PDF Laporan Rca Compress

RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
Uploaded by ulil3399 
RCA Full description
   
Save Embed Share Print Laporan Validasi Root Cause Contoh Laporan Contoh Ja
Data Analysis Tertusuk Validasi Data Kasus RC
LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sa

Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan d
pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian
cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Bu
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselama
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan a
pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kun
dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelaja
dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat kompon
dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Sa
satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan su
sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA ada
sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan a
penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruangan VIP B yaitu KT
dengan grading kuning pada bulan Oktober 2015 ke KPRS, maka KP
menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah dimana ha
dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaik
sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
B. Tujuan
1. Tujuan Umums
Agar KTD berupa medication error tidak terjadi lagi di ruang VIP
maupun ruang rawat inap yang lain.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadin
insiden KTD di ruang VIP B.
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah ris
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan ya
lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi
ruang VIP B.
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
2. PEMBAHASAN
LANGKAH 1
IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden : Salah Pemberian obat Injeksi ( instruksi dokter cairan Aminofluid, yang
diberikanadalah Aminophyllin injeksi di drip di cairan infuse pasien).
LANGKAH 2
PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr.Muji Retnaning Rini, Sp.A, M.Kes
Sekretaris : dr.Sari Prabandari P.
Notulen : Rina Yuniati, S.Gz
Anggota:
1. dr. Yenny W (KPRS)
2. Sri Wahyuningsih, S.Kep, Ns (KPRS)
3. Sri Megawati, AMK (KPRS)
4. Munawaroh (Karu VIP B)
5. dr. Atik Yuniani, Sp. D (DPJP)
6. dr. Vanisia (PMKP)
7. Rani S. L. (Farmasi)
LANGKAH 3
PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang VIP B pada tanggal 23 Oktober
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
- Melihat jadwal dinas perawat.

2. Dokumentasi
a) Telaah rekam medis a/n Ny.S
b) Jadwal Dinas Perawat Ruang VIP B pada bulan Oktober 2015.
c) Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari ruang VIP B.
d) Resep DPJP untuk pasien Ny.S pada saat insiden terjadi
Interview
Hasil interview dengan perawat ruang VIP B tanggal 23 Oktober 2015
1) Interview dengan dr.A (DPJP)
- Pada tanggal 20/10/2015 dokter visite pada pukul 08.00, pada saat visite
dokter menanyakan keluhan pasien serta melakukan pemeriksaan fisik.
Dari hasil anamnesa, pasien sudah merasa membaik.
- Dokter A menulis SOAP di CPPT dan menulis resep untuk pasien, antar
lain Epsonal, Ranitidin dan Aminofluid.
- Perawat tidak mengulangi dan membaca kembali advis yang ditulis oleh
dr.A
- Keesokan harinya saat dr.A visite, dokter melihat pasien sedan g terpasa
infuse PZ dan drip aminophyllin 14 tpm (tidak sesuai advis, yaitu
Aminofluid)
- Dr.A segera meminta perawat untuk melepas infus pasien.
2) Interview dengan Perawat Wa (perawat jaga shift malam tgl 20 Oktober 201
- Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut Perawat W adalah
sebagai berikut:
- Dr.A visite pada pagi hari pukul 08.00 dan menulis resep: Epsonal,
Ranitidin dan Aminofluid.
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
- Siang harinya pada pukul 11.30 petugas farmasi mengantarkan obat ke

ruangn dan ada serah terima dengan keluarga pasien. Kemudian petugas
farmasi menyerahkan kwitansi ke perawat jaga shift pagi.
- Setelah shift sore berakhir& melakukan operan ja ga dengan perawat shi
malam.
- Perawat W standby di nurse station mengerjakan SOAP pasien dan
laporan lainnya.
- Perawat M dan Perawat Wa bertugas memberikan injeksi malam.
- Perawat yang bertugas injeksi memasukkan obat Aminophyllin dalam
cairan NaCl 0,9% 500 cc, karena obat tersebut yang tersedia di keranjan
obat pasien, perawat sudah melakukan identifikasi ke pasien dengan
melihat gelang identitas dan menanyakan identitas serta keluhan pasien.
Pada saat itu keluhan pasien pusing, tidak bisa tidur dan batuk. Perawat
Wa melihat lembar medikasi pasien, tertulis infus PZ + drip Aminophyli
14 tpm (seharusnya program infuse Aminofluid 14 tpm).
- Keesokan paginya saat dr.A visite, dr.A menemukan bahwa px Ny.S
terpasang infuse PZ + drip Aminophyliin (tidak sesuai ad vis yaitu
Aminofluid)
- Dr.A meminta perawat melepas infuse tersebut.
- Dr.A lalu berkoordinasi dengan KaRu dan petugas farmasi untuk
mengecek ulang resep obat kemarin.
3) Interview dengan Petugas R (petugas farmasi tgl 20 Ok tober 2015)
- Petugas mengambil resep pasien di VIP B.
- Petugas farmasi lalu melakukan konfirmasi ke perawat ruangan V IP B
tentang resep dr.A, apakah itu aminophyllin atau bukan
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
- Petugas farmasi lalu menyiapkan obat dan kwitansi untuk pasien Ny.S d
menyerahkan ke ruangan
Dokumentasi : resep dan kwitansi obat (terlampir)
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
LANGKAH 4
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu/ Kejadian 19/10/2015 20/10/2015
KEJADIAN Pasien Ny. S MRS dengan Dokter penyakit da

