NASKAH KERJASAMA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR

DENGAN

PUSKESMAS KEBUNSARI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTEK MAGANG

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

NOMOR : 042/FKM-UNASMAN/IX/II/2010

POLEWALI MANDAR

2010
 NASKAH KERJASAMA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR

DENGAN

PUSKESMAS KEBUNSARI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

TENTANG PELAKSANAAN PRAKTEK MAGANG

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

NOMOR : 042/FKM-UNASMAN/IX/II/2010

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh lima februari dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ani Asmirah, SKM

NIP : 19590429 198207 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kebunsari
Alamat : Wonomulyo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama program studi kesehatan masyarakat Universitas
Al Asyariah Mandar, selanjutnya disbut sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini.

2. Nama : H. Djamaluddin. G, SKM, M. Kes

NIDN : 9909001361
Jabatan : Wakil Dekan FKM Unasman
Alamat : Wonomulyo

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Puskesmas Kebunsari Kabupaten Polewali
Mandar selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat membuat perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Magang Mahasiswa Fakultas Kesehatan masyarakat Universitas Al
Asyariah Mandar di Puskesmas Kebunsari Kabupaten Polewali Mandar dngan ktntuan-
ketentuan yang telah disepakati dibawah ini.
 Pasal 1

Dasar Penetapan

1. Puskesmas Kebunsari Kabupaten Polewali Mandar mempunyai fungsi selain

menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat juga digunakan pendidikan
bagi Mahasiswa Kedokteran, Perawat dll.
2. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Al Asyariah Mandar adalah dibawah/dibina
departemen kesehatan melaksanakan magang, disamping juga kegiatan pengabdian
kepada masyarakat.
3. Bahwa dipandang perlu adanya suatu kesepakatan tertulis berupa perjanjian kesehatan
untuk penyelenggaraan pendidikan yang dimaksud.

Pasal 2

TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian kerja sama ini bertujuan untuk mengatur aspek organisasi, personil dan uraian
tugas, sarana dan prasarana, kegiatan serta pengelolaan guna memperoleh efisiensi dan
efektifitas pelaksanaan tugas serta untuk mencapai tujuan utama yakni peningkatan
derajat kesehatan masyarakat.
2. Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini untuk PIHAK PERTAMA meliputi peningkatan
mutu dan cakupan dibidang pelayanan pendidikan dan penelitian baik dibidang
kedokteran maupun dibidang kesehatan lainnya. Sedangkan untuk PIHAK KEDUA
meliputi pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dengan sasaran akhir
penyelenggaraan dalam bidang kesehatan.

