- 49 -

C. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PEMASUKAN BARANG UNTUK KEPERLUAN

PRIBADI

Kolom Pada Formulir Panduan Pengisian

Nama Lengkap (Name) : Suwarni Halim

Nomor Telepon dan Email : 0811639550 /

(Phone Number and E- gloveman_tandjo@hotmail.com
mail)
Tempat tanggal lahir : Binjai , 23-07-1939
(Date of Birth)
(DD/MM/YYYY)
Alamat (Address) : JL.Lombok, No.6, Sidodadi, Medan Timur,
Medan
Nomor Identitas : 1271206307390001
(KTP/Paspor) (ID
number/passport number)
Nama/Nomor Alat Angkut :
(flight/voyage number)
Tanggal kedatangan (Date :
of Arrival)
Bukti Pembelian (Receipt) : Invoice #C216665 , Ref No.152045

Nomor Resi Pengiriman : AWB 6140550382

(shipping receipt number)
Nama dan Alamat : Djuwita Tandjo , 5 Rhu Cross Olivia #1313,
Costa Rhu Condominium 437434, Singapore
Pengirim (Shipper Name
and address)
Negara Asal (Country of : Singapore
Origin)
Uraian Barang (Product Description)
Nama Barang dan Merek : 1. Obat Mata Ganfort ( PF ) Eyedrops
(Product Name and 2. Obat Mata Cravit 0.5% Eyedrops
Brand) 3. Obat Mata Pred Forte Eyedrops
 - 50 -
4. Obat Mata Alphagan P Eyedrops
5. Obat Mata Virgan Ointment 5MG
6. Obat Mata Minims Dexamethasone
0.1%
7. Obat Mata Acyclovir 400 Tab (35S)

Ukuran Kemasan
1. Box , @4box
(Package Size) 2. Botol , @3 botol
3. Botol , @ 2 Botol
4. Botol , @3 Botol
5. Tube , @5 Tube
6. Vial , @65 Vials
7. Tablet , @ 100 Tablet

Jumlah (The Amount of : ( Terlampir )

Products) (pcs)

Keterangan*/Remarks* : ( Terlampir )

Pemohon (applicant), :
(nama dan tandatangan/
name and signature)
Petugas (officer), :
(ttd&stempel/signature
and stamp)
(nama/name)

KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN,

ttd.

PENNY K. LUKITO