RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA

Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY MATRIKS GRADING RESIKO

RISK REGISTER RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA PERALATAN MEDIK

TAHUN 2022
Dampak/ Kemungkinan/ Skor Risiko Tindakan Penanggung Eva
Serenity Probabilitas (Dampak x Kriteria(Grading Rekomendasi Pengendalian Jawab
UNIT

NAMA ALAT RISIKO Kemungkinan) Resiko) Risiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25

Timbangan 1. Bisa jatuh jika 2 Rendah 1. Pastikan Pengecekan

Minggu
Dewasa posisi tidak posisi seminggu

Kanit
IGD

IGD

1
tepat Kaki sekali
2. Hasil berpijak
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Timbangan diposisi
tidak sesuai yang
benar
(Tengah
Timbanga
n)
2. Berpegang
an
sebelum
naik
timbangan
3. Dilakukan
Tera
Timbangan Bayi 1. Bisa jatuh jika 2 Rendah 1. Pastikan Pengecekan
posisi tidak posisi Kaki seminggu
tepat berpijak sekali
2. Hasil diposisi
Timbangan yang benar
tidak sesuai (Tengah
Timbangan
2. Berpeganga
n sebelum
naik
timbangan
3. Dilakukan
Tera
Tensimeter 1. Error pada saat 6 Rendah Cek Baterai & Pengecekan
Digital pembacaan Manset seminggu
nilai sekali
2. Tidak bisa
pompa
maksimal
Defibrillator 1. Baterai rusak 20 Ekstrim 1. Harus Pengecekan
2. Tidak bisa dilakukan seminggu
Menyala discharge sekali
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

secara
periodik
2. Harus
selalu
dicharger
ECG 1. Bacaan tidak 20 Tinggi 1. Setiap Pengecekan
sesuai (karena selesai seminggu
kurang kontak) digunakan sekali
2. Kabel Putus elektroda
harus
dibersihkan
dari jelly
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi
3. Pada waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop kontak
Nebulizer 1. Tersumbat 21 Moderat 1. Masker Pengecekan
2. Kabel Putus harus seminggu
diganti sekali
baru
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

ditata yang
rapi
3. Pada waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop contak
4. Steker
penyesuai
jangan
sampai
hilang
Suction Pump 1. Tersumbat 21 Rendah 1. Penggantia Pengecekan
2. Pompa macet n filter seminggu
3. Botol pecah secara sekali
4. Daya hisap periodik
kurang 2. Perawatan
maksimal rutin
jangan
terlambat
3. Pada waktu
mencuci
harus
berhati-hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet tutup
botol harus
rapat
5. Selang
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

suction
tidak boleh
kotor
Pasien Monitor 1. Tidak bisa 20 Rendah 1. Ganti Pengecekan
deteksi pompa manset seminggu
NIBP 2. Ganti finger sekali
2. Tidak bisa 3. Ganti ECG
finger pulse
Oxymeter
3. Tidak bisa
deteksi sinyal
ECG
Sterilisator Ozon 1. Lampu 10 Rendah 1. Penggantia Pengecekan
dan infrared infrared n secara seminggu
pecah. periodik. sekali
2. Peletakan 2. Meletakka
bahan n bahan
tahan/tidak sesuai
tahan panas dengan
kurang sesuai. SPO.
3. Ozon 3. Tunggu
bocor.Pintu ±20 menit
tidak ditutup untuk
rapat. membuka
pintu.
4. Setelah
menutup
pintu
jangan
lupa
dikunci.
Lampu Tindakan 1. Kabel putus 9 Rendah 1. Setiap Pengecekan
2. Tiang flexible selesai seminggu
rusak digunakan sekali
kabel
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

harus
ditata yang
rapi.
2. Pada
waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak.
3. Pada
saat
membengkokk
an tiang
flexible harus
secara
perlahan dan
pegang pada
bagian
Lampu Kepala 1. Saklar On/Off 3 Rendah 1. Tekan Pengecekan
rusak saklar seminggu
2. Kabel putus On/Off sekali
secara
perlahan
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi.
Stetoskop 1. Suara tidak 3 Rendah 1. Harus selalu Pengecekan
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

terdengar dibersihkan seminggu

2. Karet telinga 2. Karet sekali
lepas telinga
harus selalu
rapat
SPO 1. Bacaan tidak 9 Rendah 1. Meletakkan Pengecekan
2(Saturasi/Pulse keluar sensor seminggu
Oksimeter 2. Batterai habis dengan sekali
benar
2. Mengganti
batterai
Centrifuge 1. Harus selalu 8 Moderat Pemantauan Pengecekan
dibersihkan mutu internal seminggu
2. Karet telinga dan eksternal sekali
harus selalu sesuai
rapat ketentuan
Coagulation - 6 Moderat - Pengecekan
Analyzer seminggu
sekali

