FORMULIR PEMBERITAHUAN PEMASUKAN OBAT DAN MAKANANMELALUI JASA PENGANGKUTAN

UNTUK KEPERLUAN PRIBADI (FORM IMPORT INFORMATION OF DRUG AND FOOD THROUGH
TRANSPORT SERVICES FOR PERSONAL USE)

:
Nama Lengkap (Name) LI NAN
Nomor Telepon dan Email :
082113445513 / 36551874@qq.com
(Phone Number and E-mail)
Tempat tanggal lahir :
18/09/1991 LIAO NING
(Date of Birth) (DD/MM/YY)
: PLUIT TIMUR RESIDANCE BLOK K UTARA NO11、Jakarta
Alamat (Address)
utara
:
Nomor Identitas (KTP/Paspor) EB0319628
(ID number/passport number)

: 16.05.2022
Bukti Pembelian (Receipt)

Nomor Resi Pengiriman :

(Shipping Receipt Number) CY565650560DE
Nama dan Alamat Pengirim :
CHANG QI YING/GERMANY
(Shipper Name and address)
Negara Asal (Country of Origin) :
GERMANY

Uraian Barang (Product Description)

Jumlah
Ukuran
(The
Nama Barang dan Merek Kemasan
No. Amount of Keterangan*/Remarks*
(Product name and Brand) (Package
Products)
Size)
(pcs)
OMACOR 100MG CAPSULAS
1 100 CAPS 15 PACK
BLANDAS Rilis Seluruhnya
2 VALSARTAN BASICS 80MG 98 TABS 15 PACK
* Lampirkan Resep Dokter/Rekomendasi RS untuk obat (For Drugs: please Attach Doctor’s
prescription/Hospitalrecommendation)
Ketentuan (note) :
1. Produk dengan nama dan jumlah tersebut hanya dipergunakan sendiri tidak diperbolehkan untuk
dipasarkanatau diperjualbelikan. (The above-mentioned product(s) is solely for personal use and not
for sale);
2. Bea dan Cukai tidak bertanggungjawab terhadap resiko yang terjadi atas penggunaan produk
tersebut di atas.(Directorate General of Customs and Excise does not responsible for the risks of using
the above-mentionedproduct);
3. Apabila terjadi pelanggaran maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (Ifa violation occurs, it will be subject to sanctions in accordance with the provision of the
legislation).
Jakarta, 15/11/2022
Dokumen Teknis (Technical Documents)
1. Rekomendasi dan data dukung dari dokter* (Recommendation and data support from doctor)
2. Justifikasi jumlah kebutuhan (Justification of the number of needs)
Kode verifikasi online petugas BPOM** SL1511001MK
** Dokumen ini tidak membutuhkan tanda tangan.