KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TIM FMEA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
TULUNGAGUNG TAHUN 2018

 KETUA TIM : dr. Vivin Novia Rini

 ANGGOTA : 1. Jefri
2. Nopi
3. Rosyida
4. Safii Sulaeman
5. Eva
6. Leli

 FASILITATOR : dr. Senja

 NARASUMBER : Jefri
 NOTULEN : Rosyida
 TANGGAL KEGT. : DIMULAI : 8 Agustus 2018
SELESAI : 9 September 2018
TOPIK FMEA (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

 “Pelayanan pembuatan Foto Sinar-X

pada unit Radiologi Rumah Sakit Satiti
Prima Husada”
Pertimbangan topik ini dipilih
adalah :
 Melakukan penilaian, analisis dan
menyusun rekomendasi perbaikan
terhadap prosedur pelaksanaan
pembuatan foto Sinar-X
RENCANA KEGIATAN
NO PERTEMUAN BAHASAN WAKTU

1 Pra pertemuan Identifikasi topik dan motivasi tim Minggu II Agustus

2018
2 Pertemuan 1 Gambarkan proses, identifikasi sub proses, verifikasi ruang Minggu II Agustus
lingkup 2018

3 Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua Minggu III Agustus
langkah dan sub proses apakah sudah benar 2018

4 Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, penyebab kegagalan, buat Minggu I September

analisis rencana tindak lanjut dan penanggung jawab 2018

5 Pertemuan 4 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik, uji perubahan Minggu III September
yang diajukan 2018

6 Pertemuan 5 Pertemuan konsultasi dengan pimpinan untuk persetujuan Minggu IV September

semua tindakan sampai perbaikan lengkap 2018
Failure Mode and Effect Analysis Worksheets

Worksheet 1. Tim FMEA

Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:

Pelayanan pembuatan foto Sinar X pada Unit radiologi Rumah Sakit Satiti Prima Husada

Tujuan tim FMEA:

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
pelaksanaan pembuatan foto Sinar X

Tanggung jawab tim:

1. Melakukan analisis
2. Menyusun rekomendasi perbaikan
3. Melaksanakan perbaikan prosedur ( apabila ternyata ada kesalahan/kekurangan)

Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin keilmuan, yaitu:
1.Tim Mutu
2.Tim PMKP
3. Expertisi Radiologi
4. Instalasi Sarana dan Prasarana (IPS)
5. Bagian Pendaftaran dan Rekam Medik
6. Loket Pembayaran/Kasir

Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:

1.Tim Mutu
2.Tim PMKP
3. Expertisi Radiologi
4. Instalasi Sarana dan Prasarana (IPS)
5. Bagian Pendaftaran dan Rekam Medik
6. Loket Pembayaran/Kasir
Failure Mode and Effect Analysis Worksheets
Worksheet 1. FMEA team (continued)

Anggota tim meliputi

1. Individu yang terkait langsung dg proses
2. Individu yang kritikal diperlukan untuk penerpan perubahan
3. Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
4. Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan keputusan
5. Individu dengan pengetahuan luas

 Pimpinan tim adalah Ketua Tim PMKP

 Fasilitator tim adalah Ketua Tim PMKP
 Narasumber proses adalah: Konsultan Manajemen Kepala Bidang Pelayanan dan Kepala Sub Bidang Penunjang
Medis
 Petugas yang mencatat sebagai notulis Petugas Unit radiologi

Sumber daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:

Man (meliputi semua unit yang terlibat)
Money (terutama untuk pembiayaan narasumber dan biaya operasional rapat)
Material (terutama data statistik pada unit radiologi dan data statistik umum)
Machine (berupa hardware dan software untuk rapat, analisis data, dan presentasi laporan)
Method (alur kerja unit radiologi dan kesepakatan sistem kerja tim FMEA)

Dokumentasi proses meliputi:

Alur pelayanan Pasien Unit radiologi, jenis dan tarif produk layanan, data kunjungan pasien dan data rekam medis
pasien

Biaya yang dibutuhkan tim Rp. 200.000,-

Batas waktu penyelesaian FMEA 3 hari

Hasil akan dikomunikasikan kepada siapa, dengan cara bagaimana dan kapan :
Direktur Rumah Sakit Satiti Prima Husada dan semua unit pelayanan terkait, pelaporan dilakukan dengan cara
presentasi dan penyerahan laporan secara tertulis
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets
Proses : Pembuatan Foto Sinar X
Ketua Tim : Ketua PMKP
Tanggal : 23 April 2018
Catatan : RPN cut-off point disepakati untuk ditetapkan pada nominal 150 poin