ATEM Dan Kasie Laborat

Blood Analyzer - 6 Moderat - Pengecekan
LABORATOIUM

seminggu
sekali
Mikroskop 1. Lensa 6 Moderat 3. Harus selalu Pengecekan
mikroskop dibersihkan seminggu
kotor Lensa sekali
2. Lampu mati Mikroskop
4. Cek
Kondisi
lampu
Chemistry - 6 Moderat - Pengecekan
Analyzer seminggu
sekali

1 Minggu
Electrolyte - 6 Moderat - Pengecekan
Analyzer seminggu
sekali
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Biochemistry - 6 Moderat - Pengecekan

Analyzer seminggu
sekali
Sterillisator 15 Rendah 5. Penggantia Pengecekan
n secara seminggu
periodik. sekali
6. Meletakka
n bahan
sesuai
dengan
SPO.
7. Tunggu
±20 menit
untuk
membuka
pintu.
8. Setelah
menutup
pintu
jangan
lupa
dikunci.
Alat Pengering 1. Heater mati 2 Rendah Ganti heater Pengecekan
seminggu
sekali
Cek GDA 1. Mati Total 12 Moderat 1. Cek baterai Pengecekan
2. Stik pada GDA dan ganti seminggu
baterai sekali
2. Ganti stik
Termometer Mati 3 Rendah Sering cek Pengecekan
Suhu Kulkas suhu dan Cek seminggu
baterai sekali
Termometer Mati 3 Rendah Sering cek Pengecekan
Suhu Ruangan suhu dan Cek seminggu
baterai sekali
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Dental Unit Tombol Naikdan 16 Tinggi Mengecek Pengecekan

Turun tidak mekanik dan seminggu
berfungsi. Tombol naik sekali
dan turun

Compresor 1. Tidak 20 Tinggi 1. Selang Pengecekan

berfungsi harus seminggu
baik selalu sekali
2. Air ikut dicheck
keluar untuk
melalui kebocora
saluran nnya
udara 2. Penguras
(threeway) an pada
tabung

Kanit Poli Spesialis

compress
POLI GIGI

or secara

Dan Atem

1 Minggu
periodik
(3-6
bulan)
Sterilisator 1. Lampu 9 Rendah 1. Pengganti Pengecekan
infrared an secara seminggu
pecah. periodik. sekali
2. Peletakan 2. Meletakka
bahan n bahan
tahan/tidak sesuai
tahan panas dengan
kurang sesuai. SPO.
3. bocor. Pintu 3. Tunggu
tidak ditutup ±20 menit
rapat. untuk
membuka
pintu.
4. Setelah
menutup
pintu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

jangan
lupa
dikunci.
Curing Light - 9 Rendah - Pengecekan
seminggu
sekali
Tensimeter Error pada 15 Rendah 1. Cek kondisi Pengecekan
Digital pembacaan selang seminggu
2. Ganti sekali
baterai
Stetoskop 1. Suara tidak 4 Rendah 1. Harus Pengecekan
terdengar selalu seminggu
2. Karet telinga dibersihka sekali
lepas n
2. Karet
telinga
harus
selalu
rapat
High Speed (Bor - 10 Moderat - Pengecekan
Gigi) seminggu
sekali
Low Speed (Bor - 10 Moderat - Pengecekan
Gigi) seminggu
sekali
Ultrasonic 1. Selang buntu 12 Moderat Dibersihkan Pengecekan
Scaller 2. Selang bocor secara seminggu
dan pecah periodik (±10 sekali
kali
pemakaian)
X-Ray Fixed Kebocoran radiasi 15 Ekstrim Kalibrasi/uji Pengecekan 1 Minggu
RADIOLO

