Root Cause Analysis

(RCA)
Analisis Akar Penyebab

TJ Situmorang
Pasca Sarjana – Magister Manajemen Rumah Sakit
Universitas Gadjah Mada
 Root Cause, apa itu ?
Apa penyebab kebakaran?
Listrik, Tabung gas, meracik petasan

Apa penyebab (peristiwa) kebakaran?

Menyimpan bahan petasan di lingkungan
hunian
 Root Cause, apa itu ?
Apa penyebab tabrakan mobil?
Dua mobil berupaya di satu posisi dalam satu
masa

Apa penyebab (peristiwa) tabrakan mobil?

Target sales
 Root Cause, apa itu ?
Apa penyebab klem berada di rongga
perut?
Tertinggal saat operasi

Apa penyebab terjadi (peristiwa) klem

tertinggal di rongga perut?
Operator menghadapi sidang perceraian
 Root Cause, apa itu ?
Apa penyebab kematian pasien?
Gagal multi fungsi

Apa penyebab terjadi (peristiwa) kematian

pasien?
Tenaga farmasis tidak terlatih
 Root Cause, apa itu ?
 Root Cause : Penyebab Luka pada
daerah kening
Effect
dasar/asal (the underlying
source) kesalahan, kegagalan Pasien Jatuh Incident

atau insiden Pagar bed tidak

Causa
terpasang

Bukan pasien
 Faktor penyebab paling resiko jatuh
Causa

mendasar, dimana jika Tidak dilakukan

Causa
pengkajian
diperbaiki atau dihilangkan akan
Pasien diterima
mencegah berulangnya suatu perawat baru
Causa

situasi. Perawat belum Underlying

pelatihan IPSG source
 Root Cause Analysis ?
 Root Cause Analysis is a method that is used to address a problem or
non-conformance, in order to get to the ―root cause‖ of the problem.
 Purpose of a Root Cause Analysis;
 to learn what happened
 To correct or eliminate the cause, and prevent the problem from recurring;
to patients, staff and visitors
 Answer the critical question:
 What happened (or is still happening)?
 How did it happen?
 Why did it happen?
 How can we prevent it from happening again?
 What can we learn from this?
 Tipe Penyebab
Penyebab yang terlihat Effect
( Apparent Causes )
 Penyebab langsung (Proximate Causes)
Pasien Jatuh Incident
 Faktor yang langsung ke ―error‖
 Segera terlihat Pagar bed tidak Proximate
terpasang Causa

Penyebab dasar Causa

( Underlying Causes )
Causa
 Faktor yang penyebab munculnya ―proximate cause‖
 Faktor yang:
Causa
 Membuat ―error‖ terjadi
 Menggagalkan pencegahan ―error‖
Perawat belum Underlying
 Yang memulai rangkaian kejadian menuju ―error‖ pelatihan IPSG source
 Bisa jadi ―Root Cause‖
 Biasanya sulit dilihat
 Root Cause Analysis (RCA)
Metode: Effect
1. menemukan, menentukan ―penyebab dasar/asal‖
kesalahan, kegagalan atau insiden Incident

2. Sistematis & berbasis bukti Proximate

Causa
3. memperbaiki penyebab utama (bukan simptom)
Causa
terjadinya masalah, variasi kinerja, termasuk RCA
berulangnya sentinel event. Causa
4. Produk RCA adalah rencana mengurangi risiko ke
Causa
depan
5. Mengidentifikasi penyebab-penyebab yang Underlying
source
mengarahkan kepada varian dari hasil yang
diharapkan (performance expectation)
 Performance Expectation
1. A standard that we want to meet Effect
2. Good performance:
 Measurable Incident
 Specific Proximate
 Within our control Causa

Causa
RCA sangat efektif saat menganalisa kegagalan dari RCA
performance expectation yang jelas Causa

Causa

Underlying
source
 Tujuan RCA
General Objective Effect
Root Cause Analysis helps the organizations identify
risk or weak points in processes, underlying or Incident
systemic causes, and corrective actions Proximate
Causa

Specific Objective Causa

Hospital ensures that its root cause analysis and RCA
action plan provide an appropriate response to Causa
sentinel events occurring in the organization.
Causa

