Selong, 19 Juli 2021

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Timur
di _
Selong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jayeng Sasmita Fitri
Tempat/Tanggal Lahir : Ramban biak/25 Maret 1993
Pendidikan / Tahun Lulus : Pendidikan Dokter/ 2018
Nomor Ijazah : 0610081190120180430
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dasan Baru, Lenek Daya, Kecamatan Lenek, Kabupaten Lombok
Timur, Prov.Nusa Tenggara Barat

No. Hand Phone/Telepon : 081326802168

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam :
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Pendidikan Dokter
Unit Kerja Penempatan : RSUD. KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Ijazah (Asli).
2. Scan transkrip nilai (Asli);
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik dari Dinas
Dukcapil setempat (Asli); *)
4. Scan Pas Photo terbaru 400 x 600 px dengan latar warna merah;
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) (Asli); **);
6. Scan Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas Pemerintah yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitasnya (Asli); ***);
7. Scan Surat Pernyataan 3 Poin yang sudah di tandatangani di atas materai Rp.10000 (Asli).

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000

Jayeng Sasmita Fitri

Catatan :
*) Pilih salah Satu;
**) Pelamar Tenaga Kesehatan;
***) Pelamar Penyandang Disabilitas.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jayeng Sasmita Fitri

NIK : 5203096703930002
Tempat Tanggal Lahir : Ramban Biak, 25 maret 1993
Pendidikan Terakhir / Tahun : Pendidikan Dokter/ 2018
Formasi Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dasan Baru, Lenek Daya, Kecamatan Lenek, Kabupaten Lombok
Timur, Prov.Nusa Tenggara Barat
No. Telpon/HP : 081326802168

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan
formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat
menjadi CPNS;
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah
satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR;
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan
tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Selong,19 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000.-

( Jayeng Sasmita Fitri )