Peningkatan Mutu Pelayanan

Radiologi
Ni Ketut Sutariniasih
6 Juli 2019
Tujuan dari Akreditasi RS:
- Pelayanan Standar
- Meningkatkan Mutu Pelayanan (Quality Improvement)
- Keselamatan Pasien ( Patien Safety )

Budaya Selamat :
- Selalu melapor setiap terjadi penyimpangan /kesalahan .
- Mencari akar masalah
- Membuat rencana perbaikan dan tindak lanjut
- Mensosialisasikan cara perbaikan
- Implementasi perbaikan
- Membandingkan data sebelum dan sesudah implementasi
apakah ada perbaikan.
Indikator Mutu:
- Untuk mengukur pencapain mutu pelayanan.
- Tetapkan indikator mutu
- Data statistik  monitoring aspek pelayanan
- Kondisi dilapangan
- Variabel untuk membantu mengukur perubahan
- Ukuran pencapaian
 INDIKATOR MUTU :
- Input : tenaga , fasilitas dan peralatan.
- Proses
- Output

Indikator Input:
-Ketersediaan tenaga : jumlah tenaga per-unit / jumlah tenaga sesuai standar x
100%
- Fasilitas : Jumlah luas ruangan per-unit/ jumlah ruangan standar x 100 %
- Peralatan : Jumlah modalitas yg ada / jumlah modalitas sesuai standar x 100%

Indikator Proses:
- Evaluasi radiologi bulanan
- Audit internal 2x / tahun
- Audit externa sekali / tahun ( ISO )
- Audit external 3 tahun sekali ( Akreditasi RS) / JCI
 INDIKATOR OUTPUT:
- Hasil pelayan Radiologi alat yg digunakan untuk mengukur mutu pelayanan.

No Indikator Kriteria Jumlah

High Risk High High Cost Mampu
Volume dilaksanak
an
1 Pengulangan 3 4 1 5 13
Foto X Ray
2 Critical Value 5 3 5 5 18
3 Waktu tunggu 1 2 1 5 9
4 Reaksi Alergi 4 2 1 5 12

Indikator Kunci:
-Pengulangan foto nilai 13
- Pelaporan critical value nilai 18
-Waktu tunggu nilai 9
- reaksi alergi nilai 12
CARA MENETAPKAN INDIKATOR MUTU:

- Insident Report.
- Matirx pemilihan indikator mutu
- Daftar Indikator Mutu
- Program Mutu
- Evaluasi
CARA PELAPORAN KEJADIAN / KESALAHAN ( INSIDENT REPORT )

1. Tulis kronologi kejadian :

- Tgl dan jam pelaporan
- Judul kejadian
- Sifat kejadian : KTC/ KNC/ KTD
- Uraian Kejadian ( What, When, Where, Who, Why, How)
2. Tindakan yg segera dilakukan: berbeda dengan action plan
3. Data masuk ke tim quality untuk dianalisa
4. Quality melakukan investigasi menganalisa akar masalah
bisa menggunakan fishbone diagram
5. Unit yg terkait menetukan action plan, time line, PIC
6. Sosialisasi
FISHBONE DIAGRAM
MATRIX PEMILIHAN INDIKATOR
 CONTOH INDIKATOR MUTU RADIOLOGI

N Indikator Target Numerator Denumerator

o
1 Pelaporan Nilai Kritis 100% Jumlah pelaporan Jumlah
Radiologi < 1 jam nilai kritis < 1 jam keseluruhan
pelaporan nilai
kritis

2 Pengulangan foto X < 2% Jumlah foto X Ray Jumlah seluruh

Ray yang diulang foto X Ray
3 Waktu tunggu foto 80% Waktu tunggu foto Jumlah foto torax
dari rawat jalan < 30 thorax dari rawat dari rawat jalan
menit jalan mulai pasien pada saat jam
difoto sampai foto kerja.
selesai dibaca oleh
radiologist pada saat
jam kerja

4 Kelengkapan 100 % Jumlah formulir Jumlah seluruh

pengisian formulir radilogi yang lengkap formulir radiologi
radiologi diisi ( klinis, tgl, nama
dan tanda tangan
dokter pengirim)
KAMUS INDIKATOR MUTU

1.Judul : nama program

2. Dasar Pemikiran/ Latar belakang : mengapa memilih sasaran
mutu
3. Tujuan: tujuan dari program indikator mutu
4. Definisi Operasional: penjelasan dari apa yang akan diukur.
5. Dimensi mutu : Aksesibilitas, Efektifitas, Efisiensi, Keselamatan
dan Keamanan, Kesinambungan Pelayanan, dan Patient Oriented
(Boleh lebih dari 1)
6. Standar/ Target: target yang ingin dicapai sesuai dengan
benchmark baik internal maupun eksternal.
7. Referensi Target ( bila ada): referensi yg menjadi dasar
penetapan targetl mis jurnal pasien safety WHO , web :
https:\\WHO.Patientsafety.org\
 Lanjutan Kamus Indikator Mutu

