YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG (UNISSULA)

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Telp.(024) 6583584 (8 Sal) Fax.(024) 6582455
email: informasi@unissula.ac.id web : www.unissula.ac.id

FakultasKedokteranBismillahMembangunGenerasiKhairaUmmah

SURAT PERNYATAAN INFORMASI PESERTA CALON UKMPPD BATCH AGUSTUS 2022

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirunnida

No. KTP : 3321114804980002

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 8 April 1998

Alamat : Mulyorejo Rt 02 Rw 04 Kec. Demak Kab. Demak

No. Hp : 085225966460

Asal Institusi : Universitas Islam Sultan Agung

Menyatakan bahwa saya memberikan informasi/data dengan jujur, lengkap dan sebenar-benarnya tidak ada
yang kami tutup-tutupi atau kami sembunyikan, TERUTAMA HAL-HAL YANG TERKAIT DENGAN COVID-19.

Apabila dikemudian hari bukti/fakta bahwa saya berbohong atau tidak jujur mengenai hal ini maka saya
bersedia untuk menerima konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, pernyataan ini berlaku selama persiapan dan saat pelaksanaan CBT
UKMPPD.

Semarang, 27 Agustus 2022

Yang Menyatakan

Khoirunnida