Radiologi
Unit paparan seminggu

Kanit
sekali
GI

Lead Apron 15 Ekstrim Pengecekan

(tebal 0.25-0,5 seminggu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

mmPb) sekali
Kacamata Pb, 1 15 Ekstrim Pengecekan
mmPb seminggu
sekali
Pelindung Gonad 15 Ekstrim Pengecekan
Pb 0,25- 0,5 seminggu
mmPb sekali
Tabir mobile 15 Ekstrim Pengecekan
minimal 200 cm seminggu
(t)x100xm (I) sekali
setara 2 mm Pb +
kaca Pb ukuran
kaca sesuai
kebutuhan dan
tebal 2 mmPb
Film badge / 15 Ekstrim Pengecekan
TLD jumlah seminggu
sesuai jumlah sekali
pekerja
reader & 15 Ekstrim Pengecekan
printercr seminggu
sekali
Termometer 9 Rendah Pengecekan
Suhu Ruanagan seminggu
sekali
USG Probe kotor 20 Moderat Setelah selesai Pengecekan
POLI SPESIALIS

pemakaian seminggu
probe harus sekali

1 Minggu sekali
dibersihkan
ECG 1. Bacaan tidak 9 Moderat 1. Setiap Pengecekan
sesuai (karena selesai seminggu
kurang digunakan sekali
kontak) elektroda
2. Kabel Putus harus
dibersihkan
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

dari jelly
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi
3. Pada waktu
mencabut
kabel power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop kontak
Timbangan 1. Bisa jatuh jika 2 Rendah 1. Pastikan Pengecekan
Badan Dewasa posisi tidak posisi Kaki seminggu
tepat berpijak sekali
2. Hasil diposisi yang
Timbangan benar
tidak sesuai (Tengah
Timbangan)
2. Berpegang
an sebelum
naik
timbangan
3. Dilakukan
Tera
Timbangan Bayi 1. Bisa jatuh jika 2 Rendah 1. Pastikan Pengecekan
posisi tidak posisi seminggu
tepat tubuh bayi sekali
2. Hasil diposisi
Timbangan yang
tidak sesuai benar
(jika perlu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

dibedong)
2. Dilakukan
Tera
Suction 1. Tersumbat 9 Moderat 1. Pengganti Pengecekan
2. Pompa macet an filter seminggu
3. Botol pecah secara sekali
4. Daya hisap periodik
kurang 2. Perawatan
maksimal rutin
jangan
terlambat
3. Pada
waktu
mencuci
harus
berhati-
hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet
tutup
botol
harus
rapat
5. Selang
suction
tidak
boleh
kotor
Nebulizer 1. Tersumbat 6 Rendah 1. Masker Pengecekan
Dewasa 2. Kabel Putus harus seminggu
diganti sekali
baru
2. Setiap
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi
3. Pada waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop contak
4. Steker
penyesuai
jangan
sampai
hilang
Tensi Digital Error 1 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Doppler 1. Suara tidak Moderat 1. Probe Pengecekan
jelas kotor seminggu
2. Mati Total harus sekali
dibersihka
n setelah
pemakaia
n
2. Batterai
diganti
secara
berkala
Lampu Sorot 1. Kabel putus 1 Rendah 1. Setiap Pengecekan
2. Tiang flexible selesai seminggu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

rusak digunakan sekali

kabel
harus
ditata
yang rapi.
2. Pada
waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak.
3. Pada saat
membeng
kokkan
tiang
flexible
harus
secara
perlahan
dan
pegang
pada
bagian
tiangnya.
Mikroskop Mata Gambar tidak 9 Rendah Lensa harus Pengecekan
jelas/kabur dibersihkan seminggu
secara berkala sekali
Lampu Tindakan 1. Kabel putus 1 Rendah 1. Setiap Pengecekan
2. Tiang flexible selesai seminggu
rusak digunakan sekali
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

kabel harus
ditata yang
rapi.
2. Pada waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak.
3. Pada saat
membengk
okkan tiang
flexible
harus
secara
perlahan
dan pegang
pada
bagian
tiangnya.
UV Purifier 1. Muncul 6 Rendah 1. Pembersiha Pengecekan
indikator bak n filter seminggu
sampah 2. Penggantian sekali
filter
Syringe Pump 1. Alarm sering 12 Moderat 1. Settingan Pengecekan
PEMULIHAN

berbunyiKabe dan seminggu

Kanit OK &
l putus peletakan sekali
(R. RR)