Tahapan Failure Mode Penyebab Efek Kontrol Tindakan yang Validasi

No
R direkomendasikan
proses (mode potensial potensial (barier) yang (indikator)
kesalahan) ada sekarang O S D P (perubahan
desain)
potensial N
1 Pendaftaran Pasien luar Tidak ada Data Tidak ada 5 2 1 10 Semua jenis Pasien ke unit
pasien tidak mendaftar informasi / tidak pasien harus radiologi
petunjuk pasien ada melalui bagian memiliki
luar harus pendaftaran nomor RM
mendaftar
2 Pendaftaran Pasien luar Tidak ada Data Tidak ada Semua pasien Pasien ke unit
pasien tidak membawa informasi / tidak luar harus radiologi
pengantar/per petunjuk pasien ada diperiksa di IGD harus
mintaan luar harus untuk kemudian memiliki
rontgen membawa mendapatkan pengantar/per
pengantar pengantar mintaan
rontgen Rontgen Rontgen
3 Pendaftaran Identitas pasien Petugas RM yang Tidak ada 4 2 5 40 Dibuat checklist Data identitas
pasien tidak lengkap pendaftaran diambil untuk mendata pasien dalam
tidak memeriksa salah kelengkapan Lan System
kelengkapan identitas pasien lengkap
identitas pasien
4 Pendaftaran Kesalahan entry Data identitas RM yang Dokter 4 2 5 40 Pasien diminta Kesalahan
pasien identitas pasien yang diambil memeriksa memberikan input data ke
kurang lengkap salah kesesuaian data identitas komputer
dengan data yang lengkap
visite
sebelumnya
5 Pelacakan Pasien luar Tidak ada Data Tidak ada 6 3 1 18 Semua jenis Pasien ke unit
dan tidak informasi / tidak pasien harus radiologi
distribusi memperoleh petunjuk pasien ada melalui bagian memiliki
RM RM luar harus pendaftaran dan nomor RM
memiliki RM memiliki RM
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets
Tahapan Failure Mode Penyebab Efek potensial Kontrol Tindakan yang Validasi
No
R direkomendasikan
proses (mode potensial (barier) yang (indikator)
kesalahan) ada sekarang O S D P (perubahan desain)
potensial N
6 Pelacakan Pasien dalam RM hilang / Data tidak ada Penelusuran 6 3 1 18 Tracing RM yang Jumlah RM
dan tidak belum kembali RM ke semua belum kembali tidak kembali
distribusi memperoleh dari ruang unit dilakukan harian pada akhir
RM RM perawatan perawatan ke semua unit hari
pelayanan (%)
7 Pelacakan Kesalahan Kurang RM yang Dokter 6 3 1 18 Pasien diminta Jumlah RM
dan mengambil RM lengkapnya diambil salah memeriksa memeriksa yang
distribusi identitas pasien kesesuaian kembali apakah dikembalikan
RM atau petugas dengan data dokumen RM karena
sedang kurang visite sudah sesuai kesalahan
fokus sebelumnya dengan identitas pengambilan
pasien RM (%)
8 Klinik Tidak Dokter perujuk Kesalahan Tidak ada 4 8 5 160 Dibuat aturan Kelengkapan
lengkapnya tidak terbiasa identifikasi tentang melengkapi pengisian
indikasi medis menulis secara pasien dan indikasi medis pada indikasi medis
lembar permintaan
pada lembar lengkap indikasi kesalahan area pada blangko
& proses
permintaan/pe medis pada yang dirontgen permintaan
konfirmasi ulang
ngantar lembar atau kesalahan dari petugas rontgen
Rontgen permintaan pemberian jenis radiologi pada
produk layanan dokter perujuk/
rontgen pengirim

9 Klinik Hasil radiologi Beberapa Dokter Data tidak ada Tidak ada 7 7 4 196 Dibuat aturan Jumlah RM
tidak perujuk tidak tentang dengan
terdokumentas terbiasa menulis dokumentasi rujukan ke
ikan dalam RM analisis hasil analisis hasil unit radiologi
rontgen ke rontgen tanpa
dalam RM dokumentasi
analisis hasil
rontgen (%)
 Tahapan Failure Mode Penyebab Efek potensial Kontrol Tindakan yang Validasi
No proses (mode potensial (barier) RP direkomendasikan (indikator)
O S D (perubahan
kesalahan) yang ada N
desain)
potensial sekarang
10 Klinik Kesalahan Keterbatasan Kesalahan Tidak ada 3 8 8 192 Pemberian Terdapat
pembacaan kemampuan penetapan hasil analisis hasil keterangan
hasil rontgen pembacaan diagnosa rontgen oleh analisis hasil
hasil rontgen ekspertisi rontgen oleh
radiologi ekspertisi
radiologi
11 Unit Kesalahan Petugas unit Kesalahan Hasil 3 8 2 48 Dibuat aturan Angka
Radiologi area foto yang radiologi yang interpretasi pemeriksaa tentang pengulangan
dirontgen kurang fokus diagnosa n radiografi dokumentasi pemeriksaan
dianalisis rujukan (misal: foto
oleh dokter pasien hanya
perujuk akan dilayani
bila ada
keterangan
rujukan)
12 Unit Kesalahan Keterbatasan Kesalahan hasil Hasil 4 8 5 160 Pemberian Terdapat
Radiologi teknik kapabilitas interpretasi pemeriksaa analisis hasil keterangan
pengambilan petugas unit n radiografi rontgen oleh analisis hasil
foto radiologi dianalisis radiolog rontgen oleh
oleh dokter ekspertisi
perujuk radiologi
13 Unit Kualitas hasil Instruksi Kesalahan / Rontgen 4 8 5 160 Pemberian Angka
Radiologi rontgen yang petugas kerusakan foto diulang instruksi baik kerusakan
kurang baik radiologi yang tertulis dan lisan foto minimal.
(misal: kurang / mengenai teknis Angka
gambaran kondisi pasien pengambilan pengulangan
rontgen kabur yang kurang foto yang dapat pemeriksaan
karena pasien kooperatif dengan mudah foto.
bergerak saat dipahami pasien
dirontgen)
 Tahapan Failure Mode Penyebab potensial Efek Kontrol Tindakan yang Validasi
No proses (mode potensial (barier) yang
R direkomendasikan (indikator)
kesalahan) ada sekarang O S D P (perubahan desain)
potensial
N
14 Unit Interpretasi Tenaga ekspertisi Kesalahan Tidak ada 5 8 5 200 Ekspertisi radiologi Terdapat
Radiologi hasil tidak bekerja paruh diagnosa harus ada di keterangan
sepenuhnya waktu tempat saat jam analisis
dilakukan oleh pelayanan. hasil
ekspertisi Penegakan rontgen
radiologi prosedur bahwa oleh
hasil yang keluar ekspertisi
dari unit radiologi radiologi
harus sudah
diinterpretasi oleh
ekspertisi radiologi
15 Kasir Pemeriksaan Tidak adanya Kerugian Cross-check 5 2 5 50 Pemberian Selisih
foto yang tidak informasi tertulis pendapatan rekap informasi tertulis pencatatan
terbayarkan dari petugas unit pendapatan dari petugas unit pendapatan
radiologi ke loket oleh bagian radiologi ke loket antar unit
pembayaran/kasir keuangan pembayaran
tentang jenis tentang jenis
pelayanan dan pelayanan dan
jenis pasien jenis pasien
(dalam/luar) (dalam/luar)
 Tahapan Failure Mode (mode Penyebab potensial Efek potensial Kontrol Tindakan yang Validasi (indikator)
RP
No proses kesalahan) potensial (barier) yang O S D direkomendasikan
N
ada sekarang (perubahan desain)