8. Numerator : besaran pembilang

9. Denumorator : besaran penyebut
10.Kriteria inklusi : jumlah sampel yg memenuhi kriteria
11.Kriteria Eksklusi : jumlah sampel yg tidak memenuhi kriteria
12.Formula : rumus untuk menghasilkan indikator ( N/D)
13.Sumber data: bisa dari logbook atau dari sistem informasi RS
14.Frekuensi pengumpulan data : harian, mingguan atau bulanan
15.Periode analisis : 3 bulan
16.Cara pengumpulan data : total populasi atau jumlah sampel
17.Sampel : Concurrent (Observasi langsung) atau Retrospektif (Berdasarkan
data pada tanggal sebelumnya)
18.Instrumen pengambilan data : formulir atau sistem.
19.PIC pengumpul data/ Penanggung jawab : kepala instansi

Judul
Dasar Pemikiran /
Latar Belakang
Tujuan
Definisi Operasional
Dimensi Mutu
Standar / Target
Referensi Target (Bila ada)
Numerator
Denominator
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Formula
Sumber Data
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
PIC Pengumpul data
Cara Pengumpulan data
Sampel
Instrumen pengambilan data
PROFIL INDIKATOR
Pelaporan Nilai Kritis Radiologi
Waktu pelaporan hasil radiologi kritis merupakan standar dari Akreditasi SNARS dan JCI pada standar IPSG.2
( international Patient Safety Goals) dalam standar meningkatkan komunikasi yang efektif dan standar AP
(Assesmen Pasien ) 6.4 tentang pelaporan hasil pemeriksaan radiologi kritis. Standar ini sangat penting
mengingat kondisi kritis sangat mempengaruhi kondisi pasien yang memerlukan tindakan segera, oleh
karena itu standar ini mewajibkan radiologi untuk melaporkan hasil temuannya ke dokter penanggung
jawab pasien. Berdasarkan dari data pada tahun 2018, dapat dilihat jika pencapaian tahun 2018 mencapai
rata-rata di atas 80% namun masih belum 100 % tercapai, dan akan ditingkatkan pencapaiannya pada tahun
2019 dengan minimal tercapai 90 % setiap bulannya.
Tergambarnya kecepatan pelaporan hasil nilai kritis radiologi
Pelaporan nilai kritis radiologi adalah waktu yang diperlukan untuk melaporkan nilai kritis oleh dokter
radiologi kepada dokter pengirim setelah diketahui hasil nilai kritis radiologi dan didokumentasikan didalam
lembar expertise berupa tanggal dan jam pelaporan, dilaporkan kepada siapa dan melalui media apa.
Efisiensi, efektifitas, Keselamatan keamanan dan kesinambungan pelayanan
100 % nilai kritis radiologi dilaporkan tepat waktu
https://medicine.yale.edu/diagnosticradiology/patientcare/policies/critguidelines.aspx
Jumlah nilai kritis radiologi dilaporkan kurang dari 1 jam
Jumlah seluruh nilai kritis radiologi yang dilaporkan
Semua nilai kritis radiologi yang dilaporkan sesuai standar
Semua nilai kritis radiologi yang tidak didokumentasikan sesuai dengan standar
Jumlah pemeriksaan radiologi nilai kritis yang dilaporkan kurang dari 1 jam dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan radiologi nilai kritis
Management Information System / PACS
Bulanan
Setiap 3 Bulan
ALI
Retrospektif
Total populasi
Sistem PACS
CARA MEMBACA GRAFIK:

1. Run : Jumlah titik gelombang naik dan turun

2. Shift / perubahan : 6 titik yg secara konsisten berada diatas/ dibawah
median
3. Tren : 5 titik yang terus meningkat secara konsisten tidak dipengaruhi
oleh median
4. Astronomical Value : perubahan titik yang sangat extrem tinggi atau
rendah
 Analisa Data

ANALISA

Run 8
Shift Tidak Terdapat Shift
Tren Tidak Terdapat Tren
Astronomical Value Tidak Terdapat Astronomical Value
  Jan Feb Mar Apr May Jun
1. Apakah target tercapai? Tidak  
2. Apakah terdapat tren? Tidak  

3. Apakah terdapat special cause?

Tidak  
4. Apakah terdapat Shift? Tidak  
5. Apakah terdapat astronomical
value? Tidak  

6. Apa alasan target tercapai /

tidak tercapai? Apa action plan
yang sudah dilakukan? -Radiografer tidak paham klinis nilai kritis
-Koneksi jaringan yang lambat
-Pemeriksaan diluar jam kerja
 

7. Apa action plan yang akan -Sosialisasi cara pelaporan nilai kritis
dilakukan? -- Daftar nilai kritis di tempel disamping monitor
CT Scan, MRI, DR dan CR.
-- Menambah band width jaringan
 
TERIMA KASIH