Underlying
Conducting and writing an RCA is an opportunity to examine how the systems for providing care source
function. The more areas investigated, the greater the possibility the system(s) will become
higher functioning and prevent the next event from occurring
 Karakter Root Cause Analysis (RCA)
1. Fokus utama analisis ada pada sistem dan
proses, bukan kinerja individual (How & Why
not Who) Individu
2. Analisis diperluas dari penyebab khusus dari
proses spesifik ke proses umum dalam
Sistem & Proses
organisasi.
Proses Umum
3. Analisis penggalian lebih dalam (digs deeper)
berulang kali.
4. Analisis mengidentifikasi perubahan yang
dapat dibuat dalam sistem dan proses yang
akan mengurangi risiko peristiwa tersebut
terjadi di waktu dan tempat lain (what can be
done to prevent).
 Root Cause Analysis (RCA) bukan ..

Interogasi Kasus Fishbone Flowchart

 Fokus RCA adalah proses bukan individu; tidak ada tertuduh pada RCA
 Kasus sulit, kasus kematian adalah kegiatan membedah (penyebab)
kasus bukan peristiwa kasus
 Fishbone adalah salah satu alat RCA
 Flowchart adalah Penggambaran alur
 Risk, Incident and Effect
Control / Consequence X
defensive Likelihood
Risk Incident Effect
Hazard Failure Severity
Contributing
Factor

Risk Incident Effect

Obat penenang Tidak dilakukan Pasien Jatuh dari Kejadian ke-3 dalam Luka pada dahi
assesment risiko jatuh Tempat Tidur 1 minggu ini pasien

Kehilangan Pasien tidak dijaga Kejadian SAC: 3

keseimbangan oleh keluarga sebelumnya pasien
sprain
Jatuh dari tempat Tidak ada upaya
tidur pencegahan
 Risk, Incident and Effect
Control / Consequence X
defensive Likelihood
Risk Incident Effect
Hazard Failure Severity
Contributing
Factor

3.5. Hazard: sumber potensial dari bahayanya (harm)

Catatan : Istilah Sumber bahaya ( hazard) dapat diterima dalam
menentukan asal-usul atau sifat bahaya yang sudah terduga
(misalnya bahaya sengatan listrik, bahaya menghancurkan, bahaya
memotong, bahaya beracun, bahaya kebakaran, bahaya tenggelam)
3.3. Harm: cedera fisik atau kerusakan pada kesehatan
masyarakat, atau kerusakan properti atau lingkungan
ISO/IEC Guide 51:1999, definition 3.3 and 3.5
 Bahaya dan Risiko

Item Bahaya Bahayanya Faktor yang sesuai Risiko - Insiden

(Hazard) (harm)
Puntung rokok Api dan panas Membakar Membuang di lokasi Kebakaran
menyala mudah terbakar
Kulit pisang Licin Menggelincirkan Di lantai posisi terbalik Seseorang
dan terinjak Tergelincir
Jarum suntik Ujung tajam Menusuk Di sembarang tempat Jari CS Tertusuk
terbuka
Identifikasi Keragaman Tertukar Ketidaktelitian Petugas Tertukar identitas
pasien data
Gelap Kegelapan Tabrakan Aktivitas tanpa penuntun Tubrukan
Berkendara Tidak ditemani Kecelakaan Mengantuk Kecelakaan Lalu
sendiri lintas
Transfusi darah Perbedaan Inkompatibilitas Tanpa pemeriksaan Reaksi
GolDa darah yang akurat immunologi
Risk

2.1. Risk: effect of uncertainty on objectives

 An effect is a deviation from the expected — positive and/or negative.

 Uncertainty is the state, even partial, of deficiency of information related to,
understanding or knowledge of an event, its consequence, or likelihood.
 Objectives can have different aspects (such as financial, health and safety, and
environmental goals) and can apply at different levels (such as strategic,
organization-wide, project, product and process).
ISO 31000:2009 definition 2.1
Risk

2.1. Risk: effect of uncertainty on objectives

 Risk is often characterized by reference to potential events and
consequences or a combination of these.
 Risk is often expressed in terms of a combination of the consequences of an
event (including changes in circumstances) and the associated likelihood of
occurrence.
ISO 31000:2009 definition 2.1
 Risk, Incident and Effect
Control / Consequence X
defensive Likelihood
Risk Incident Effect
Hazard Failure Severity
Contributing
Factor
2.17. Event: occurrence or change of a particular set of
circumstances
 An event can be one or more occurrences, and can have several causes.
 An event can consist of something not happening.
 An event can sometimes be referred to as an ―incident‖ or ―accident‖.
 An event without consequences can also be referred to as a ―near miss‖,
―incident‖, ―near hit‖ or ―close call‖.
ISO Guide 73:2009, definition 3.5.1.3
 Risk, Incident and Effect
Control / Consequence X
defensive Likelihood
Risk Incident Effect
Hazard Failure Severity
Contributing
Factor