1 Klinik Tidak lengkapnya Dokter perujuk Kesalahan Tidak ada 4 8 5 160 Dibuat aturan tentang Kelengkapan
indikasi medis tidak terbiasa identifikasi pasien melengkapi indikasi medis pengisian indikasi
pada lembar menulis secara dan kesalahan area pada lembar permintaan & medis pada blangko
lengkap indikasi yang dirontgen atau proses konfirmasi ulang dari permintaan
permintaan/penga
medis pada lembar kesalahan pemberian petugas radiologi pada rontgen
ntar Rontgen permintaan jenis produk layanan dokter perujuk/ pengirim
rontgen

2 Klinik Hasil radiologi Beberapa Dokter Data tidak ada Tidak ada 7 7 4 196 Dibuat aturan tentang Jumlah RM dengan
tidak perujuk tidak dokumentasi analisis hasil rujukan ke unit
terdokumentasika terbiasa menulis rontgen radiologi tanpa
analisis hasil dokumentasi
n dalam RM
rontgen ke dalam analisis hasil
RM rontgen (%)

3 Klinik Kesalahan Keterbatan Kesalahan penetapan Tidak ada 3 8 8 192 Pemberian analisis hasil Terdapat
pembacaan hasil kemampuan hasil diagnosa rontgen oleh ekspertisi keterangan analisis
rontgen pembacaan hasil radiologi hasil rontgen oleh
rontgen ekspertisi radiologi

4 Unit Kesalahan teknik Keterbatasan Kesalahan hasil Hasil 4 8 5 160 Pemberian analisis hasil Terdapat
Radiologi kapabilitas petugas interpretasi pemeriksaan rontgen oleh radiolog keterangan analisis
pengambilan foto
unit radiologi radiografi hasil rontgen oleh
dianalisis oleh ekspertisi radiologi
dokter
perujuk

5 Unit Kualitas hasil Instruksi petugas Kesalahan / Rontgen 4 8 5 160 Pemberian instruksi baik Angka kerusakan
Radiologi radiologi yang kerusakan foto diulang tertulis dan lisan mengenai foto minimal.
rontgen yang
kurang baik (misal: kurang / kondisi teknis pengambilan foto Angka pengulangan
pasien yang kurang yang dapat dengan mudah pemeriksaan foto.
gambaran rontgen
kooperatif dipahami pasien
kabur karena
pasien bergerak
saat dirontgen)