Pasal 3

POKOK-POKOK KESEPAKATAN

1. PIHAK PERTAMA menediakan fasilitas kepada PIHAK KEDUA untuk pelaksanaan

program Magang sesuai dengan yang tersedia diPuskesmas Kebunsari Kabupaten
Polewali mandar.
2. PIHAK PERTAMA menunjuk / menugaskan :
a. Tim pembimbing magang diPuskesmas Kebunsari Kabupaten Polewali Mandar
tenaga medis dan tenaga kesehatan sebagai pembimbing magang
b. Seluruh staf teknik kesehatan untuk memberikan bimbingan bila diperlukan.
3. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengizinkan PIHAK KEDUA yang dalam hal ini
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Al Asyariah Mandar sebagai berikut :
a. Melaksanakan magang dilingkungan Puskesmas Kebunsari Kabupaten Polewali
mandar
b. Menggunakan segala fasilitas yang tersedia yang berhubungan dengan pelaksanaan
magang
 c. Berhak mendapat bimbingan setelah ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA atau
pembimbing dan staf kesehatan yang lain.
d. Wajib mengetahui dan melaksanakan segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku di
Puskesmas Kebunsari kabupaten Polewali mandar
e. Menjaga dan memelihara segala fasilitas yang digunakan
f. Hanya bertindak atas sepengetahuan, petunjuk dan intruksi PIHAK PERTAMA
bertanggung jawab atas akibat dan kelalaian yang bersangkutan, baik atas hal :
 Kerusakan/tidak berfungsi alatnya.
 Kesalahan Administrasi
4. Dalam hal ini Pasal 3 ayat 3, 7, … apabila bukan disebabkan oleh mahasiswa PIHAK
KEDUA, menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
5. Pembimbing PIHAK PERTAMA berhak memberikan penilaian atas hasil Magang
mahasiswa PIHAK KEDUA pada waktu selesai Magang sesuai ketentuan yang berlaku
pada PIHAK KEDUA.
6. PIHAK PERTAMA berhak memberikan teguran/sanksi kepada mahasiswa PIHAK
KEDUA dalam hal melanggar ketentuan/tata tertib selama masa praktek di Puskesmas
Kebunsari Kabupaten Polewali Mandar.
7. PIHAK KEDUA menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
a. Surat izin menyampaikan magang selambat lambatnya 3 hari sebelum Magang
b. Surat permintaan tenaga pembimbing dari PIHAK PERTAMA
c. Program Magang yang menyangkut tentang :
 Tujuan dan hasil yang ingin dicapai pada pelaksanaan Magang tersebut.
 Jumlah Mahasiswa yang akan melakukan Magang diPuskesmas Kebunsari
Kabupaten Polewali Mandar
 Waktu/Lamanya pelaksanaan Magang
 Bagian/Ruangan yang digunakan untuk pelaksanaan Magang
8. PIHAK KEDUA mengadakan pertemuan (rapat) dengan pembimbing yang telah
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan di SK Kan oleh Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Al Asyariah mandar. Sebelum magang dilaksanakan guna
memberikan strategi pelaksanaan Magang, penilaian hasil Magang Mahasiswa dan hal-
hal yang perlu diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
9. PIHAK KEDUA menyediakan honor bagi pembimbing yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA dan di SK Kan oleh Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Al
Asyariah mandar.
10. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas kelalaian seperti pada Pasal 3 ayat 3.7
11. PIHAK KEDUA memberikan sanksi/teguran kepada mahasiswa Magang dalam hal
layak untuk diberikan
12. PIHAK KEDUA menugaskan kepada semua staf pendidikan dilingkungan Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Al Asyariah Mandar, sebagai pembimbing Magang
dan pihak Akademik
13. Pembimbing PIHAK PERTAMA dan pembimbing PIHAK KEDUA bersama-sama
melakukan/memberikan bimbingan kepada Mahasiswa Magang secara bersamaan atau
terpisah.
 Pasal 4

MASA BERLAKUNYA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk 3 (Tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
2. Dalam hal salah satu pihak hendak menghentikan tidak ingin memperpanjang perjanjian
kerjasama ini, harus disampaikan secara tertulis kepada pihak lainnya sebelum selesai
masa berlakunya.
3. Perjanjian kerjasama ini dengan sendirinya diperpanjang untuk jangka waktu yang sama,
apabila tidak ada permintaan penghentian perjanjian kerjasama ini.
4. Kekecualian atas ayat 3 diatas, apabila :
a. Timbul usulan untuk melakukan perubahan tertentu atas isi perjanjian kerjasama ini
b. Ada permintaan penghentian perjanjian kerjasama ini.

Pasal 5

LAIN-LAIN

1. Dalam masa berlakunya perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas
sebagian atau seluruh materi perjanjian ini atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan kemudian
perjanjian kerjasama ini.
3. Dalam hal timbul perselisihan, akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

Pasal 6

PENUTUP

1. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermatrai cukup, serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama
2. Masing-masing pihak mempunyai 1 (satu) rangkap

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Kebunsari Wakil Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Kabupaten Polewali Mandar Universitas Al Asyariah Mandar

Ani Asmirah, SKM H. Djamaluddin.G, SKM, M. Kes

Pangkat : Penata Tk I NIDN : 0905075602
NIP : 19590429 198207 2 001