RR
spuit
harus
benar
2. Setiap
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

selesai
digunakan
kabel
harus
ditata
yang rapi.
3. Pada
waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak
Tensimeter 1. Mati tidak 6 Moderat 1. Cek baterai Pengecekan
Digital berfungsi pada tensi seminggu
2. Tidak bisa 2. Cek selang sekali
Maksimal pompa tensi
ECG 1. Bacaan tidak 9 Moderat 1. Setiap Pengecekan
sesuai (karena selesai seminggu
kurang digunakan sekali
kontak) elektroda
2. Kabel Putus harus
dibersihka
n dari
jelly
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel
harus
ditata
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

yang rapi
3. Pada
waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak
Pasien Monitor 1. Tidak bisa 20 Moderat 1. Ganti Pengecekan
deteksi pompa manset seminggu
NIBP 2. Ganti finger sekali
2. Tidak bisa 3. Ganti ECG
finger pulse
Oxymeter
3. Tidak bisa
deteksi sinyal
ECG
Doppler 1. Suara tidak 9 Moderat 1. Probe Pengecekan
jelas kotor harus seminggu
2. Mati Total dibersihkan sekali
setelah
pemakaian
2. Batterai
diganti secara
berkala
Timbangan Bayi 1. Timbangan 6 Moderat 1. Ganti Pengecekan
tidak stabil Baterai seminggu
2. Timbangan sekali
mati
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Lampu Tindakan 1. Mati total 9 Moderat 1. Ganti lampu Pengecekan

2. Tidak bisa 2. Ganti Trafo seminggu
setting sekali
Anasthesi Unit Tabung sodalime 20 Ektrem Sodalime
(Soft Lander) keruh harus diganti
secara berkala
Meja Operasi 1. Tidak bisa 12 Moderat 1. Pengganti
digerakan / an /
macet perbaikan
2. Turun dengan sistem
sendirinya mekanik
2. Pengganti
an sistem
hidrolis
Patient Monitor 1. Tidak bisa 20 Moderat 1. Ganti Pengecekan
deteksi pompa manset seminggu

Kanit OK & RR
NIBP 2. Ganti finger sekali
2. Tidak bisa 3. Ganti

1 Minngu
R.OK 1

finger pulse electroda

Oxymeter
3. Tidak bisa
deteksi sinyal
ECG
ESU 1. Tidak 25 Ekstrem 1. Connector Pengecekan
berfungsi baik diperbaiki seminggu
2. Karet sekali
electrode
arde
dirapatkan
Suction 1. Tersumbat 12 Moderat 1. Pengganti Pengecekan
2. Pompa macet an filter seminggu
3. Botol pecah secara sekali
4. Daya hisap periodic
kurang 2. Perawatan
maksimal rutin
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

jangan
terlambat
3. Pada
waktu
mencuci
harus
berhati-
hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet
tutup
botol
harus
rapat
5. Selang
suction
tidak
boleh
kotor
Lampu Operasi 1. Kurang terang 15 Moderat 1. Ganti Pengecekan
2. Tidak bisa lampu seminggu
digerakkan 2. Pengganti sekali
an /
perbaikan
sistem
mekanik
lampu
Termometer 1. Mati tidak 4 Ringan Sering cek Pengecekan
suhu Ruangan berfunsi baterai dan seminggu
ganti baterai sekali
Anasthesi Unit 1. Tabung 25 Ekstrem Sodalime Pengecekan
R.O
K2

(Mindray) sodalime keruh harus diganti seminggu

secara berkala sekali
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Meja Operasi 1. Tidak bisa 12 Moderat 1. Pengganti Pengecekan

digerakan / an / seminggu
macet perbaikan sekali
2. Turun dengan sistem
sendirinya mekanik
2. Pengganti
an sistem
hidrolis
Patient Monitor 1. Tidak bisa 20 Moderat 1. Ganti Pengecekan
deteksi pompa manset seminggu
NIBP 2. Ganti finger sekali
2. Tidak bisa 3. Ganti ECG
finger pulse
Oxymeter
3. Tidak bisa
deteksi sinyal
ECG
ESU 1. Tidak 25 Ekstrem 1. Connector Pengecekan
berfungsi baik diperbaiki seminggu
2. Karet sekali
electrode
arde
dirapatkan
Suction 1. Tersumbat 12 Moderat 1. Pengganti Pengecekan
2. Pompa macet an filter seminggu
3. Botol pecah secara sekali
4. Daya hisap periodik
kurang 2. Perawatan
maksimal rutin
jangan
terlambat
3. Pada
waktu
mencuci
harus
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