6 Unit Interpretasi hasil Tenaga ekspertisi Kesalahan diagnosa Tidak ada 5 8 5 200 Ekspertisi radiologi harus Terdapat
Radiologi bekerja paruh ada di tempat saat jam keterangan analisis
tidak
waktu pelayanan. hasil rontgen oleh
sepenuhnya Penegakan prosedur bahwa ekspertisi radiologi
dilakukan oleh hasil yang keluar dari unit
ekspertisi radiologi harus sudah
diinterpretasi oleh
radiologi
ekspertisi radiologi
Melakukan Root Cause Analysis dari setiap Kegagalan dengan RPN
cut-off point yang telah Disepakati yaitu Nominal 150 poin
CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME
No
1 Tidak lengkapnya Dokter perujuk tidak Dibuat aturan tentang melengkapi Berlakunya aturan dan SPO yang
indikasi medis pada terbiasa menulis secara indikasi medis pada lembar ditetapkan tentang melengkapi
lembar permintaan/ lengkap indikasi medis permintaan indikasi medis pada lembar
pengantar Rontgen pada lembar permintaan foto rontgen.
permintaan; belum ada
SPO
2 Hasil radiologi tidak Beberapa Dokter Dibuat aturan tentang dokumentasi Berlakunya aturan dan SPO yang
terdokumentasikan perujuk tidak terbiasa analisis hasil rontgen ditetapkan tentang dokumentasi
dalam RM menulis analisis hasil analisis hasil rontgen di RM pasien
rontgen ke dalam RM
3 Kesalahan pembacaan Keterbatasan Pemberian analisis hasil rontgen oleh Terdapat keterangan analisis hasil
hasil rontgen kemampuan pembacaan ekspertisi radiologi rpntgen oleh ekspertisi radiologi
hasil rontgen
4 Kesalahan teknik Keterbatasan kapabilitas Pemberian analisis hasil rontgen oleh Terdapat keterangan analisis hasil
pengambilan foto petugas unit radiologi ekspertisi radiologi rpntgen oleh ekspertisi radiologi.
Diagnosis dan perawatan tepat.
5 Kualitas hasil rontgen Instruksi petugas Pemberian instruksi baik tertulis dan Angka kerusakan foto minimal.
yang kurang baik (misal: radiologi yang kurang / lisan mengenai teknis pengambilan Angka pengulangan pemeriksaan
gambaran rontgen kabur kondisi pasien yang foto yang dapat dengan mudah foto juga minimal.
karena pasien bergerak kurang kooperatif dipahami pasien
saat dirontgen)
6 Interpretasi hasil tidak Tenaga ekspertisi Ekspertisi radiologi harus ada di Harus ada Ekspertisi Radiologi yang
sepenuhnya dilakukan bekerja paruh waktu tempat saat jam pelayanan. bekerja penuh waktu di RSPW
oleh ekspertisi radiologi Penegakan prosedur bahwa hasil yang
keluar dari unit radiologi harus sudah
diinterpretasi oleh ekspertisi radiologi
 REDESAIN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI
ALUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI SEBELUMNYA (INITIAL)
 REDESAIN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI
REKOMENDASI / SARAN ALUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI (SUGESTION)
 RENCANA TINDAK LANJUT YANG TELAH DISUSUN DAN
WAKTU PELAKSANAAN
RTL OUTCOME WAKTU PJ
NO.
1 Penetapan SPO tentang aturan melengkapi Berlakunya aturan dan SPO yang Agustus 2018 Tim PMKP
indikasi medis pada lembar permintaan ditetapkan tentang melengkapi indikasi
medis pada lembar permintaan foto
rontgen.
2 Penetapan SPO tentang aturan tentang Berlakunya aturan dan SPO yang ditetapkan Agustus 2018 Tim PMKP
dokumentasi analisis hasil rontgen di RM tentang dokumentasi analisis hasil rontgen di
pasien RM pasien
3 Pengusulan pemberian analisis hasil Terdapat keterangan analisis hasil rpntgen oleh Agustus 2018 Tim PMKP
rontgen oleh ekspertisi radiologi pada ekspertisi radiologi
semua hasil foto rontgen
4 Pengusulan Pemberian analisis hasil Semua foto rontgen harus dilengkapi dengan Agustus 2018 Tim PMKP
rontgen oleh ekspertisi radiologi Bacaan/analisis hasil rontgen oleh ekspertisi
radiologi
5 Pengusulan pemberian instruksi baik Angka kerusakan foto minimal. Agustus 2018 Tim PMKP
tertulis dan lisan mengenai teknis Angka pengulangan pemeriksaan foto juga
pengambilan foto yang dapat dengan minimal.
mudah dipahami pasien
6 Pengusulan Ekspertisi radiologi harus ada Harus ada Ekspertisi Radiologi yang bekerja Agustus 2018 Tim PMKP
di tempat saat jam pelayanan. penuh waktu di RSSPH
Penegakan prosedur bahwa hasil yang
keluar dari unit radiologi harus sudah
diinterpretasi oleh ekspertisi radiologi
 MONITORING DAN EVALUASI FMEA
CAUSE RP REALISASI RE-ASSESMENT
No RCA RTL OUTCOME PJ O S D
FAILURE N
S O D RPN

Penetapan Berlakunya 4 8 5 160 TEREALI

Tidak SPO tentang
Dokter perujuk aturan dan SPO SASI
lengkapnya tidak terbiasa aturan yang ditetapkan
indikasi menulis secara melengkapi Tim
tentang PMKP
medis pada lengkap indikasi indikasi medis
1
lembar medis pada pada lembar
melengkapi dan
Kanit
1 1 1 1
lembar permintaan
indikasi medis
permintaan/ Radiologi
permintaan; pada lembar
pengantar belum ada SPO permintaan foto
Rontgen
rontgen.
Beberapa Penetapan Berlakunya 7 7 4 196 TEREALI
Hasil Dokter SPO tentang aturan dan SPO SASI
radiologi perujuk tidak aturan tentang yang ditetapkan Tim
tidak terbiasa dokumentasi tentang PMKP
2 analisis hasil dokumentasi dan 1 1 1 1
terdokumen menulis Kanit
rontgen di RM analisis hasil
tasikan analisis hasil Radiologi
pasien rontgen di RM
dalam RM rontgen ke pasien
dalam RM
Kesalahan Keterbatasan Pengusulan Terdapat BELUM
pembacaan kemampuan pemberian keterangan TEREALI
hasil pembacaan analisis hasil analisis hasil Tim SASI
rontgen hasil rontgen rontgen oleh rpntgen oleh PMKP 19
3 dan 3 8 8 192 3 8 8
ekspertisi ekspertisi Kanit 2
radiologi pada radiologi Radiologi
semua hasil
foto rontgen
 MONITORING DAN EVALUASI FMEA
CAUSE RP REALISASI RE-ASSESMENT
No RCA RTL OUTCOME PJ O S D
FAILURE N
O S D RPN
Kesalahan Keterbatasa Pengusulan Semua foto BELUM
teknik n kapabilitas Pemberian analisis rontgen harus TEREALI
pengambilan petugas unit hasil rontgen oleh dilengkapi Tim SASI
PMKP
foto radiologi ekspertisi radiologi dengan
4 dan 4 8 5 160 4 8 5 160
Bacaan/analisis Kanit
hasil rontgen oleh Radiologi
ekspertisi
radiologi
Kualitas hasil Instruksi Pemberian instruksi Angka TEREALI
rontgen yang petugas baik tertulis dan kerusakan foto SASI
kurang baik radiologi lisan mengenai minimal.
(misal: yang kurang teknis pengambilan Angka Tim
PMKP
gambaran / kondisi foto yang dapat pengulangan
5 dan 4 8 5 160 1 1 1 1
rontgen pasien yang dengan mudah pemeriksaan Kanit
kabur karena kurang dipahami pasien foto juga Radiologi
pasien kooperatif minimal.
bergerak saat
dirontgen)
Interpretasi Tenaga Ekspertisi radiologi Harus ada BELUM
hasil tidak ekspertisi harus ada di tempat Ekspertisi TEREALI
sepenuhnya bekerja saat jam pelayanan. Radiologi yang Tim SASI
dilakukan paruh waktu Penegakan bekerja penuh PMKP
oleh prosedur bahwa waktu di RSPW dan 20
6 Kanit
5 8 5 5 8 5 200
ekspertisi hasil yang keluar 0
radiologi dari unit radiologi Radiologi
harus sudah
diinterpretasi oleh
ekspertisi radiologi
DOKUMENTASI BUKTI PERUBAHAN
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
Tidak lengkapnya indikasi medis pada lembar permintaan/pengantar Rontgen
SEBELUM PERBAIKAN SETELAH PERBAIKAN
April 2018 Mei 2018

