7.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

NEGE
DINAS PENDIDIKAN A

R
SM

I 2
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2

O
M
Jalan Raya Ijen No. 9 Telp. (0321) 321505 Fax. (0321) 331116 Mojokerto 61317 0J T
OKER
Website : www.sman2mojokerto.sch.id Email : info@sman2mojokerto.sch.id

Mojokerto, .....................2022

Lampiran: Surat Permohonan

Kepada Yth.
Kepala Sekolah SMA Negeri 2 Mojokerto
ditempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama. :
Umur. :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan ijin kepada Bapak untuk tidak mengikuti kegiatan
Program Sekolah SMAN 2 Mojokerto Character Building kelas XI yg diselenggarakan pada
tanggal 9 - 11 September 2022 di Karang Pilang Surabaya atas nama putra/i:
Nama :
Kelas. :
Dikarenakan :
..............................................................................................................................................

Dan selanjutnya kami akan selalu mendukung kegiatan pengganti di sekolah.

Demikian permohonan ijin dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Yang bertanda tangan

(Nama orang tua)

Keterangan:
Apabila karena :
1. Kesehatan disertai surat dokter
2. Ekonomi Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan setempat.