YAYASAN SENTOSA IBU

AKADEMI KEPERAWATAN FATIMA

Jalan Ganggawa No. 22 Telp. (0421) 22167 PAREPARE 91111
Terakreditasi No. 0806/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

Nomor : Parepare, 31 Mei 2022

Lampiran :` 2 (Dua) Eksemplar
Perihal : Permohonan Pembukaan Periode Lampau PDDIKTI Tipe 1

Yth. Kepala LLDIKTI Wilayah IX

Makassar

Dengan ini Kami menyampaikan data dan dokumen usulan Pembukaan Periode Lampau
PDDIKTI Tipe 1 untuk memperbaiki data Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi pada Akademi
Keperawatan Fartima Parepare. Adapun daftar usulan sebagai berikut:

No. Nama Prodi Periode Alasan Tipe

Kesalahan dalam
Penginputan tahun Masuk
1 2019/2020 Ganjil kuliah sehingga
mahasiswa tersebut
tercatat diluar Periode
Keperawatan Tipe 1
Kesalahan dalam
Penginputan Nomor Induk
Mahasiswa sehingga
2020/2021 Ganjil
Masa studi mahasiswa
tersebut melebihi masa
studi.

Bersama surat ini turut kami lampirkan:

1. Daftar Mahasiswa yang diusulkan dalam Perbaikan Pelaporan PDDikti Periode Lampau
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Demikian ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Atas
perhatian dan kerja samanya, Kami ucapkan terima kasih.

Akademi Keperawatan Fatima Parepare

Direktur,

Ns. Dr. Henrick

Sampeangin, S.Kep. M.Kes.
NIDN. 0901107104
 YAYASAN SENTOSA IBU
AKADEMI KEPERAWATAN FATIMA
Jalan Ganggawa No. 22 Telp. (0421) 22167 PAREPARE 91111
Terakreditasi No. 0806/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Dr. Henrick Sampeangin, S.Kep. M.Kes.

NIDN/NIP : 0901107104
Jabatan : Direktur
Alamat Kampus : Jl. Ganggawa No. 22, Kel. Ujung Bulu, Kec. Ujung. Kota Parepare,
Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data, informasi, dan dokumen yang kami
sampaikan dalam Usulan Pembukaan Periode Lampau PDDikti Tipe 1 dengan Surat Pengantar
Nomor (isikan nomor surat pengantar) adalah yang sebenarnya.

Jika di kemudian hari ternyata ditemukan data, informasi dan dokumen yang tidak benar maka
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia diberikan sanksi Administratif oleh
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi atau Kementerian/Lembaga lain
yang berwenang sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Selain itu, jika ternyata di kemudian hari ditemukan hal-hal yang berimplikasi terhadap masalah
hukum, saya bertanggung jawab penuh dan tidak melibatkan pihak lain, baik secara
perseorangan maupun kelembagaan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagairnana mestinya.

*coret salah satu

Parepare, 31 Mei 2022
Akademi Keperawatan Fatima Parepare
Direktur,

Materai 10.000

Ns. Dr. Henrick

Sampeangin, S.Kep. M.Kes.
NIDN. 0901107104
 YAYASAN SENTOSA IBU
AKADEMI KEPERAWATAN FATIMA
Jalan Ganggawa No. 22 Telp. (0421) 22167 PAREPARE 91111
Terakreditasi No. 0806/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020
 Lampiran : -
Nomor surat :
Tanggal : 31 Mei 2022

Daftar Mahasiswa yang diusulkan dalam

Perbaikan Pelaporan PDDikti Periode Lampau Tipe 1*
Kategori Status Periode Status
No NIM Nama Mahasiswa Prodi
Perbaikan Mahasiswa Ajuan
Didik Baru 2020/2021 Perbaikan
1 141408 Geby Lorensia Aktif
Ganjil
Veni Alvayani Didik Baru Keperawatan 2020/2021 Perbaikan
2 131377 Aktif
Anjelin D3 Ganjil
Didik Baru 2019/2020 Perbaikan
3 191684 Andi Nurakila H Aktif
Ganjil

*coret salah satu

Parepare, 31 Mei 2022

Akademi Keperawatan Fatima Parepare
Direktur,

Ns. Dr. Henrick Sampeangin, S.Kep. M.Kes.

NIDN. 0901107104