Tidak ada
diagnosa

Tidak diilengkapi waktu

pembuatan pengantar Ro

Tidak ada nama

terang dokter
pengirim
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
Tidak lengkapnya indikasi medis pada lembar permintaan/pengantar Rontgen
SEBELUM PERBAIKAN SETELAH PERBAIKAN
April 2018 Agustus 2018

Tidak ada
diagnosa

Tidak diilengkapi waktu

pembuatan pengantar Ro

Tidak ada nama

terang dokter
pengirim
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
Tidak lengkapnya indikasi medis pada lembar permintaan/pengantar Rontgen
SEBELUM PERBAIKAN SETELAH PERBAIKAN
April 2018 September 2018

Tidak ada
diagnosa

Tidak diilengkapi waktu

pembuatan pengantar Ro

Tidak ada nama

terang dokter
pengirim
 ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN
1. Petugas Pendaftaran / Front Office  Proses pendaftaran pasien
- Mengidentifikasi apakah pasien membawa surat rujukan pemeriksaan Foto atau tidak
- Bila Membawa  bisa langsung dilakukan pemeriksaan
- Bila TIDAK membawa  arahkan ke Poli Rawat Jalan/Klinik untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter
dan diberikan pengantar Ro  baru kemudian dilakukan pemeriksaan Ro
 ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN
2. Petugas Rekam Medis  Proses Pelacakan dan Distribusi Berkas Rekam Medis
 ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN
3. Poli Rawat Jalan/Klinik  Proses Pemeriksaan oleh Dokter Jaga dan pembuatan pengantar Rontgen
 ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN
4. Unit Radiologi 
- Sebelum dilakukan tindakan, Radiografer memberikan info mengenai Jenis Foto, Prosedur dan tarif
Layanan yang akan dilakukan
- Bila Pasien Setuju  Dilakukan Tindakan Pemeriksaan Foto

Proses Pemberian Informasi  jenis foto, prosedur

dan tarif layanan
ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN
Tindakan Pemeriksaan Foto Rontgen
ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN

Proses Pencucian Film (Selain Petugas Radiografer

dilarang masuk)
ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN

Proses Pembuatan Amplop Foto Ro

harus dilengkapi Identitas pasien (Nama,
Alamat, Tanggal Lahir/Umur), Jenis
Pemeriksaan, Nama Dokter Pengirim dan
Tanggal Pembuatan Foto

Proses Pembuatan Slip Pembayaran

ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN

Proses Pembayaran di kasir

 ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN

Proses Ekspertise Foto Rontgen Hasil Rontgen dianalisis oleh Ekspertis Radiologi.
Dikarenakan Dokter Spesialis Radiologi bekerja paruh waktu sehingga waktu ekspertise
dapat memakan waktu ± 5-6 jam

Hasil Ekspertise
ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN

Proses Pendokumentasian oleh dokter pengirim

di Berkas Rekam Medis pasien
ALUR PELAYANAN RADIOLOGI YANG SUDAH BERJALAN SESUAI PERUBAHAN

Proses Akhir 
1. Pengarsipan Hasil Ekspertise
2. Penyerahan Foto Rontgen 
- Hasil Rontgen disimpan di RM
- Hasil Rontgen dibawa pulang pasien
- Hasil Rontgen dibawa oleh dokter
 ROOT CAUSE ANALYSIS

RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA

LANGKAH RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS):

1. IDENTIFIKASI INSIDEN YANG AKAN DIINVESTIGASI

2. TENTUKAN TIM INVESTIGATOR
3. KUMPULKAN DATA (OBSERVASI, DOKUMENTASI, INTERVIEW)
4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN : NARASI, TIME LINE, TABULAR TIME
LINE
5. IDENTIFIKASI MASALAH (CMP)
6. ANALISIS INFORMASI ( 5 WHY, ANALISIS PERUBAHAN, FISH BONE)
7. REKOMENDASI/ RENCANA KERJA
INSIDEN :
“KTD”

KEJADIAN INFEKSI DAERAH

OPERASI PADA PASIEN
POST-OPERASI
TENTUKAN TIM
TIM : PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT
KETUA : dr. Rahmat Tubagus
Sekretaris : Eunike Agnes Maharani
Anggota : Yuwana (IPCLN)
Dia Diana Dewi (Karu Rawat Inap)
Diana W., (Karu Kaber)
Yus Mustika (Karu Kamar Operasi)
Mamik (KaInst. IF)
Rizky (Petugas CSSD)

