PROSEDUR AGIHAN

PERCUMA PROSEDUR PERMOHONAN ONLINE SUMBANGAN

PENDIDIKAN ZAKAT ANAK SELANGOR RENDAH &
MENENGAH (SPZAS REN. & MEN.)

BORANG B No. Rujukan

Dokumen
: PRO/AZ/POSPZASRM-12

Terbitan/Tarikh
: 4 (13 FEBRUARI 2017)
Terbitan

BORANG PENGESAHAN SEKOLAH RENDAH No. Pindaan/Tahun : 2/2022

Tarikh Kuatkuasa : 3 OKTOBER 2022

& MENENGAH SPZAS LZS(MAIS) Lampiran : B-BPSRMDNSS/01
LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343
(Borang lampiran permohonan atas talian SPZAS RENDAH DAN MENENGAH)
BAHAGIAN A: BUTIRAN KETUA KELUARGA & PASANGAN

Nama Ketua Keluarga No. Kad Pengenalan

Nama Pasangan No. Kad Pengenalan

BAHAGIAN B: BUTIRAN TANGGUNGAN ANAK SEKOLAH TADIKA, RENDAH & MENENGAH (5 - 17 Tahun)

PENGESAHAN OLEH PENGETUA/GURU BESAR/GURU PENOLONG KANAN/KAUNSELOR SEKOLAH SAHAJA

MAKLUMAT TANGGUNGAN
Sila tandakan (√) pada kotak yang berkenaaan

NAMA PENUH TADIKA SEK. REN. KEB. SEK. MEN. KEB. SEK. REN. AGAMA SEK. REN. KAFA/KAFAI

1.
COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI
NO. MYKAD / MYKID (Jika Berkenaan)

Nama Sekolah : Nama Sekolah :

UMUR DARJAH TINGKATAN Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
No. Telefon : No. Telefon :

NAMA PENUH TADIKA SEK. REN. KEB. SEK. MEN. KEB. SEK. REN. AGAMA SEK. REN. KAFA/KAFAI

COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI
2. NO. MYKAD / MYKID (Jika Berkenaan)

Nama Sekolah : Nama Sekolah :

UMUR DARJAH TINGKATAN Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
No. Telefon : No. Telefon :

NAMA PENUH TADIKA SEK. REN. KEB. SEK. MEN. KEB. SEK. REN. AGAMA SEK. REN. KAFA/KAFAI

COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI
3. NO. MYKAD / MYKID (Jika Berkenaan)

Nama Sekolah : Nama Sekolah :

UMUR DARJAH TINGKATAN Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
No. Telefon : No. Telefon :

NAMA PENUH TADIKA SEK. REN. KEB. SEK. MEN. KEB. SEK. REN. AGAMA SEK. REN. KAFA/KAFAI

COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI COP & TANDA TANGAN PADA RUANG INI
4. NO. MYKAD / MYKID (Jika Berkenaan)

Nama Sekolah : Nama Sekolah :

UMUR DARJAH TINGKATAN Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
No. Telefon : No. Telefon :

Pemohon boleh mengisi (Borang B) lebih daripada sehelai sekiranya mempunyai tanggungan lebih daripada 4.

PENTING : Sebelum melengkapkan maklumat anda, sila rujuk Notis Perlindungan Data Peribadi kami (“Notis”). Dengan memberikan data peribadi serta menandatangani borang ini, anda menyatakan
kebenaran dan persetujuan anda kepada kami terhadap terma-terma yang terkandung di dalam Notis tersebut. Notis tersebut boleh didapati di laman web kami di www.zakatselangor.com.my atau di semua
cawangan kami di seluruh Selangor.

Tarikh : Tandatangan Ketua Keluarga :

NOTA : 1) Nama anak di atas mestilah berstatus anak kandung, tiri/angkat yang sah kepada ketua keluarga sahaja.
2) Sila pastikan semua maklumat kad pengenalan anak yang bersekolah di Selangor telah diisi pada borang ini.
3) Pihak LZS berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat sebarang maklumat yang tidak lengkap/tepat/jelas.