FORMULIR PEMBERITAHUAN PEMASUKAN OBAT DAN MAKANANMELALUI JASA PENGANGKUTAN

UNTUK KEPERLUAN PRIBADI (FORM IMPORT INFORMATION OF DRUG AND FOOD THROUGH
TRANSPORT SERVICES FOR PERSONAL USE)

Nama Lengkap (Name) : LIU MONG TON

Nomor Telepon dan Email
:
(Phone Number and E-mail) 089525461308 / smartycode_89@yahoo.co.id
Tempat tanggal lahir
:
(Date of Birth) (DD/MM/YY) TAICHUNG CITY, 03-09-1961

Alamat (Address) : RUKAN GADING BUKIT INDAH BLOK RB-18 , KELAPA

GADING , JAKARTA UTARA
Nomor Identitas (KTP/Paspor)
:
(ID number/passport number)
3172040309610007
Bukti Pembelian (Receipt) :
1006640
Nomor Resi Pengiriman
:
(Shipping Receipt Number) EE762103905TW
Nama dan Alamat Pengirim
: JORDAN LIU , NO 105 CHUNG HSING RD HSIN TIEN
(Shipper Name and address)
CITY , TAIPEI HSIEN TAIWAN
Negara Asal (Country of Origin) : TAIWAN

Uraian Barang (Product Description)

Ukuran
N Jumlah
Nama Barang dan Merek Kemasan
o (The Amount of Keterangan*/Remarks*
(Product name and Brand) (Package
. Products) (pcs)
Size)
Rilis Seluruhnya
OBAT WELIZEN
1 24 Strip 10 Tabs Sesuai Resep
FAMOTIDINE 20mg
Rilis Seluruhnya
OBAT CRESTOR
2 1 PCE 28 tabs Sesuai Resep
ROSUVASTATIN 10mg
OBAT Rilis Seluruhnya
3 CRESTOR ROSUVASTATIN 296 TABS Sesuai Resep
10mg
Rilis Seluruhnya
OBAT BOKEY
4 176 TABS Sesuai Resep
ASPIRIN 100mg
Rilis Seluruhnya
OBAT TRITAGE
5 60 TABS Sesuai Resep
RAMIPRIL 2.5mg

* Lampirkan Resep Dokter/Rekomendasi RS untuk obat ( For Drugs: please Attach Doctor’s
prescription/Hospitalrecommendation)
Ketentuan (note) :
1. Produk dengan nama dan jumlah tersebut hanya dipergunakan sendiri tidak diperbolehkan untuk
dipasarkanatau diperjualbelikan. (The above-mentioned product(s) is solely for personal use and not
for sale);
2. Bea dan Cukai tidak bertanggungjawab terhadap resiko yang terjadi atas penggunaan produk
tersebut di atas.(Directorate General of Customs and Excise does not responsible for the risks of using
the above-mentionedproduct);
 3. Apabila terjadi pelanggaran maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan. (Ifa violation occurs, it will be subject to sanctions in accordance with the provision of the
legislation).
Jakarta, 06/11/2023
Dokumen Teknis (Technical Documents)
1. Rekomendasi dan data dukung dari dokter* (Recommendation and data support from doctor)
2. Justifikasi jumlah kebutuhan (Justification of the number of needs)
Kode verifikasi online petugas BPOM** JM0311003RD-ed
** Dokumen ini tidak membutuhkan tanda tangan.