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili : Ya

Apakah macam-macam & Tingkat pengetahuan yang berbeda
sudah diwakili dalam TIM tersebut? Ya
Siapa yang menjadi notulen : Eunike Agnes
Tanggal dimulai : 29 Maret 2018
Tanggal selesai : 5 April 2018
 Observasi Langsung : Kamar Bersalin (tempat meletakkan alat
kebidanan dan alat steril); Kamar Operasi (tempat meletakkan alat
steril, cek masa berlaku alat steril); CSSD (pantau proses penyeterilan
hingga distribusi alat steril ke unit terkait); Gudang Obat (cek ED
alkes yang berkenaan dengan tindakan pembedahan/verban)
 Dokumentasi :
 1. Rekam Medik
pasien Ny. N (21 tahun)
nomor RM 02.18.05
2. S.P.O Perawatan pada pasien Post-SC
3. S.P.O Penggunaan antibiotik profilaksis dalam waktu 30-1 jam
sebelum insisi bedah
4. S.P.O Proses Penyeterilan Alat Medis
5. S.P.O Perawatan Luka Post-SC
 Interview : 1. Kepala Ruang Kaber
2. Bidan yang merawat pasien tersebut
3. Petugas CSSD
4. Kepala Ruang Kamar Operasi
5. Kepala Inst. IF
6. Kepala Bidang Keperawatan
PETAKAN KRONOLOGIS
NARASI
Tanggal 19 Februari 2018 jam 14.01 WIB pasien kiriman dr.O datang ke RSPW
dengan indikasi SC (G1P0 Uk. 37-38 minggu TIH +/- dengan Oligohidramnion +
IUGR). Pasien menggunakan fasilitas BPJS.
Bidan lapor ke dr.O untuk konsultasi persiapan Op dan direncanakan Operasi jam
20.00 WIB.
Jam 21.10 WIB pasien melahirkan bayi ♂ dengan BB 2904, PB 47, A/S 8/9.
Selama pasien dirawat di RSPW TIDAK ada Keluhan (MRS tgl 19 Februari 2018 –
KRS tgl 22 Februari 2018).

Tanggal 4 Maret 2018 pasien kontrol di RSPW untuk dilakukan Aff jahitan.
Menurut pernyataan bidan yang asistensi dokter spesialis kandungan, luka jahitan
nampak bersih, tidak kemerahan, tidak keluar darah dan pus.

Tanggal 17 Maret 2018 jam 22.17 WIB pasien datang ke RSPW dengan keluhan
NYERI pada luka bekas operasi sejak 5 hari yang lalu (12 Maret 2018), dan pasien
menyatakan keluar nanah dari bekas luka operasi sejak 1 hari yang lalu (16 maret
2018).
Hasil anamnese bidan: pasien tidak tarak makanan, batuk (+), loke coklat berbau
(+), TD 120/90 mmHg, RR 20x/mnt, Pulse 68x/mnt reguler, Suhu 36° C, Hasil
Pemeriksaan Darah Lengkap  WBC 15,8; Hb 11,9; Albumin 2,65; PLT 578, skala
Nyeri 4.
Kemudian dilakukan rawat luka di daerah bekas operasi dan keluar nanah dan
darah kurang lebih 200-250 ml.
NARASI
Tanggal 18 Maret 2018 jam 09.10 WIB dilakukan visitasi oleh
dokter spesialis kandungan melihat luka bekas operasi dan
kemudian diambil keputusan dilakukan Repair jahitan.
Jam 14.05 WIB dilakukan tindakan operasi Debridement dengan
lama tindakan 25 menit (selesai pada jam 14.30 WIB).
Pasca dilakukan tindakan bedah, kondisi pasien berangsur
membaik (tidak ada keluhan, tidak ada pus dan darah/luka baik)
sehingga pada Tanggal 19 Maret 2018 jam 15.49 WIB pasien
diperbolehkan untuk KRS.
Namun sebelum pasien KRS dilakukan perawatan luka terlebih
dulu dan pasien harus kontrol kembali tanggal 27 Maret 2018.
 TIME LINE

Pasien datang Bidan didampingi oleh

Dilakukan tindakan
dokter Jaga melakukan
dengan nyeri pada  anamnesa, cek perawatan luka pada
bekas operasi, laborat (DL pasien), bekas operasi
keluar darah & pus
melihat & merawat darah+pus kurang lebih
luka pasien 200-250 ml.

Dilakukan visitasi Bidan LAPOR ke dokter

oleh dokter Pasien di MRS kan spesialis by phone utk
mendapatkan terapi
Spesialis  Pro (Opname) berikutnya (menyampaikan
Tindakan Repair keadaan pasien & hasil
jahitan laborat Darah Lengkap

Dilakukan perawatan
pada pasien  Pasien
Dilakukan tindakan Keadaan pasien
ditangani dengan obat-
debridement obatan dan dimonitor membaik  BPL
keadaan, serta
perawatan luka
TABULAR TIME
LINE
 WAKTU / 17 Maret 2018 17 Maret 2018
KEJADIAN 22.17 WIB 22.25 WIB
KEJADIAN Pasien Ny. N mengeluh nyeri pada luka Bidan melakukan anamnesa dan melihat
bekas operasi SC sejak 5 hari lalu  riwayat kesehatan pasien, selain itu bidan
Wound Infection Post SC melihat luka dan kemudian merawat luka
pasien.

