toss ANAK LAMPIRAN 1.5 PRATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA IPUBIIK INDONESIA NOMOR 74 TAHUN 7017 TENTANG TATA CAWA PEMBERIAN CUTI FEGAWAI NEGERI Lubublinggaw , 04 Desember 2022 Kepada ‘Yeh, Wall Kota Lubulinggau ‘MelaluiKepalaBKPSOM Kota Lubuklinggau FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI [ROATAPEGAWAI — [Nama HA ASNIRTI MANDASRIANIRG NP 5R61075700805200 [abatan PERAWAT GIGI MAHIR ‘Masa Kea Unit Keria SUD SIT AISYAH. = TEENS COT YANG BIAMBIL™= Cut Tahunan 7 Tui Besar B.Cut Sant “2. Gut Melaka v ((Seutikarena Aiszan Panting .Cuti ci Luar Tanggungan Negara WAUSAN GOT MELAHIRKAN TiLAMANVA CUTT setama [SO HARI] MULATTANGGAL ia DesewneR 2072 [5D 2 MARET 2023, VCATATAN COT T.CUTITAHUNAN Om BESAR— (ranon ISA [ KETERANGAN iT SAKE N2 o 4.CUTI MELATIRKAN v Nat 0 '.CUTI KARENA ALASAN PENTING ow tot {6.CUTIDI LUAR TANGGUNGAN NEGARA ‘VEATAMAT SELAMA MENIALANKAN COT LUBUKLINGGAU TepON [08117187310 Hormat Say IAT MANDASARI, AMKG '198610232008032001 PERTINNRANG! ine Poiseruvur ‘PERUBANANT™™ TDAK SETUP v KABID PENLRUANG ifEDIS DAN NON MEDIS RAMADHIANT Hef, SKM, ME -uip-1983061620p4012005 \VIiLPERTIMBANGAN PEIABAT VANG BERWENANG MEMBERKAN CUTI™ DISETUIUI_ ‘PERUBAHAN*** (DITANGGUIAN THOAK DISET v Ccatatan: * dr DWIYANA SULISTIA NINGRUM. "Nip 187502192006042006 “*Coret yang tidak perlu “s*piih salah satu dengan member tanda centang () '+*2Diis oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti ‘++** pier tanda centang dan alasannya IN =Cutitahun berjalan Na. =Sles Cut! 2 Tohun Sebetumaye N-2_=Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya