DAFTAR PINJAMAN ALAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS NUNPENE

No. Nama alat Jumlah pinjaman Ket

1. Kaca mulut 2 buah

2. Sonde 2 buah
3. Pinset 3 buah
4. excavator 3 buah
5 Bein 2 buah
6 Tang gigi susu RA anterior 2 buah
7. Tang gigi susu RA posterior 2 buah
8. Tang gigi permanent RA posterior 2 buah
10. Tang gigi permanent RA anterior 2 buah
11. Tang gigi permanent RA sisa akar 2 buah
12 Tang gigi permanent RB posterior 2 buah
13 Tang gigi permanent RB sisa akar 2 buah
14 Wing shape scaler 2 buah
15 Set alat scaler 1 set
16 Cement spatel 2 buah
15 Cement stoper 2 buah

Mengetahui Nunpene, Desember 2016

Kepala Puskesmas Nunpene PJ. Poli Gigi

Pauyulia Alfira, SSt Drg. Daud Benhur Malelak

NIP. 19750124 200212 2 005 NIP. 19691118 201503 1 001
 PEMERINTAH KECAMATAN MIOMAFFO TIMUR
PUSKESMAS NUNPENE
Jln. Pante Macassar-Desa Oesena, 85613
Email : puskesmasnunpene@yahoo.com

Nomor :445. 4 / /PN/XII/2016

Lampiran : 1(satu) lbr Kepada
Perihal : PermohonanaPinjaman Yth. Bpk Direktur Rumah Sakit Umum
Alat. Kefamenanu
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Terkait penilaian Akreditasi Puskesmas Nunpene pada Bulan Desember Tahun 2016,
kami dari Puskesmas Nunpene mengajukan permohonan pinjaman alat kesehatan gigi di Rumah
sakit Umum Kefamenanu ( Poli Gigi Rumah Sakit) untuk melengkapi alat-alat kesehatan gigi
yang ada di Puskesmas Nunpene. Oleh karena itu, kami mohon kesediaan bapak dapat
mengabulkan permintaan pinjaman sesuai kebutuhan alat terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nunpene, 10 Desember 2016

Kepala Puskesmas Nunpene

Pauyulia Alfira, SST

NIP. 19750124 200112 2 005