INFORMASI - Pasien menyatakan bahwa sebulan - Pasien adalah pasien Post-SC hampir
TAMBAHAN - lalu Operasi SC di RSPW. sebulan yang lalu (tgl 19 Februari 2018)
Pasien menyatakan bahwa takut - Pasien kontrol pertama tanggal 4 Maret
bergerak karena tidak tahu bahwa 2018 dengan kondisi luka baik dan
boleh kering
- Pasmelakukan aktivitas seperti - Pasien mengatakan tidak tarak makanan
biasa.ien menyangkal menggaruk (menurut pengakuan
area bekas operasi. pasien/subyektifitas pasien, karena
- Sudah ada 2 kejadian pasien datang sendiri ke RSPW)
sebelumnya/IDO pada pasien post-
SC, namun dapat ditangani dengan
pertolongan pertama  rawat luka
dan pengobatan

GOOD Bidan lapor dokter Jaga dan Segera Pelayanan ke pasien cepat; pasien
PRACTICE Konsultasi pada dokter Spesialis langsung mendapatkan terapi pengobatan
mengenai kondisi pasien saat itu  dan rawat luka
Kolaborasi TIM Medis

MASALAH - Kurang lengkapnya informasi dari petugas

PELAYANAN kepada pasien mengenai KIE perawatan
pasca operasi
WAKTU / 18 Maret 2018 18 Maret 2018
KEJADIAN 07.31 WIB 09.10 WIB
KEJADIAN Pasien Ny. N masih mengeluh Dilakukan Visitasi oleh dokter
nyeri/cenut-cenut pada luka spesialis
bekas operasi SC dengan skala
nyeri 4

INFORMASI Hasil pemeriksaan DL: - Melihat riwayat dan kondisi luka bekas
TAMBAHAN - WBC tinggi ↑ 15,8 operasi pasien serta hasil
(Nilai Normal = 4,0-10,0) Laboratorium/DL pasien, dokter
- PLT tinggi ↑ 578 spesialis Langsung mengambil
(Nilai Normal = 100-300) keputusan untuk dilakukan Repair
Jahitan.
- Ada 2 pasien lainnya yang mengalami
IDO, namun masih dapat
ditindaklanjuti dengan perawatan luka
dan pengobatan
GOOD - Bidan selalu memantau kondisi - Pasien segera mendapat terapi
PRACTICE pasien dan rutin melaporkan pengobatan dan perawatan luka
kondisi pasien pada dokter segera setelah pasien datang ke RS.
spesialis
-Dokter spesialis segera memutuskan
- Dokter spesialis segera tindakan repair sebagai tindakan
melakukan pemeriksaan pada terbaik untuk pasien
pasien

MASALAH - -
PELAYANAN
WAKTU / 18 Maret 2018 18 Maret 2018
KEJADIAN 09.35WIB 14.05 WIB

KEJADIAN Wound Infection Post SC Dilakukan tindakan Repair jahitan

INFORMASI Tindakan Operasi  - Tindakan Anestesi Umum

TAMBAHAN Debridement - Tindakan operasi dilakukan selama
kurun waktu 25 menit (mulai jam
14.05 WIB dan selesai jam 14.30 WIB)

GOOD Melakukan Kolaborasi Tim - Dokter spesialis SEGERA melakukan

PRACTICE Medis tindakan Repair jahitan
- Pasien diberikan penanganan segera
dengan obat-obatan dan monitor
keadaan dengan baik

MASALAH - -
PELAYANAN
WAKTU / 19 Maret 2018 19 Maret 2018
KEJADIAN 07.00 WIB 15.49 WIB

KEJADIAN Wound Infection Post Kondisi pasien berangsur-angsur membaik

Debridement

INFORMASI - Pasien tidak mengeluh - Pasien diperbolehkan Pulang/KRS oleh

TAMBAHAN nyeri lagi dokter spesialis
- Sebelum pulang dilakukan perawatan
Luka oleh Bidan  dengan kondisi luka
baik.

GOOD - Bidan melakukan KIE sebagai bentuk

PRACTICE Informasi Kesehatan pada pasien mengenai
Asupan Nutrisi, Mobilisasi pasca Operasi,
Hygienitas pasca operasi, dan perawatan luka
pasca Operasi serta waktu Kontrol.

MASALAH - -
PELAYANAN
 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen

Kurang lengkapnya informasi dari petugas kepada - Fishbone diagram

pasien mengenai KIE perawatan pasca operasi - Analisis perubahan
ALASAN CMP MENGGUNAKAN FISH BONE:
Karena masalah ini ada multifaktor yang diperkirakan
bisa menjadi kontribusi dalam masalah tersebut

ALASAN CMP MENGGUNAKAN ANALISIS PERUBAHAN

Karena jika dalam sistem atau prosedur terjadi
perubahan dari yang seharusnya
 Faktor Staf/ Individu
Faktor Pasien Task factor
- Kurang lengkapnya
- Selama di - Tidak ada SPO perawatan
melakukan KIE pada
rumah pasien pada pasien Post-SC
takut beraktivitas pasien post SC

Kurang lengkapnya
informasi dari
petugas kepada
pasien mengenai
KIE perawatan
pasca operasi

Faktor Tim & Faktor Komunikasi

Faktor Organisasi
Sosial
- Komunikasi mengenai
Informasi Kesehatan pada - Budaya Safety belum optimal
-Kepemimpinan & - Pengaturan sistem
pasien tentang Mobilisasi
Tanggung jawab penugasan/tindakan
pasca Operasi kurang efektif
tim - Supervisi
 ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG PROSEDUR YG DILAKUKAN APA TERDAPAT APA PERUBAHAN