berhati-
hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet
tutup
botol
harus
rapat
5. Selang
suction
tidak
boleh
kotor
Lampu Operasi 1. Kurang terang 25 Ekstrem 1. Ganti Pengecekan
2. Tidak bisa lampu seminggu
digerakkan 2. Pengganti sekali
an /
perbaikan
sistem
mekanik
lampu
Termometer 1. Mati tidak 4 Ringan 1. Sering cek Pengecekan
suhu Ruangan berfunsi baterai dan seminggu
ganti baterai sekali
Termometer 1. Mati tidak 4 Ringan 1. Sering cek Pengecekan
suhu Ruangan berfunsi baterai dan seminggu
ganti baterai sekali
Lampu Operasi 1. Kurang terang 20 Moderat 1. Ganti lampu Pengecekan
R.OK 3

2. Tidak bisa 2. Penggantian seminggu

digerakkan 3. perbaikan sekali
sistem
mekanik lampu
Patient Monitor 1. Tidak bisa 20 Moderat 1. Ganti Pengecekan
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

deteksi pompa manset seminggu

NIBP 2. Ganti finger sekali
2. Tidak bisa 3. Ganti ECG
finger pulse
Oxymeter
3. Tidak bisa
deteksi sinyal
ECG
Meja Operasi 1. Tidak bisa 20 Moderat 1. Penggantian Pengecekan
digerakan / / perbaikan seminggu
macet sistem sekali
2. Turun dengan mekanik
sendirinya 2. Penggantian
sistem
hidrolis
Sterillisator Hasil sterilisasi 16 Moderat Cek pada Pengecekan
Besar basah karet penutup seminggu
(Autoclave) LS- Tidak steril sekali
B100L
Sterillisator Hasil sterilisasi 16 Moderat Cek pada Pengecekan Kanit OK & 1 Minggu
Besar basah karet penutup seminggu RR
cssd

(Autoclave) LS- Tidak steril sekali

B100L
Alat Press Tidak panas 16 Moderat Cek tombol Pengecekan
Mati total urgent seminggu
(Tombol sekali
merah)
Meja Terima - 2 Rendah - Pengecekan
Bayi seminggu
sekali
Sterilisator Ozon 1. Lampu 9 Moderat 1. Pengganti Pengecekan
VK

Kanit VK

1 Minggu
dan infrared infrared an secara seminggu
pecah. periodik. sekali
2. Peletakan 2. Meletakka
bahan n bahan
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

tahan/tidak sesuai
tahan panas dengan
kurang sesuai. SPO.
3. Ozon bocor. 3. Tunggu
4. Pintu tidak ±20 menit
ditutup rapat. untuk
membuka
pintu.
4. Setelah
menutup
pintu
jangan
lupa
dikunci.
Doppler 1. Suara tidak 9 Moderat 1. Probe Pengecekan
jelas kotor seminggu
harus sekali
dibersihka
n setelah
pemakaia
n
2. Batterai
diganti
secara
berkala
Suction 1. Tersumbat 9 Moderat 1. Pengganti Pengecekan
2. Pompa macet an filter seminggu
3. Botol pecah secara sekali
4. Daya hisap periodik
kurang 2. Perawatan
maksimal rutin
jangan
terlambat
3. Pada
waktu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

mencuci
harus
berhati-
hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet
tutup
botol
harus
rapat
5. Selang
suction
tidak
boleh
kotor
Tensimeter 1. Error 9 Moderat 1. Hasil Pengecekan
Digital pembacaan seminggu
tidak valid sekali
penggantian
baterai dan
manset
NST Tidak muncul 12 Moderat 1. Batterai Pengecekan
gambar diganti seminggu
secara sekali
berkala
2. Setelah
pemakai
an probe
harus
dibersih
kan
USG Probe kotor 9 Moderat Setelah selesai Pengecekan
pemakaian seminggu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

