DATA R1 PUS

PESERTA JAMINAN KES NASIONAL

NO NAMA ISTRI/SUAMI UMUR TGL LAHIR JMLH ANAK
PEMERINTAH SWASTA
1 SUSI ARI PURBAYANTI 42 2/26/1980 3 √
2 SARTINI 32 1/3/1990 2 √
3 SUSILOWATI 36 4/25/1986 2 √
4 BURNIYATI 29 1/6/1993 2 √
5 LENI MARITA DEWI 44 3/8/1978 4 √
6 NURI WAHYUNI 27 1/1/1995 2
7 SANTI OKVITA SARI 35 10/22/1987 2
8 NING DEWI ARYATI 43 2/4/1979 3 √

CATATAN :UNTUK DI TULIS DI BUKU UNTUK PEGANGAN KADER, JIKA ADA PEMERIKSAAN SUDAH ADA DAN UNTUK DI ISI
DATA INI KHUSUS UNTUK PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1.HAMIL :
2.INGIN ANAK SEGERA :
3.INGIN ANAK DI TUNDA :
4.TIDAK INGIN ANAK LAGI:
 KONTRASEPSI YANG DI PAKAI
KESERTAAN BER KB NIK ISTRI
JAN FEB MART APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT
SUNTIK 1806036602800004 STK STK STK STK STK STK STK STK
SUNTIK 1806034301900004 STK STK STK STK STK STK STK STK
SUNTIK 1806036504860004 STK STK STK STK STK STK STK STK
SUNTIK 1806034601930005 STK STK STK STK STK STK STK STK
SUNTIK 1806034803780003 STK STK STK STK STK STK STK STK
PIL 1806034110950003 PIL PIL PIL PIL PIL PIL PIL PIL
PIL 1801046210880006 PIL PIL PIL PIL PIL PIL PIL PIL
PIL 1806034402790002 PIL PIL PIL PIL PIL PIL PIL PIL

SUDAH ADA DAN UNTUK DI ISI SETIAP BULAN

PAKAI
KETERANGAN
OKTBR NOV DES