 Apa yang salah jika kegagalan terjadi

 Proses dan langkah mana yang akan terpengaruh
 Sifat Insiden
1. Umumnya orang bertemu dampak kejadian Dampak
atau kejadian yang sedang berlangsung
2. Umumnya Dampak menjadi masalah dan Tidak
Terkait
menentukan penting tidaknya kejadian
3. Jika dampak kejadian/ kejadian tidak Ya
diinginkan, merugikan, menghambat Tidak
Serius
penyelesaian tugas; terjadi Kegagalan
(Failure) Ya
Ya Sesuai
4. Kejadian disebut insiden Harapan

Tidak
Failure

Selesai Incident
 Accident, Incident dan Near Miss
ACCIDENT - An undesired event that results in personal injury or property
damage.

INCIDENT - An unplanned, undesired event that adversely affects completion

of a task.

NEAR MISS - Near misses describe incidents where no property was damaged
and no personal injury sustained, but where, given a slight shift in time or
position, damage and/or injury easily could have occurred.

The National Safety Council

Occupational Safety and Health Administration (OSHA)
U.S. Department of Labor
 Failure
1. Ketika suatu sistem atau bagian dari sistem
tidak bekerja dengan cara yang
dimaksudkan, diinginkan atau diharapkan
( performance expectation )
2. Apa yang kita amati yang memberitahu kita
adanya kegagalan

Performance expectations
 Standar yang ingin dicapai.
 Terukur, Spesifik dan Terkontrol
 Control / defensive
Control / Consequence
defensive & Likelihood
Risk Incident Effect
Hazard Failure Severity
Contributing
Factor
 Langkah-langkah
Define and study The Problem

Susun Tim Collect Data

Identify Possible Causal Factors / Determine what happen and Why

Identify Root Causes
Identify Contributing Process factor and other factor
•5 Why
•Fish Bone Identify which system are invloved the root cause

Recommend & Implement Solutions

Monitor & Evaluate

 Tentukan masalah

1. Apa masalahnya
2. Sebaiknya dalam satu kalimat
3. APA yang salah dan fokus pada outcome, tidak
pada MENGAPA outcome terjadi
 Tentukan masalah

Failure mana yang

 Ditemukan beberapa Failure
 Ditemukan komplain Proses-1 Proses-2 Proses-3

Failure berdiri sendiri

Failure-1 Failure-2 Failure-3
menjadi masalah?
Failure berkaitan
Proses-4

!
Failure-4
Proses-5

Failure-5
Proses-6

Failure-6
Proses-7
 Menyusun Tim RCA
Tim RCA biasanya memasukkan:
 Orang yang terlibat (langsung atau tidak langsung)
pada peristiwa
 Pemimpin Tim;
 Objectiv,
 Tidak bagian dari proses, berpengalaman menyusun RCA
 Tidak selalu anggota senior tim
 5-8 anggota
 Orang yang (tidak mengerti) proses
 Menyusun Tim RCA
Konsensus Tim RCA :
 Kerahasiaan
 ―No blaming‖
 to learn what happened and to prevent a similar
event
 Kumpulkan data

1. Documentary Evidence
2. Interview/Witness Statements
3. Written Description
4. Video or Photography
5. Physical Evidence
6. Literature Review
7. Timelines critical
 Kumpulkan data

Tanggal Jam Tempat Deskripsi Pasien/Kel Staf-1 Staf-2 Bukti Analisis

Aktivitas
 Mengidentifikasi akar masalah

1. Definisikan ulang pernyataan masalah;

 What
 Where
 When
 How
2. Flowchart/Timeline
 Susun dengan cara yang paling mudah dimengerti
3. Tentukan batasan peristiwa (dimulai dengan ..
diakhiri dengan ..)
4. Interview atau Investigasi bukan Interogasi
 Mengidentifikasi akar masalah