diagnosa Dizines + KU lemah visite, menulis tera
di ruang kamar VIP B Epsonal, Injeksi Ra
dan Salah satu tuli
kurang jelas (Infus
Aminofluid)
INFORMASI Kondisi pasien compos mentis Jam 09.00 Petugas

TAMBAHAN GCS: 456 Farmasi mengambi
T: 150/100 s/n: 36/84 RR: dari ruangan dan
20x/m 11.30 obat diantar k
ruangan disertai ser
terima dengan kelu
pasien
T: 150/100 N : 90
GOOD - Petugas farmasi

PRACTICE VIP B untuk konfir
ulang nama obat
MASALAH - Perawat VIP B (bu

PELAYANAN pendamping DPJP
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
Perawat tersebut tid

crosscek ulang den
perawat pendampin
DPJP
Waktu/ Kejadian 21/10/2015 22/10/2015
KEJADIAN Dokter penyakit dalam visite, Tidak ada keluhan selanju

menemukan pasien dengan kondisi pasien sudah mem
terapi infus yang salah (infus DPJP ACC untuk KRS
PZ + Aminophilin)
INFORMASI Pasien merasa pusing -

TAMBAHAN DPJP memberikan advis
pemeriksaan foto thorax, serta
Lab DL.
GOOD DPJP segera menghentikan -

PRACTICE kesalahan pemberian obat dan
berkoordinasi dengan petugas
Farmasi untuk melakukan
pengecekan ulang resep obat
MASALAH - -
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
LANGKAH 5
FORM TIME PERSON GRID
Waktu / 19/10/2015 20/10/2015 21/10/2015 22/10/201

Staf yang
terlibat
Perawat Ruangan -Berada di Koordinasi dengan Ruangan

Jaga ruang nurse station petugas farmasi
VIP B -satu
pendamping
visite DPJP
DPJP visite visite DPJP mengetahui visite

dan menghentikan
kesalahan obat
Petugas farmasi Melakukan Melakukan Farmasi

farmasi pengambilan pengecekan ulang
resep dan konfirmasi
Konfirmasi kepada DPJP
perawat (non-
visite)
melakukan
penyerahan
resep
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
LANGKAH 6
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen/Tools
1. Tidak ada konfirmasi ulang (repeat back) Metode SBAR& repeat bac
perawat VIP B terhadap tulisan resep DPJP
yang kurang Jelas
2. Petugas farmasi menanyakan terapi DPJP CPPT

kepada perawat yang bukan pendamping
DPJP visite
3. Tidak ada prosedur dari farmasi untuk SPO konfirmasi ke DPJP (d

konfirmasi ulang resep kepada DPJP farmasi)
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
LANGKAH 7
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdap

insiden perubahan dal
proses
ilakukan sistem read back – Tidak dilakukan sistem read Ya

epeat back terapi DPJP kepada back – repeat back terapi DPJP
erawat saat visite kepada perawat
Jika tidak jelas informasi Tidak dilakukan konfirmasi Ya

peresepan DPJP saat rawat ulang per telpon saat peresepan
inap, perawat jaga konfirmasi DPJP kurang jelas
langsung kepada DPJP
(komunikasi per telpon)
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
LANGKAH 8
FORM ANALISIS PENGHALANG
Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Ga

masalah ini? Dilakukan? Dampaknya?
Metode SBAR, read Tidak Karena tidak mempraktek

back-repeat back back-repeat back
Komunikasi antara Tidak Load pasien tinggi, peraw

