow dan dilakukan sterilisasi dengan menggunakan

radiasi sinar γ (25 kGy).

90
LAMPIRAN 6

Data Mentah & Statistik Penelitian

1. Distribusi Usia
Usia Kelompok Tanpa Amnion Usia Kelompok Dengan Amnion
Tikus
(minggu) (minggu)
1 11 10
2 10 12
3 12 12
4 10 12
5 12 12
6 11 10
7 11 10
8 12 10
9 10 11
10 10 12
11 12 11
12 11 12
13 12 12
14 10 12
15 11 10
16 12 11

2. Deskriptif Usia
Statistics Frequency
Usia Kelompok Tanpa Usia Kelompok Dengan
Amnion Amnion
Valid 16 16
N
Missing 16 16
Mean 11.06 11.19
Median 11 11.5
Mode 12 12
Std. Deviation .854 .911
Range 2 2
Minimum 10 10
Maximum 12 12

91
92

3. Uji Normalitas Usia


Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Profile Group
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Tanpa amnion .239 16 .015 .796 16 .002
Usia
Dengan amnion .314 16 .000 .738 16 .000
a
. Liliefors Significance Correction

4. Uji Statistik Usia: Mann-Whitney U Test


Ranks
Group N Mean Rank Sum of Ranks
Tanpa Amnion 16 15.81 253.00
Usia Dengan Amnion 16 17.19 275.00
Total 32

Test Statisticsa
Usia Tikus (minggu)
Mann-Whitney U 117.000
Wilcoxon W 253.000
Z -.444
Asymp. Sig. (2-tailed) .657
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .696b
a. Grouping Variable: Treatment group
b. Not corrected for ties.
93

5. Distribusi Berat Badan


Berat Badan Kelompok Berat Badan Kelompok
Tikus Tanpa Amnion Dengan Amnion
(gram) (gram)
1 255 265
2 290 280
3 265 270
4 280 275
5 270 280
6 300 295
7 275 265
8 295 290
9 290 285
10 280 275
11 280 285
12 285 280
13 260 265
14 260 265
15 255 270
16 285 265

6. Deskriptif Berat Badan


Statistics Frequency
Berat Badan Kelompok Berat Badan Kelompok
Tanpa Amnion Dengan Amnion
Valid 16 16
N
Missing 16 16
Mean 276.56 275.63
Median 280 275
Mode 208 265
Std. Deviation 14.343 9.811
Std. Error Mean 3.586 2.453
Range 45 30
Minimum 255 265
Maximum 300 295
94

7. Uji Normalitas Berat Badan


Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Profile Group
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Berat Tanpa amnion .157 16 .200* .945 16 .411
badan Dengan amnion .173 16 .200* .902 16 .086
a
. Liliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

8. Uji Statistik Berat Badan: Independent t Test


Independent Samples Test
Levene’s Test
for Equality of t-test for Equality of Means
Variances
95% Confidence
Sig. (2- Mean Std. Error Interval of the
F Sig. t df Difference
tailed) Difference Difference
Lower Upper
Equal variances
2.991 .094 .216 30 .831 .938 4.344 -7.935 9.810
Berat assumed
Badan Equal variances
.216 26.515 .831 .938 4.344 -7.984 9.859
not assumed
95

9. Distribusi Lama Operasi


Lama CLP + Operasi Lama CLP + Operasi
Tikus Kelompok Tanpa Amnion Kelompok Dengan Amnion
(menit) (menit)
1 21 22
2 20 21
3 20 20
4 21 20
5 21 21
6 19 19
7 20 19
8 19 20
9 20 22
10 19 20
11 20 19
12 19 22
13 22 19
14 21 20
15 22 20
16 20 21

10. Deskriptif Lama Operasi


Statistics Frequency
Lama CLP + Operasi Lama CLP + Operasi
Kelompok Tanpa Amnion Kelompok Dengan Amnion
Valid 16 16
N
Missing 16 16
Mean 20.25 20.31
Median 20 20
Mode 20 20
Std. Deviation 1.000 1.078
Range 3 3
Minimum 19 19
Maximum 22 22
96

11. Uji Normalitas Lama Operasi


Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Profile Group
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Lama Tanpa amnion .224 16 .031 .884 16 .045
operasi Dengan amnion .239 16 .015 .869 16 .026
a
. Liliefors Significance Correction

12. Uji Statistik Lama Operasi: Mann-Whitney U Test


Ranks
Group N Mean Rank Sum of Ranks
Tanpa Amnion 16 16.31 261.00
Lama
Dengan Amnion 16 16.69 267.00
Operasi
Total 32

Test Statisticsa
Lama Operasi
(menit)
Mann-Whitney U 125.000
Wilcoxon W 261.000
Z -.118
Asymp. Sig. (2-tailed) .906
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .626b
a. Grouping Variable: Group
b. Not corrected for ties.
97

13. Distribusi Bursting Pressure


Bursting Pressure Bursting Pressure
Tikus Kelompok Tanpa Amnion Kelompok Dengan Amnion
(mmHg) (mmHg)
1 130 150
2 145 150
3 140 135
4 155 140
5 150 165
6 140 170
7 125 165
8 110 120
9 115 150
10 140 145
11 160 165
12 115 155
13 120 135
14 140 145
15 125 130
16 140 125

14. Deskriptif Bursting Pressure


Statistics Frequency
Bursting Pressure Bursting Pressure
Kelompok Tanpa Amnion Kelompok Dengan Amnion
Valid 16 16
N
Missing 16 16
Mean 134.38 146.56
Median 140 147.5
Mode 140 150a
Std. Deviation 14.930 15.135
Std. Error Mean 3.733 3.784
Range 50 50
Minimum 110 120
Maximum 160 170
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
98

15. Uji Normalitas Bursting Pressure


Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Profile Group
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Bursting Tanpa amnion .209 16 .059 .951 16 .501
pressure Dengan amnion .138 16 .200* .958 16 .626
a
. Liliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

16. Uji Statistik Bursting Pressure: Independent t Test


Independent Samples Test
Levene’s Test
for Equality of t-test for Equality of Means
Variances
95% Confidence
Sig. (2- Mean Std. Error Interval of the
F Sig. t df Difference
tailed) Difference Difference
Lower Upper
Equal variances
.020 .890 -2.293 30 .029 -12.188 5.315 -23.042 -1.333
Bursting assumed
pressure Equal variances
-2.293 29.994 .029 -12.188 5.315 -23.042 -1.333
not assumed