Actual
1. Place
2. Person
3. Processes
Identifikasi Contributing Factors
(root causes)
 Temukan contributing factor/causa
 Temukan proses yang terlibat
 Temukan apa hubungan antara proses; disain, rutin dan errors
 Temukan tahapan dan hubungan yang terkait
 Apakah ada tindakan perbaikan pada masa lalu untuk kejadian sejenis;
pencegahan, proteksi?
Kegagalan mengikuti prosedur bukan (selalu) root cause
 Alat RCA

Gunakan alat RCA untuk menemukan root cause

paling penting
 5Why
 Fishbone
 Analisis statistik
 Timeline
 Contributing Factor Framework
 Tree diagram
 5 Why

1. Pertama, tanyakan; ―Mengapa bisa terjadi?‖ Why-1

2. Selanjutnya, tanyakan; ―Mengapa bisa
terjadi?‖ Why-2

3. Selanjutnya, tanyakan; ―Mengapa bisa

Why-3
terjadi?‖
4. Selanjutnya, tanyakan; ―Mengapa bisa Why-4
terjadi?‖
5. Selanjutnya, tanyakan; ―Mengapa bisa Why-5
terjadi?‖
 Masalah 5 Why

1. Tergantung pada pengetahuan grup, beda grup-

beda root cause
2. Bisa sulit menemukan kapan tiba pada root cause
3. Kemungkinan ada beberapa jawaban dari satu “why”
Dengan memilih satu, kita memilih yang sederhana
dari yang kompleks dan mungkin melewatkan
PENYEBAB PENTING yang bukan PENYEBAB
UTAMA
 Fish bone - Ishikawa

1. Alat untuk mendapatkan dan menilai multiple root

cause
2. Brainstrom
3. Mulai dengan penjelasan “Masalah”
4. Tentukan kategori causa (4 dari 8M)
5. Identifikasi factor terkontrol dan tak terkontrol
(controllable & uncontrollable)
 Fish bone - Ishikawa
1. Materials
2. Machines
3. Manpower
4. Methods
5. Money
6. Marketing
7. Milieu
8. Measurement

 Gali setiap kategori dan spesifikkan

 Gunakan ―why‖
 Pembagian cukup apabila sudah tercapai; spesifik, terukur dan terkontrol
 Fish bone - Ishikawa
1. Kesulitan untuk mengetahui
root cause kunci
2. Waktu lebih lama
 Root Cause
Two questions asked to help clarify each cause or problem listed is actually a true root cause:
1. If we fix this problem, will the problem recur in the future?
2. If this problem is a root cause, how does it explain what happened or what could happened?

Three criteria to determine whether each cause is a root cause or a contributing (or proximate) cause:
1. The problem would not have occurred had the cause not been present.
2. The problem will not recur due to the same causal factor if the cause is corrected or
3. eliminated.
4. Correction or elimination of the cause will prevent recurrence of similar conditions.

A ―no‖ answer obtained from all three, the problem is a root cause while a ―yes‖ answer obtained,
the problem is a contributing / proximate cause.
 Tipe varian
Tipe varian:
1. Process Problem (Common Cause), Common Cause; waktu tunggu
Proses bekerja dengan normal dan
tidak memenuhi harapan
1. Event Problem (Special Cause)
Sesutu terjadi mengarah ke gagalnya
pencapaian atau proses tidak dibangun
untuk mengakomodasi Special Cause;
mesin antrian
rusak

Common Cause:
1. Outcome adalah hasil
proses
2. Lakukan perubahan proses
Solusi
Special Cause:
1. Penyebeb harus
diidentifikasi dan
dieliminasi
2. Error lain atau sejenis
mungkin muncul kembali
 Kelengkapan
RCA harus meliputi empat komponen:
1. Ada kejadian (Fakta kejadian),
2. Ada keterkaitan (Pernyataan hubungan)
3. Ada kelanjutan (Tindak lanjut)
4. Monitoring.
 Laporan RCA

1. Summary
2. Area of Concern
3. Investigation Team
4. RCA Team
5. RCA Review
6. RCA Result
7. Action & Outcome
8. Monitoring& Evaluation
 Optimasi
1. Jika masalah terkait hanya pada satu aspek/
disiplin dari sistem pakailah alat analisis satu
disiplin
2. Jika masalah multi disiplin pakai alat
multidisiplin

RCA adalah alat analisis multidisiplin/ multi aspek

Thank you