-2-

FORMULIR

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN OBAT DAN MAKANAN

MELALUI JASA PENGANGKUTAN UNTUK KEPERLUAN

PRIBADI

Nama Lengkap : SUKARDI S

Tempat tanggal lahir : Prapat Janji, 31 Desember 1964

Alamat : Dusun VII Pekan Desa Prapat Janji Kecamatan Buntu Pane
Asahan

Nomor Identitas (KTP/Paspor) : 1209163112640050

Bukti Pembelian :

Nomor Resi Pengiriman : GE545433209MY

Nama dan Alamat Pengirim : ZULHAIZAD BIN BADRULZAMAN, Penang Malaysia

Negara Asal : Malaysia

Nama dan Alamat Pengguna : SUKARDI S Dusun VII Pekan Desa Prapat Janji
Kecamatan Buntu Pane

Asahan

Dokumen Teknis : :

1. Rekomendasi dan data dukung dari dokter*

2. Justifikasi jumlah kebutuhan

Uraian Barang

No. Nama Barang Jumlah Keterangan

1. GLYXAMBY 25/5 (3*10 – BOX) 1 -

GLUCOPHAGE 500MG TABLET (6*20S

2. 1 -
– BOX)
GLUCOPHAGE 500 MG TABLET (20 S-
3. 4 -
STRIP)

*Khusus untuk Obat

Ketentuan :

1. Produk dengan nama dan jumlah tersebut hanya dipergunakan sendiri tidak
diperbolehkan untuk dipasarkan atau diperjualbelikan.
2. Bea dan Cukai tidak bertanggungjawab terhadap resiko yang terjadi atas penggunaan
produk tersebut di atas.
3. Apabila terjadi pelanggaran maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan.

Pemohon, Petugas,

(SUKARDI S) ( )

KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

ttd.
PENNY K. LUKITO