FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

DATA PENGAWAS
Nama/Tim : Panji febriadi hussein
Pengawas

Jabatan : PKD
Alamat/Domisili : Kp.cibeureum RT 05 RW 10 desa cibeureum

KEGIATAN
PENGAWASAN
Tahapan yang : pertandingan sepak bola Antara sahate FC vs
diawasi artapela FC

Bentuk : a. Langsung
Pengawasan
Pihak yang : Relawan serta panitia pelaksanaan pertandingan
diawasi sepak bola Antara sahate FC vs artapela FC
: Hari : Rabu
Tanggal : 04
Bulan : November
Tahun : 2020
Waktu/Jam : (14.00 s/d selesai)
Tempat/ : Lapang sari desa
Lokasi cibeureum

URAIAN HASIL PENGAWASAN

Sehubungan dengan adanya pertandingan sepak bola Antara sahate FC vs
artapela FC yang dilaksanakan pada hari rabu tanggal 4 november pukul
14,00 sampai selesai maka saya selaku PKD cibeureum melakukan
pengawsan secara langsung .
Pengawasan ini dilakukan atas dasar karena di khawatirkan akan terjadi
kampanye terselubung yang dilakukan oleh timses paslon no 01 HJ nia dan
Usman sayogi
Pada acara pertandingan itu sendiri tidak terjadi pemaparan visi misi atau
sosialisasi calon .
DUGAAN : b. Tidak Ada
PELANGGARAN
INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
Tempat Kejadian : Tidak ada

Waktu Kejadian : Tidak ada

Nama Pelaku : Tidak ada

Status Pelaku : Tidak ada

URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

dari hasil temuan hari ini tidak di temukan adanya pelanggaran
SAKSI – SAKSI
Saksi I : ...............................................................................................................
Saksi II : ...............................................................................................................

BUKTI
PENDUKUNG
Photo dan Video terlampir ..........................................
...........................................................................................................................

Cibeureum, 04 November , 2020

Pengawas,Desa cibeureum

(Panji Febriadi Hussein)