probe harus sekali

dibersihkan
SPO 1. Bacaan tidak 12 Moderat 1. Meletakka Pengecekan
2(Saturasi/Pulse keluar n sensor seminggu
Oksimeter) 2. Batterai habis dengan sekali
benar
2. Mengganti
batterai
Lampu Tindakan 1. Kabel putus 6 Ringan 1. Setiap Pengecekan
2. Tiang flexible selesai seminggu
rusak digunakan sekali
kabel harus
ditata yang
rapi.
2. Pada waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak.
3. Pada saat
membengk
okkan tiang
flexible
harus
secara
perlahan
dan pegang
pada
bagian
tiangnya.
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Timbangan 1. Bisa jatuh jika 4 Ringan 1. Pastikan Pengecekan

Badan Bayi posisi tidak posisi seminggu
tepat tubuh bayi sekali
2. Hasil diposisi
Timbangan yang benar
tidak sesuai (jika perlu
dibedong)
2. Dilakukan
Tera
Stetoskop 1. Suara tidak 2 Ringan 1. Harus Pengecekan
terdengar selalu seminggu
2. Karet telinga dibersihkan sekali
lepas 2. Karet
telinga
harus
selalu rapat
Timbangan 1. Bisa jatuh jika 2 Ringan 1. Pastikan Pengecekan
Badan Dewasa posisi tidak posisi Kaki seminggu
tepat berpijak sekali
2. Hasil diposisi
Timbangan yang benar
tidak sesuai (Tengah
Timbangan
)
2. Berpegang
an sebelum
naik
timbangan
3. Dilakukan
Tera
Termometer 1. Mati tidak 2 Ringan 1. Sering cek Pengecekan
suhu Ruangan berfunsi baterai dan seminggu
ganti baterai sekali
Termometer 1. Mati tidak 2 Ringan 1. Sering cek Pengecekan
suhu Kulkas berfunsi baterai dan seminggu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

ganti baterai sekali

Baby Incubator Air kelembaban 12 Moderat Pengechekan Pengecekan
sering habis container air seminggu
secara berkala sekali
Infant Warmer Sensor suhu lupa 12 Moderat Meletakkan Pengecekan
memasang sensor suhu seminggu
sehingga sering pada badan sekali
trouble pada bayi dengan
pemanas. menggunakan
plaster.
Lampu Lupa mencatat 12 Moderat Harus Pengecekan
Fototheraphy lama penggunaan mencatat seminggu
foto theraphy setiap akan sekali
menggunakan
foto theraphy

Kanit NICU-ICU
CPAP 1. Tidak 12 Moderat 1. Selang Pengecekan
berfungsi harus seminggu

1 Minggu
NICU

baik selalu sekali

2. Air ikut dicheck
keluar untuk
melalui kebocora
saluran nnya
udara 2. Penguras
an pada
tabung
compress
or secara
periodik
(3-6
bulan)
Baby Cuve Tutup bagian atas 2 Ringan Jangan lupa Pengecekan
lupa tidak ditutup. menutup seminggu
bagian atas sekali
agar suhu di
dalam terjaga.
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Timbangan 1. Bisa jatuh jika 2 Ringan 1. Pastikan Pengecekan

Badan Bayi posisi tidak posisi seminggu
tepat tubuh bayi sekali
2. Hasil diposisi
Timbangan yang benar
tidak sesuai (jika perlu
dibedong)
2. Dilakukan
Tera
Syringe Pump 1. Alarm sering 12 Moderat 1. Settingan Pengecekan
berbunyi dan seminggu
2. Kabel putus peletakan sekali
spuit harus
benar
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel
harus
ditata yang
rapi.
3. Pada
waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak.
Suction 1. Tersumbat 12 Moderar 1. Penggantian Pengecekan
2. Pompa macet filter secara seminggu
3. Botol pecah periodik sekali
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

4. Daya hisap 2. Perawatan

kurang rutin jangan
maksimal terlambat
3. Pada waktu
mencuci
harus
berhati-hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet tutup
botol harus
rapat
5. Selang
suction
tidak boleh
kotor
SPO 1. Bacaan tidak 6 Moderat 1. Meletakkan Pengecekan
2(Saturasi/Pulse keluar sensor seminggu
Oksimeter) 2. Batterai habis dengan sekali
benar
2. Mengganti
batterai
Sterilisator Botol 1. Heater tidak 6 Rendah 1. Sering Pengecekan
susu panas dilakukan seminggu
pembersiha sekali
n
Termometer 1. Mati 4 Rendah 1. Sering Pengecekan
Suhu kulkas Kontrol seminggu
suhu sekali
Termometer 1. Mati 4 Rendah 1. Sering Pengecekan
Suhu ruangan Kontrol seminggu
suhu sekali
Ventilator 1. Kalibrasi 12 Ekstrem 1. Cek bagian Pengecekan
IC