perawat yang menerima terkait sdh tidak ada di nu
telp dari farmasi& station (pergantian shift)
perawat yang
mendampingi DPJP visite
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
LANGKAH 10
5 WHY
1. Mengapa bisa salah obat? Karena perawat ruangan yang mendamping

visite DPJP tidak memahami secara teliti
terapi DPJP yang dituliskan dalam resep
2. Mengapa resep DPJP tidak Karena perawat pendamping tidak melakuk
dipahami perawat? konfirmasi ulang kepada DPJP dan perawa
pelapor resep pada petugas farmasi bukan
pendamping visite DPJP
3. Mengapa tidak melakukan Karena perawat tidak memahami komunika
konfirmasi ulang? efektif berupa read back – repeat back deng
baik.
4. Mengapa tidak memahami Karena belum sosialisasi komunikasi efektif
komunikasi efektif? Metode SBAR, read back dan repeat back
5. Mengapa belum sosialisasi ? Karena masih revisi dokumen komunikasi
efektif SBAR
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
Insiden keselamatan pasien yang terjadi di ruang VIP B disebabkan o

kurangnya komunikasi antar perawat serta kurangnya penerapan metode SBAR, re
back& repeat back tidak hanya ketika perawwat konsultasi ke DPJP via telep
namun juga saat perawat selesai mendampingi DPJP visite. Pasien awalnya M
dengan diagnosa Hipertensi& Cephalgia pada tanggal 19/10/2015. Pada hari ked
perawatan, pasien yang seharusnya mendapatkan cairan aminofluid ma
mendapatkan drip aminophyllin dalam cairan infusnya, hal ini berlangsung sekitar
jam dan sempat menyebabkan Heart Rate pasien meningkat karena efek samping d
Aminophyllin tersebut.
Insiden pertama kali diketahui oleh DPJP saat visite keesokan harinya, DP
langsung meminta perawat melepas cairan infus yang berisi obat aminophyl
tersebut. Setelah diobservasi, tidak ditemukan efek samping yang serius. Pasien p
dinyatakan sembuh dan diperbolehkan KRS pada tanggal 22/10/2015.
Jika komunikasi efektif ini dapat diterapkan dengan baik, kami perca
bahwa keselamatan pasien akan semakin meningkat.
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
3. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masal
dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem komunikasi efek
SBAR, read back, repeat back. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka ak
dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insid
keselamatan pasien yang terjadi lagi.
4. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RC

mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialis
tentang komunikasi efektif yaitu SBAR, read-back, repeat back mengin
pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien.
KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada peraw
perawat di RSI Siti Hajar Sidoarjo
RELATED TITLES
52 views 0 0
Laporan RCA
   
LAPORAN RCA
(ROOT CAUSE ANALYSIS)
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2015

PDF Laporan Rca Compress

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF Laporan Rca Compress

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RELATED TITLES

LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sa

- Melihat jadwal dinas perawat.

- Siang harinya pada pukul 11.30 petugas farmasi mengantarkan obat ke

Waktu/ Kejadian 19/10/2015 20/10/2015

KEJADIAN Pasien Ny. S MRS dengan Dokter penyakit da

INFORMASI Kondisi pasien compos mentis Jam 09.00 Petugas

GOOD - Petugas farmasi

MASALAH - Perawat VIP B (bu

Perawat tersebut tid

Waktu/ Kejadian 21/10/2015 22/10/2015

KEJADIAN Dokter penyakit dalam visite, Tidak ada keluhan selanju

INFORMASI Pasien merasa pusing -

GOOD DPJP segera menghentikan -

Waktu / 19/10/2015 20/10/2015 21/10/2015 22/10/201

Perawat Ruangan -Berada di Koordinasi dengan Ruangan

DPJP visite visite DPJP mengetahui visite

Petugas farmasi Melakukan Melakukan Farmasi

2. Petugas farmasi menanyakan terapi DPJP CPPT

3. Tidak ada prosedur dari farmasi untuk SPO konfirmasi ke DPJP (d

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdap

ilakukan sistem read back – Tidak dilakukan sistem read Ya

Jika tidak jelas informasi Tidak dilakukan konfirmasi Ya

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Ga

Metode SBAR, read Tidak Karena tidak mempraktek

Komunikasi antara Tidak Load pasien tinggi, peraw

1. Mengapa bisa salah obat? Karena perawat ruangan yang mendamping

Insiden keselamatan pasien yang terjadi di ruang VIP B disebabkan o

Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RC

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

Anda mungkin juga menyukai