CEK LIST VERIFIKASI KELENGKAPAN

DOKUMEN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA DESA

UNTUK PEMBENTUKAN DAN KEPENGURUSAN RT/RW UNTUK PEMBERIAN INSENTIF/HONOR RT/RW
YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2022

Desa : DRAJAT
Kecamatan : BAURENO
Kabupaten : BOJONEGORO
Jumlah Dana :

Ada/ Tidak
No Berkas Benar Salah Ket
Ada
1 2 3 4 5 6
1 Proposal Singkat;
2 Surat Permohonan pencairan dari Kepala Desa kepada Ibu Bupati;

3 Naskah Perjanjian Bantuan Keuangan Khusus Desa (lembar pertama dan

kedua masing-masing bermaterai)
4 Kuitansi Penerimaan dana (rangkap 4 asli semua lembar pertama bermaterai
Rp 10.000,- untuk lembar 2, 3 dan 4 cukup tanda tangan dan stempel basah
tanpa materai);
5 RAB (Rancangan Anggaran Biaya) penggunaan bantuan keuangan khusus
yang sudah disahkan dan diketahui oleh camat;

6 Fotocopy Peraturan Kepala Desa tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa

(dilegalisir Kepala Desa);
7 Fotocopy Surat Keputusan Kepala Desa tentang Kepengurusan RT/RW
(dilegalisir Kepala Desa);
8 Pakta Integritas (rangkap 4 asli semua lembar pertama bermaterai Rp 10.000,-
untuk lembar 2, 3 dan 4 cukup tanda tangan dan stempel basah tanpa
materai);
9 Fotocopy SK pengangkatan sebagai Kepala Desa (dilegalisir Camat);

10 Fotocopy SK pengangkatan sebagai Bendahara Desa (dilegalisir Kepala

Desa); dan Fotocopy NPWP Desa;
11 Fotocopy KTP Kepala Desa (dilegalisir Camat) sedangkan KTP Bendahara
Desa (dilegalisir Kepala Desa);
12 Surat Pernyataan dan Fotocopy Rekening Bank Jatim atas nama rekening kas
desa (dilegalisir);
13 Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan pekerjaan (rangkap 4 asli
semua lembar pertama bermaterai Rp 10.000,- untuk lembar 2, 3 dan 4 cukup
tanda tangan dan stempel basah tanpa materai);

14 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (rangkap 4 asli semua lembar

pertama bermaterai Rp 10.000,- untuk lembar 2, 3 dan 4 cukup tanda tangan
dan stempel basah tanpa materai);

15 Surat Pernyataan Memenuhi Persyaratan (rangkap 4 asli semua lembar

pertama bermaterai Rp 10.000,- untuk lembar 2, 3 dan 4 cukup tanda tangan
dan stempel basah tanpa materai);

16 Fotocopy Surat Keterangan bukti pembayaran/ perlunasan PBB maksimal 95%

Tahun 2021
17 Fotocopy Dokumen APBDesa sebagai bukti bahwa BKK telah masuk kedalam
penganggaran desa;
1 2 3 4 5 6
Drajat, 25 April 2022
Petugas Verifikator

ANDRI NUR UTOMO