NI

IC
an

U-

gg
in
K
U

U
it

u
internal gagal circuit pada seminggu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

2. SPO2 kotor ventilator sekali

Humidifier 1. Tidak lembab 12 Rendah 1. Tambahkan Pengecekan
air seminggu
sekali
Syringe Pump 1. Alarm sering 12 Moderat 1. Settingan Pengecekan
berbunyi dan seminggu
2. Kabel putus peletakan sekali
spuit harus
benar
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi.
3. Pada waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak.
Pasien Monitor 1. Tidak bisa 20 Ekstrem 1. Ganti Pengecekan
deteksi pompa Manset seminggu
NIBP 2. Ganti/Perba sekali
2. Tidak bisa iki SPO2
finger pulse 3. Ganti
Oxymeter elektroda
Tidak bisa deteksi ECG
sinyal ECG
Infuse Pump 1. Alarm sering 20 Ekstrem 1. Settingan Pengecekan
berbunyi dan seminggu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

2. Kabel putus peletakan sekali

spuit harus
benar
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi.
3. Pada waktu
mencabut
kabel
power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop
kontak.
Termometer 1. Mati 2 Rendah 2. Sering Pengecekan
Ruang Kontrol seminggu
suhu sekali
Termometer 1. Mati 2 Rendah 2. Sering Pengecekan
kulkas Kontrol seminggu
suhu sekali
Suction 1. Tersumbat 9 Moderat 1. Pengecekan
2. Pompa macet Penggantia seminggu
3. Botol pecah n filter sekali
4. Daya hisap secara
kurang periodik
maksimal 2. Perawatan
rutin
jangan
terlambat
3. Pada
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

waktu
mencuci
harus
berhati-hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet
tutup botol
harus rapat
5. Selang
suction
tidak boleh
kotor
Termometer 1. Mati 2 Rendah 1.Sering Pengecekan
FARMASI

Suhu kulkas Kontrol seminggu

suhu sekali
Termometer 1. Mati 2 Rendah 1. Sering Pengecekan

Kanit Farmasi
Suhu Ruangan Kontrol seminggu

1 Minggu
suhu sekali
Neraca Analitik 1. Pada pengait 6 Rendah 1.lakuran tera/ Pengecekan
2 lengan tidak seimbang kalibrasi seminggu
sekali
Neraca Analitik 1. Pada pengait 6 Rendah 1.lakuran tera/ Pengecekan
2 lengan tidak seimbang kalibrasi seminggu
sekali
Termometer 1. Mati 2 Rendah 1. Sering Pengecekan
Suhu kulkas Kontrol suhu seminggu
sekali

Kanit Obgyn

1 Minggu
Moderat
OBGYN

Tensi Digital Error 9 Cek Baterai & Pengecekan

Manset seminggu
sekali
Tensi Jarum Hasil tidak sesuai 9 Moderat Cek mano Pengecekan
meter seminggu
sekali
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Doppler 1. Suara tidak 9 Moderat 1. Probe kotor Pengecekan

jelas harus seminggu
dibersihkan sekali
setelah
pemakaian
2. BatteraMi
diganti secara
berkala
Infant Warmer Sensor suhu lupa 9 Moderat Meletakkan Pengecekan
memasang sensor suhu seminggu
sehingga sering pada badan sekali
trouble pada bayi dengan
pemanas. menggunakan
plaster.
Box Vaksin 1. Mati total 4 Rendah Sering Kontrol Pengecekan
suhu seminggu
Ganti baterai sekali
Tensi Digital Error 9 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Tensi Digital Error 9 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Irna VIP/Lantai 1

