POM-02.SOP.05.IK.

04(051)/F22b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pimpinan Perusahaan :
Alamat : (Sesuai Kartu Pengenal)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan yang diedarkan sesuai
dengan informasi yang diajukan pada saat pendaftaran.
2. Menjamin kebenaran dan keabsahan dokumen yang disampaikan dalam rangka penilaian
keamanan, mutu dan gizi serta rancangan label produk pangan.
3. Tidak akan melibatkan pihak Badan POM dalam hal terjadi perselisihan dengan pihak
lain terkait dengan hubungan perdagangan (penunjukan dan kerjasama impor dan
produksi), pencantuman model atau tokoh animasi berlisensi dan merek dagang pada
label.
4. Bertanggung jawab atas pencantuman gambar model atau tokoh animasi berlisensi,
penggunaan merek dagang pada label produk pangan (hanya berlaku untuk pangan yang
mencantumkan model, tokoh animasi berlisensi dan nama dagang pada label).

Surat pernyataan ini berlaku untuk produk pangan berikut :

No Nomor Aju Nama Jenis Pangan Nama Dagang

1
2
3
4
5
dst

Apabila kami melakukan pelanggaran terhadap ketentuan yang berlaku, mengedarkan produk
pangan yang tidak sesuai dengan informasi saat pendaftaran dan atau dokumen yang diajukan
pada saat pendaftaran terbukti tidak benar dan atau tidak absah, kami bersedia dikenakan sanksi
berupa penolakan permohonan pendaftaran dan tidak dapat melakukan pendaftaran pangan
olahan selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal surat penolakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................, .......................

Materai 6000
Cap perusahaan

TTd

(Nama Pimpinan Perusahaan )

Dilarang menggandakan atau menyadur sebagian atau seluruh isi dokumen ini tanpa seizin Direktur Penilaian Keamanan Pangan

Rev. 1 / 10 Juli 2014