FORMULIR PEMBERITAHUAN PEMASUKAN OBAT DAN MAKANAN MELALUI JASA

PENGANGKUTAN UNTUK KEPERLUAN PRIBADI (FORM IMPORT INFORMATION OF DRUG

AND FOOD THROUGH TRANSPORT SERVICES FOR PERSONAL USE)

Nama Lengkap (Name) :  FAIZAL MUZAQI

Nomor Telepon dan Email : 0859-5006-0534
(Phone Number and E-mail)
Tempat tanggal lahir (Date of :
Birth) (DD/MM/YYYY) BREBES, 01 NOVEMBER 1993
Alamat (Address) :
Nomor Identitas (KTP/Paspor) :
(ID Number/Passport
Number)  3329080111930002
Bukti Pembelian (Receipt) :  
Nomor Resi Pengiriman :
(Shipping Receipt Number) 1437747194
Nama dan Alamat Pengirim :
(Shipper Name and Address) WINETTH M. PASSAGUI
Negara Asal (Country of :
Origin) PHILIPPINES

Uraian Barang (Product Description)

Jumlah (The
No Nama Barang dan Merek Ukuran Kemasan Keterangan*
Amount of
. (Product Name and Brand) (Package Size) /Remarks*
Product) (pcs)
1 Brilliantskin rejuve set 250 gr/ pcs 17 Rangkaian skincare
2 Brilliantskin Whitening set 250 gr/ pcs 10 Rangkaian skincare
Brilliantskin Vit e
3 100 gr/ pcs29 20 Pelengkap skincare
moisturizer

4 Brilliantskin Sunscreen 50gr 50 gr/ pcs 20 Isi ulang krim siang

5 Brilliantskin Serum aha 30 gr/ pcs 25 Pelengkap skincae

6 Tinted sunscreen 20 gr/pcs 30 Pelengkap skincare

*Lampirkan Resep Dokter/ Rekomendasi RS untuk obat (For Drugs: please Attach Doctor’s
prescription/ Hospital recommendation)
Ketentuan (note) :
1. Produk dengan nama dan jumlah tersebut hanya dipergunakan sendiri tidak diperbolehkan untuk
dipasarkan atau diperjual belikan. (The above-mentioned product(s) is solely for personal use and not for
sale.);
2. Bea dan Cukai tidak bertanggungjawab terhadap resiko yang terjadi atas penggunaan produk tersebut
di atas. (Directorate General of Customs and Exercise does not responsible for the risks of using the
above-mentioned product);
3. Apabila terjadi pelanggaran maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundang-
undangan. (if a violation occurs, it will be subject to sanctions in accordance with the provision of the
legislation).

Jakarta, ( 20 / 05 / 2023)

Pemohon / applicant, Petugas/ officer,

( FAIZAL MUZAQI) ( nama dan tandatangan/ name and signature)

Dokumen Teknis (Technical Documents) :

1. Rekomendasi dan data dukung dari dokter* (Recommendation and data support from doctor)
2. Justifikasi jumlah kebutuhan (Justification of the number of needs)