UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jalan Universitas Nomor 21 Kampus USU Medan 20155

Tanggal : 12 Mei 2022

Hal : Permohonan Izin untuk Pelaksanaan Pengerjaan Tugas Survei
Pengamatan Perilaku Dampak Kesehatan Fisik dan Mental pada
Masyarakat Binaan Panti Rehabilitasi LPWL Bukit Doa
Kepada Yth,
Kepala Panti Rehabilitasi LPWL Bukit Doa
Di Medan

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan survei pengamatan perilaku dampak
kesehatan fisik dan mental pada masyarakat binaan panti LPWL Bukit Doa untuk
memenuhi tugas mata kuliah Survei Pengamatan Perilaku di Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sumatera Utara, Departemen Pendidikan Kesehatan dan Ilmu
Perilaku.
Kegiatan ini dilaksanakan pada :
Hari /Tanggal : Selasa, 17 Mei 2022
Waktu : 13.00 s/d selesai
Tempat : Panti Rehabilitasi LPWL Bukit Doa
Oleh karena itu kami selaku mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat USU
memohon izin untuk mengadakan pelaksanaan survei pengamatan perilaku dampak
kesehatan fisik dan mental pada masyarakat binaan panti Rehabilitasi LPWL Bukit Doa.
Demikian permohonan surat ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar
kegiatan kami dapat terlaksana dengan baik melalui izin dari pihak panti LPWL Bukit
Doa. Atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Ketua Pelaksana Penanggung Jawab

Dodi Ardiansyah Panggabean Diana Sari Wahyuni

NIM. 191000005 NIM. 191000162
Dosen Mata Kuliah

Drs. Syarifah, M. Kes.

NIP. 196112191987032002
 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jalan Universitas Nomor 21 Kampus USU Medan 20155