LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
 Tabular Timeline,
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
 ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
 5 Why’s,
 FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : ____SENTINEL ( PASIEN JATUH - MENINGGAL_)

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? Apryanus Roy Ndatangara A,Md.Kep

Tanggal dimulai 26 agustus 2019 Tanggal dilengkapi 11 september 2019

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

Observasi Langsung : Hasil observasi langsung tempat kejadian bersama tim K3RS, bahwa:

1. Terdapat pegangan resiko jatuh di samping closet

2. Lantai tidak licin (pada saat kejadian lantai tidak basah)
3. Pencahayaan cukup terang.
4. Tidak terpasang label kuning di bed pasien dan pasien tidak terpasang gelang kuning
5. Pegangan resiko jatuh berada di sebelah kanan (bekas pasang cimino di tangan kanan pasien)

Dokumentasi :
1. ada bukti penolakan tindakan personal hygine oleh perawat, yang di tanda tangani oleh suami pasien

2. tidak dilakukan assesmen ulang resiko jatuh oleh petugas bangsal

3. tidak ada bukti edukasi tentang pencegahan resiko jatuh oleh perawat bangsal dan UGD

4. assesmen awal resiko jatuh kurang lengkap dari ugd

5.form pencegahan resiko jatuh hanya terisi sampai tanggal 25 agustus 2019

Interview :

1. petugas sudah menjelaskan tentang pencegahan resiko jatuh

2. petugas sudah menawarkan bantuan apabila ingin ke kamar mandi dan penggunaan pampers

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / 24 / 9/ 2019 24 / 9/ 2019 26/9/2019
KEJADIAN 09.25 12.10 16.32

Px mrs, dx ckd st 5 on Px tiba di bangsal Terdengar teriakan minta tolong .

HD pro pasang cimino + Perawat berlari menuju ruang nazaret 4
KEJADIAN HT st 2 untuk menolong pasien

Kes CM, tampak lemah. Px menolak tindakan Px sudah jatuh di lantai kamar mandi
INFORMASI Td 160/100, abd : personal hygine oleh dengan posisi tengkurap dan pelipis
ascites, extremitas perawat kanan berdarah, lantai tidak basah.
TAMBAHAN
bawah edema.

Dilakukan scoring resiko Konsultasi dr, hadi untuk 2 perawat vip di bantu 2 perawat
Good jatuh oleh dokter pasang cimino. samaria melakukan BHD. 1 perawat vip
Practice mengaktifkan code blue

Hasil penilaian resiko Tidak dilakukan Sistim code blue tidak berjalan
MASALAH jatuh tidak sesuai assesmen ulang resiko Px meninggal
Px tidak terpasang jatuh.
PELAYANAN
gelang kuning dari ugd Tidak terpasang penanda
resiko jatuh
RCA : Root Cause Analysis
 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

MasalahMASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

FORM Instrumen / Tools
1. Hasil penilaian awal resiko jatuh kurang lengkap 5 why

2 tidak ada hasil penilaian ulang resiko jatuh dibangsal 5 why

3. tidak terpasang penanda resiko jatuh dibangsal 5 why

4. Tidak ada bukti pemberian informasi dan edukasi oleh petugas 5 why

5. Sistem code blue yang tidak berjalan 5 why

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH Hasil penilaian awal resiko jatuh kurang lengkap

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH tidak ada hasil penilaian ulang resiko jatuh dibangsal

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH tidak terpasang penanda resiko jatuh dibangsal

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH Tidak ada bukti pemberian informasi dan edukasi oleh petugas

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH Sistem code blue yang tidak berjalan

Petugas Ugd tidak angkat telfon

Mengapa

Petugas ugd sudah melihat, ada petugas lain ugd yg pergi

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Staf Faktor Tim

Faktor Pasien

Sistim code Blue

Gangguan Kurang paham tentang
tidak berjalan
mobilisasi penilaian awal dan
ulang resiko jatuh

Tidak patuh
terhadap SPO

Faktor
Komunikasi antara
Komunikasi
perawat dan pasien tidak
adekuat

Faktor
Komunikasi
KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMEND PJ WAKTU SUMBER BUKTI PA
MASALAH ASI DAYA PENYELESAI RA
(Individu, Tim, YG AN F
Direktorat, RS DIBUTUH
KAN

1. Perawat salah melakukan Sosialisasi ulang Tim SKP

skoring awal dan tidak
melakukan assesmen ulang
risiko jatuh :
-Kurangnya kemampuan petugas
dalam screening risiko pasien
jatuh
2. Tidak dilakukan pencatatan
eduksi dengan benar
tentang pengisian form
assesmen awal resiko
jatuh dan kepatuhan
pengisisan assesmen
ulang resiko jatuh
Sosialisasi ulang Tim MKE
komunikasi antara
petugas.
Menyediakan SPO
pemberian informasi
dan edukasi

Tim Tim code

3. SISTEM CODE BLUE TIDAK Sosialisasi ulang sistem blue
JALAN. code blue kepada
seluruh staf

RCA : Root Cause Analysis

TERIMA KASIH
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor Faktor
Lingkungan Organisasi
Faktor
Kerja &
Komunikasi
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
  b. Pengawasan
  c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
  b. Penyusunan Fungsi Manajemen
  c. Kontrak Service
  d. Sumber Keuangan
  e. Pelayanan Informasi
  f. Kebijakan diklat
  g. Prosedur & Kebijakan
  h. Fasilitas & Perlengkapan
  i. Manajemen Risiko
  j. Manajemen K3
  k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
  b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
  b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
  c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
 
 
Lingkungan
 
 
Perlengkapan
 
 
 
 
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
 
Konsistensi
 
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
 
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
 
Stressor Fisik dan Mental
 
 
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
 
 
 
Ketersediaan & akurasi hasil test
 
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
 
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
   
Personal a. Kepribadian
  b. Bahasa
  c. Kondisi Sosial
  d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
   
Riwayat a. Riwayat Medis
  b. Riwayat Kepribadian
  c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
  b. Komunikasi antar Profesi
  c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
  d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis