PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN KRADENAN
KANTOR KEPALA DESA SUMBER
Jalan Raya Peting-Menden Km.3 Kode Pos 58383

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 145 / / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumber Kecamatan Kradenan Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan:
Nama : NGARI
Tempat Tanggal Lahir : Blora, 05-11-1979
Nomor KK : 3316032307080001
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sumber RT 005 RW 002 Desa Sumber
Kec. Kradenan Kab. Blora
Keperluan : Untuk mengurus AKTIVASI Kartu Indonesia Sehat (KIS)
dengan nomor ID:
ID DTKS NAMA NIK
2EA52A3C-AC12-4EB7-8F02-B9CCEF4121D3 Ngari 3316030511790003
6773C098-7CF9-414E-A3DA-6D2F36CF6994 Sri Werdiningsih 3522085512750004
7CEB4F9C-BEF0-45EA-828F-C76E433FA4C3 Ardana Tungga Dewi 3522087103020002
50339CF6-3DDD-44EA-9C93-4E9541F94C80 Alfito Delfiansyah 3522082111070001

Orang tersebut diatas dari segi sosial ekonomi keluarga adalah benar-benar tidak mampu Surat
Keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan mengurus KIS PBI di
Kabupaten Blora.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 11 Februari 2022

Pemegang Kepala Desa Sumber

NGARI ARIS SUSANTO

Mengetahui :
Camat Kradenan

-----------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KRADENAN
KANTOR KEPALA DESA SUMBER
Jalan Raya Peting-Menden Km.3 Kode Pos 58383

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 145 / / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumber Kecamatan Kradenan Kabupaten
Blora dengan ini menerangkan:
Nama : SUTINI
Tempat tgl lahir : Blora, 21-09-1959
NIK : 3316036109590002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Jompong RT 09 RW 04 Desa Sumber
Kec. Kradenan Kab. Blora

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan dari segi sosial ekonomi keluarga
adalah benar-benar tidak mampu.
Surat Keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pembuatan KIS
di Kantor BPJS Kabupaten Blora.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 26 Januari 2022

Pemegang Kepala Desa Sumber

SUWADI ARIS SUSANTO

Mengetahui,
Camat Kradenan

-----------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KRADENAN
KANTOR KEPALA DESA SUMBER
Jalan Raya Peting-Menden Km.3 Kode Pos 58383

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 145 / / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumber Kecamatan Kradenan Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan:
Nama : SUMI
Tempat Tanggal Lahir : Blora, 31-12-1959
NIK : 3316037112590163
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tambak RT 06 RW 13 Desa Sumber
Kec. Kradenan Kab. Blora
Keperluan : Untuk mengurus AKTIVASI Kartu Indonesia Sehat (KIS)
dengan nomor:
Nomor Kartu KIS NAMA NIK
0000579379847 Sumi 3316037112590163
0000579380343 Imam Hadi Supeno 3316032006720001

Orang tersebut diatas dari segi sosial ekonomi keluarga adalah benar-benar tidak mampu Surat
Keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan mengurus KIS ke Kantor BPJS Kab.
Blora.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 31 Januari 2022

Pemegang Kepala Desa Sumber

SUMI ARIS SUSANTO

Mengetahui :
Camat Kradenan

-----------------------------------