NORMAL SAAT INSIDEN BUKTI MENYEBAB
PERUBAHAN KAN MASALAH

Melakukan KIE Kurang lengkap dan detail YA MASALAH

tentang Perawatan dalam pemberian KIE 
pasca Operasi SC aktivitas pasien pasca Op,
Diet pasien, Perawatan
Luka pasca operasi,
Hygienitas area bekas
operasi
ANALISIS MATRIKS
GRADING RISIKO
- DAMPAK (SEBERAPA BERAT AKIBAT YANG DIALAMI
PASIEN MULAI DARI TIDAK ADA CEDERA SAMPAI
MENINGGAL)

- PROBABILITY (SEBERAPA SERINGNYA INSIDEN

TERSEBUT TERJADI)
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/SEVERITY
PADA KASUS INI :

 Tingkat resiko : 3
 Deskripsi : Moderate
 Dampak : Luka bekas operasi mengeluarkan
darah dan nanah dan harus dilakukan tindakan Repair
Jahitan di ruang operasi.
 Kejadian serupa pernah terjadi pada bulan yang sama
pada pasien Post-SC  ada 2 kejadian lainnya. Semua
ditemukan 3 minggu pasca operasi dan pasien sudah
kontrol pertama.
 Resiko pada kejadian ini diatasi dengan melakukan
tindakan Repair.
 PENILAIAN PROBABILITAS/
FREKUENSI

Penilaian tingkat probability adalah

seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi, pada kasus ini :
- Tingkat resiko :4
pernah terjadi kasus serupa dalam
tahun tersebut pada kasus yang sama
hanya saja dapat ditangani pada
pertolongan pertama
- Deskripsi : Sering (
beberapa kali/ tahun)
 MATRIKS Grading Risiko

Level/ Bands Tindakan

Resiko ekstrim,dilakukan RCA paling

Ekstrim/sangat tinggi lama 45 hari membutuhkan tindakan
segera,perhatian sampai direktur

Resiko tinggi, dilakukan RCA paling

High/Tinggi lama 45 hari, kaji dengan detil & perlu
tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen

Risiko sedang, dilakukan investigasi

Moderate/ Sedang aederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko

Risiko rendah dilakukan investigasi

Low/ Rendah sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
 MATRIKS Grading Risiko
Dampak Keuangan
Level/ Bands Contoh deskripsi

1 < 1.000.000

2 1.000.000 – 5.000.000

3 5.000.000 – 25.000.000

4 25.000.000 – 50.000.000

5 > 50.000.000
1. Pembuatan SPO Perawatan Pasien Post Operasi SC
2. Budayakan Komunikasi efektif tentang Informasi
Kesehatan pada pasien  Informasi kesehatan adalah
Hak Pasien
3. Pembuatan Brosur Informasi Kesehatan yang
berkenaan dengan Perawatan pasien pasca operasi
4. Sosialisasi ulang mengenai Budaya 6 langkah Cuci
tangan dan 5 Momen di unit terkait/unit pelayanan
5. Pengajuan program Uji bakteri pathogen di kamar
bedah (Uji Swab)
6. Uji Kelayakan APD petugas kamar operasi  masker,
handscone, baju operasi, dll
7. Cek fungsi Hepa Filter di ruang operasi
8. Manajemen membuat kebijakan tentang resiko biaya
akibat masalah yang timbul
 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
TINGKAT SUMBER DAYA P
AKAR TINDAKAN PJ Waktu BUKTI ar
MASALAH REKOMENDASI yang PENYELESAIAN af
(Individu, Tim, DIBUTUHKAN
Direktorat, RS

Kurang 1. Membuat SPO Perawatan Bidang pelayanan Kepala Ruang 1 bulan SDM RS Pembuatan SPO baru,
pengetahuan pada pasien post-SC dan Humas KaBer sosialisasi ulang budaya
pasien tentang 2. Budaya pasien Safety Masif safety, pembuatan Brosur
perawatan pasca 3. Koordinasi dengan Humas
dalam pembuatan Brosur
post-SC selama di 1 bulan
yang bisa dibawa pulang
rumah pasien mengenai Informasi
Kesehatan pada pasien Pasca
operasi

Komunikasi 1. Panduan Komunikasi Bidang pelayanan Bidang 1 bln SDM RS KIE pada pasien post-SC yang
Informasi tidak efektif dan Diklat pelayanan harus terdokumentasi pada
efektif 2. Budaya pasien Safety Masif Catatan Edukasi Rekam
Medis pasien, serta
pemberian Brosur pada
pasien KRS

Tidak ada SPO Membuat SPO Perawatan Bidang pelayanan Bidang 1 bln SDM RS SPO yang sudah ditetapkan
Perawatan pada pada pasien post-SC dan KomKep pelayanan oleh Direktur dan
Pasien Post-SC disosialisasikan di seluruh
unit layanan

Budaya safety 1. Kebijakan Penerapan RS 1. RS 1 tahun SDM RS Sosialisasi SK/kebijakan

belum Optimal MPKP/SP2KP Bidang pelayanan 2. Bidang Eksternal RS
2. Kredensialing perawat pelayanan
3. Komite
Keperawatan

Belum ada uji Program Uji bakteri RS 1.Komite PPI 1 tahun SDM RS Pengajuan Proposal ke
Swab bakteri pathogen di kamar Eksternal Direktur dan pengajuan
pathogen di bedah (Uji Swab) RS tertulis pada BTKL
kamar bedah
Surabaya
KELENGKAPAN PENGISIAN FORM
LANJUTAN
LANJUTAN
LANJUTAN
LANJUTAN
LANJUTAN