Nebulizer 1. Tersumbat 6 Moderat 1. Masker Pengecekan

2. Kabel Putus harus seminggu
diganti baru sekali
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi
3. Pada waktu
mencabut
kabel power
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

harus
dipegang
kepala
steker dan
stop contak
4. Steker
penyesuai
jangan
sampai
hilang
Tensi Digital Error 6 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Lampu UV Lupa mencatat 6 Moderat Sebelum Pengecekan
Portable penggunaan penggunaan seminggu
harus dicatat sekali
perkiraan lama
penggunaanny
a
SPO 1. Bacaan tidak 9 Moderat 1. Meletakkan Pengecekan
2(Saturasi/Pulse keluar sensor seminggu
Oksimeter) 2. Batterai habis dengan sekali
benar
2. Mengganti
batterai
Tensi Digital Error 9 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali

Kanit Ranap
Tensi Digital Error 9 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Irna Lt 2

Manset seminggu
sekali
Nebulizer 1. Tersumbat 6 Moderat 1. Masker Pengecekan
2. Kabel Putus harus seminggu
diganti baru sekali
2. Setiap
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi
3. Pada waktu
mencabut
kabel power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop contak
4. Steker
penyesuai
jangan
sampai
hilang
SPO 1. Bacaan tidak 6 Moderat 1. Meletakkan Pengecekan
2(Saturasi/Pulse keluar sensor seminggu
Oksimeter) 2. Batterai habis dengan sekali
benar
2. Mengganti
batterai
Lampu UV Lupa mencatat 6 Moderat Sebelum Pengecekan
Portable penggunaan penggunaan seminggu
harus dicatat sekali
perkiraan lama
penggunaanny
a
Suction 1. Tersumbat 9 Moderat 1. Penggantian Pengecekan
2. Pompa macet filter secara seminggu
3. Botol pecah periodik sekali
4. Daya hisap 2. Perawatan
kurang rutin jangan
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

maksimal terlambat
3. Pada waktu
mencuci
harus
berhati-hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet tutup
botol harus
rapat
5. Selang
suction
tidak boleh
kotor
Tensi Digital Error 6 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Tensi Digital Error 6 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Nebulizer 1. Tersumbat 6 Moderat 1. Masker Pengecekan
Irna Lt 2 Bromo

2. Kabel Putus harus seminggu

Kanit Ranap
diganti baru sekali

1 Minggu
2. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi
3. Pada waktu
mencabut
kabel power
harus
dipegang
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

kepala
steker dan
stop contak
4. Steker
penyesuai
jangan
sampai
hilang
SPO 1. Bacaan tidak 6 Moderat 1. Meletakkan Pengecekan
2(Saturasi/Pulse keluar sensor seminggu
Oksimeter) 2. Batterai habis dengan sekali
benar
2. Mengganti
batterai
Lampu UV Lupa mencatat 4 Moderat Sebelum Pengecekan
Portable penggunaan penggunaan seminggu
harus dicatat sekali
perkiraan lama
penggunaanny
a
Suction 1. Tersumbat 9 Moderat 1. Penggantian Pengecekan
2. Pompa macet filter secara seminggu
3. Botol pecah periodik sekali
4. Daya hisap 2. Perawatan
kurang rutin jangan
maksimal terlambat
3. Pada waktu
mencuci
harus
berhati-hati
jangan
sampai
jatuh
4. Karet tutup
botol harus
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

rapat
5. Selang
suction
tidak boleh
kotor
Tensi Digital Error 6 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Tensi Digital Error 6 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
Manset seminggu
sekali
Nebulizer 3. Tersumbat 6 Moderat 5. Masker Pengecekan
4. Kabel Putus harus seminggu
diganti baru sekali
6. Setiap
selesai
digunakan
kabel harus
ditata yang
rapi
7. Pada waktu
mencabut
kabel power
harus
dipegang
kepala
steker dan
stop contak
8. Steker
penyesuai
jangan
sampai
hilang
SPO 3. Bacaan tidak 6 Moderat Cek Baterai & Pengecekan
2(Saturasi/Pulse keluar Manset seminggu
 RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
Jl. Ketintang Madya I No.16, Ketintang, Kecamatan Gayungan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60232

Oksimeter) 4. Batterai habis sekali

Lampu UV Lupa mencatat 6 Moderat Sebelum Pengecekan
Portable penggunaan penggunaan seminggu
harus dicatat sekali
perkiraan lama
penggunaanny
a
Termomerer Mati Total 6 Moderat Pengantian Pengecekan
Kulkas baterai seminggu
sekali