Nama : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
Hormat Saya,
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........................................................................potong disini....................................................................
Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Dengan ini Memberi Izin kepada Anak saya :
Nama : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
Prodi : .....................................................................................................
Untuk mengikuti Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa (LDKM) Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Islam As-syafi’iyah yang akan dilaksanakan pada Hari Sabtu s/d Minggu tanggal 3 s/d 4
Desember 2022 bertempat di Kostrad 1 Cilodong.
Hormat Saya,
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