LEMBAR PENILAIAN KEBERSIHAN RUANGAN

UPT. PUSKESMAS GEMARANG

KABUPATEN MADIUN
TAHUN 2022

RUANGAN :
PENILAI :
HARI / TANGGAL :

N INDIKATOR SKOR JUMLAH

O

1 KERAPIAN

2 KEBERSIHAN

3 TEPAT GUNA DOKUMEN

RUANGAN

4 KEHARUMAN RUANGAN

NB : SKOR YANG DI BERIKAN ( 10 – 100)

KERAPIAN : Kerapian tentang letak atau tata ruang setiap pelayanan
KEBERSIHAN : Kebersihan dri kotoran atau kertas yang tidak terpakai
TEPAT GUNA : Dokumen yang di pakai dengan yang sudah tidak di pakai dilihat dri tahun dokumen
KEHARUMAN
RUANGAN : Keharuman ruangan dengan aromatherapy atau wewangian yang lain

PENILAI

TTD