Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN LDKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

NIM : .....................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................

Alamat Rumah : .....................................................................................................

No.Telp/HP Orang Tua : .....................................................................................................

Institusi : Universitas Islam As-Syafi’iyah


Dengan ini bersedia untuk mengikuti Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa (LDKM) Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Islam As-syafi’iyah yang akan dilaksanakan pada Hari Sabtu s/d Minggu
tanggal 3 s/d 4 Desember 2022 bertempat di Kostrad 1 Cilodong.

Jakarta, Desember 2022

Hormat Saya,

____________

........................................................................potong disini....................................................................

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................
Dengan ini Memberi Izin kepada Anak saya :

Nama : .....................................................................................................

NIM : .....................................................................................................

Prodi : .....................................................................................................

Untuk mengikuti Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa (LDKM) Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Islam As-syafi’iyah yang akan dilaksanakan pada Hari Sabtu s/d Minggu tanggal 3 s/d 4
Desember 2022 bertempat di Kostrad 1 Cilodong.

Jakarta, Desember 2022

Hormat Saya,

_____________

Anda mungkin juga menyukai